積極推進長期護理保險制度建設的思考：基于我國49個長期護理保險試點城市的政策分析

【摘" 要】" 目的" 對長期護理保險制度（長護險）政策文件進行分析，剖析存在問題，為其可持續發展提供參考。方法" 從中國長期護理保險試點政策數據庫和各試點城市政府網站收集49個長護險試點城市的相關政策和實施方案，從參保對象、保障對象、籌資渠道、方式與標準、服務形式與內容等4個方面進行比較分析。結果" 試點城市在長護險建設過程中，參保對象和保障對象范圍有所擴大，但仍存在參保對象范圍不一、保障對象準入門檻較高、籌資可持續性面臨挑戰、籌資標準不統一、服務內容有待優化等問題。建議逐步實現參保對象城鄉居民全覆蓋，適當擴大保障范圍，探索獨立的籌資機制和統一的籌資標準，以需求為導向，建立政府、社區和家庭等共同參與的多層次、多元化服務體系。

【關鍵詞】" 長期護理保險；人口老齡化；政策分析

中圖分類號：R197.1"" """"""文獻標識碼：A

Actively Promoting the Construction of Long-Term Nursing Insurance System： Policy Analysis of 49 Pilot Cities of Long-Term Nursing Insurance in China/LI Yuchang，YU Qingyuan，CHEN Xingyu，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（7）：82-87

Abstract" Objective" To analyze the policy documents of long-term nursing insurance system and the existing problems， and provide reference for its sustainable development. ""Methods" The related policies and implementation schemes of 49 pilot cities of long-term nursing insurance in China were sorted out， and compared and analyzed in four aspects： insured object， guaranteed object， financing channel，way and standard， service form and content." Results" In the process of the construction of long-term nursing insurance in pilot cities， the scope of insured objects and protected objects had been expanded， but there were still problems such as the scope of insured objects varied from place to place， the threshold of access for protected objects was high， the sustainability of financing faced challenges， the financing standards were not uniform， and the service content needed to be optimized. It is suggested that the insured object should gradually achieve full coverage of urban and rural residents， appropriately expand the scope of insurance， explore independent financing mechanisms and unified financing standards， and establish a multi-level and diversified service system with the participation of the government， communities and families as the orientation of demand.

Key words" Long-Term Care Insurance;Population Aging;Policy Analysis

First-author's address" School of Health Management Policy，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing，100073，China

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2024.31.7.18

*基金項目：中國醫學科學院醫學與健康科技創新工程——基于衛生健康體系學的健康中國建設戰略研究（編號：2021-I2M-1-046）

為了積極應對人口老齡化，妥善解決失能人員長期護理保障問題，我國于2013年起開始探索建立長期護理保險制度（以下簡稱“長護險”）［1］。長護險是指以社會互助共濟方式籌集資金，為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理提供資金或服務保障的社會保險制度［2］。2016年，人力資源和社會保障部印發《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》（人社廳發〔2016〕80號），將河北省承德市等15個城市作為長護險試點城市，并將吉林和山東兩省作為國家試點的重點聯系省份。2020年，國家醫保局、財政部印發《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫保發〔2020〕37號），進一步增加了北京市石景山等14個試點地區，確立了長護險的社會發展導向、獨立險種導向。截至2022年底，長護險試點工作覆蓋了49個城市、1.45億人，累計享受待遇人數172萬人，年人均減負超過1.5萬元，在一定程度上保障了失能人員的長期護理需求［1］。《“十四五”國家老齡事業發展和養老服務體系規劃》［3］、2022年中國政府工作報告［4］、黨的二十大報告［5］均明確提出要建立長護險。目前，關于長護險的研究主要集中在發達國家長護險建設與比較及我國部分試點城市長護險開展情況分析，未能涵蓋全部試點城市。本研究檢索回顧了我國49個試點城市的長護險政策文件及實施方案，從參保對象、保障對象、籌資渠道、方式與標準、服務形式與內容等4 個方面進行比較分析，剖析存在問題，以期為我國長護險可持續發展提供參考。

1" 資料與方法

1.1" 資料來源

本研究資料來源于中國長期護理保險試點政策數據庫（ China pilot long-term care insurance policy database，CLIP 2021）和各試點城市政府網站。CLIP 2021數據庫中長護險政策及相關文件主要從三種來源獲得：（1）北大法寶；（2）各級政府相關網站，主要包括政府政策庫、醫保部門、財政部門等網站；（3）通過百度搜索引擎鏈接到相關網頁，作為前兩種政策來源的重要補充。此外，以“長期護理保險”“長期護理”等為關鍵詞在49個試點城市政府官方網站上進行檢索，檢索時間限定為 2016年1月—2023 年11月。政策納入標準：（1）發文機關為49個試點城市政府部門；（2）內容與長護險高度相關，主要包括法律法規、決定、意見、（暫行）辦法、通知等。排除標準：（1）政策解讀、新聞報道等非原政策內容；（2）政策文件中只有關鍵詞無長護險具體內容。最終，共獲得136份政策文件。

1.2" 研究方法

（1）文獻研究法。對國內政府網站進行政策文件檢索，了解各試點城市長護險建設情況及相關工作開展情況。（2）比較分析法。梳理試點城市長護險政策和實施方案，從參保對象、保障對象、籌資渠道、方式與標準、服務形式與內容4個方面進行比較分析。

2" 長護險試點現狀

2.1 "參保對象

參保對象可分為兩類：一類是參加城鎮職工基本醫療保險的參保人，如承德、濰坊、齊齊哈爾、重慶、天津等17個試點城市；另一類是參加城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的參保人，如長春、吉林、松原、通化、梅河口、琿春、東營、青島、濟南、淄博等32個試點城市，見表1。

2.2" 保障對象

以承德、長春、吉林為代表的26個試點城市長護險政策強調，長護險保障對象應當是“因年老、疾病、傷殘等導致失能，經過醫療機構或康復機構規范診療，失能狀態持續6個月以上生活不能自理，病情基本穩定且通過失能評定的重度失能人員”。齊齊哈爾、荊門等10個試點城市重點解決重度失能人員基本護理保障需求，優先保障符合條件的失能老年人、重度殘疾人，作出“失能狀態持續6個月以上生活不能自理”的準入規定。

部分試點城市對失能人群的失能時間未作出具體規定。例如，濰坊市長護險政策保障對象為“因年老、疾病、傷殘等導致某些功能全部或部分喪失、長年臥床、生活無法自理、失能等級評估通過的參保人員”。值得關注的是，部分試點地區擴大了保障范圍，將失智人員納入保障，如成都、上饒和青島。此外，個別試點城市對長護險保障對象的年齡有特殊規定，如上海市暫定60周歲及以上、經評估失能程度達到二至六級且在評估有效期內的參保人員可享受待遇。

2.3" 籌資渠道、方式與標準

2.3.1" 籌資渠道" 49個長護險試點城市均基于醫保基金進行多元化籌資，其中包括不同程度的個人繳費。吉林、上饒、泰安、濱州、菏澤、昆明等試點城市籌資渠道較為多元化，見表2。

一些試點城市針對特定參保對象制定了特殊的籌資政策。例如，福州、南寧、昆明、晉城、盤錦等5個試點城市均對退休人員的籌資進行了具體規定；吉林省紅十字會對全省紅十字志愿者、無償獻血志愿者、造血干細胞捐獻者中符合條件的困難城鄉居民進行財政補貼；甘南州規定各級機關及事業單位參保人員、關停的國營破產企業退休職工由同級財政進行補助，個人繳費從個人賬戶劃轉。

2.3.2" 籌資方式與標準 """各試點城市籌資方式不同，可分為定額籌資、按比例籌資、定額籌資+按比例籌資三種。

定額籌資是指以固定金額進行繳費，23個試點城市采取該方式籌資。一方面，不同試點城市定額籌資標準存在較大差異。例如，城鎮職工基本醫療保險參保人的長護險籌資標準為40元～240元/年，多數試點城市籌資標準為100元～200元/年。其中，安慶市城鎮職工長護險籌資水平最低，僅為40元/年；甘南州城鎮職工長護險籌資水平最高，為240元/年。從城鎮職工長護險籌資渠道（圖1）來看，醫療保險、個人繳費及財政補助3種渠道承擔了較高的籌資比例，醫療保險統籌基金承擔了17%～87%，個人繳費承擔了6%～57%，財政補助承擔了5%～40%。

另一方面，同一試點城市不同參保類型籌資標準也不相同。城鎮職工基本醫療保險參保人的籌資標準約為城鄉居民基本醫療保險參保人籌資標準的1倍～3倍，僅上饒、寧波、北京石景山3地兩者籌資標準相同，見圖2。

按比例籌資是指以某一數值（如基本醫療保險繳費基數）為基數，按一定比例籌資，共有12個城市通過該方式籌資。具體可分為三類：第一類是以基本醫療保險繳費基數繳納，例如廣州、上海、重慶等試點城市；第二類是以年度城鄉居民可支配收入的百分比作為基數，例如荊門市；第三類是以職工上年度工資總額的百分比作為基數，例如承德市，但承德市為了不增加單位負擔，從職工基本醫療保險單位繳費中劃轉長護險資金。

定額籌資+按比例籌資即城鎮職工基本醫療保險參保人的長護險實施按比例籌資，城鄉居民基本醫療保險參保人的長護險進行定額籌資，長春、吉林、通化等14個試點城市采取該方式籌資。不同試點城市間城鄉居民長護險籌資標準差異較

大，籌資標準為12元～180元/年，最高的為北京石景山，最低的為吉林省6個試點城市。在城鄉居民長護險定額籌資渠道（圖3）中，醫療保險、個人繳費及財政補助3種渠道承擔了較高的籌資比例，醫療保險統籌基金承擔了33%～100%，個人承擔了33%～83%，財政補助承擔了16%～67%。

2.4" 服務形式與內容

開展“機構護理+居家護理”的試點城市有31個，開展“醫療專護+機構護理+居家護理”的試點城市有16個，吉林市和通化市僅開展機構護理。其中，以青島市為代表的山東省，為解決失能失智老人現實需求，開設了失智服務，并為失能人員設計了“專護”“院護”“家護”和“巡護”4種服務形式［6］。上饒市針對貧困人口增加了親情護理，其親屬經護理服務機構培訓，在機構管理指導下，為家中失能人員提供照料服務。

整體來看，49個長護險試點城市提供的服務內容主要包括清潔照料、飲食照料、排泄照料、臥位與安全照料等日常生活護理以及與之密切相關的醫療護理兩大類。南通市在居家護理服務中增加了輔具服務，漢中市增加了助浴特色護理和部分護理產品配置服務項目，如護理耗材（紙尿褲、護理墊）配置服務和輔具（輪椅、護理床）適配租賃服務。

3" 面臨挑戰與建議

3.1" 參保對象范圍有待擴大

為落實《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》中“逐步擴大參保對象范圍，調整保障范圍”的要求，一些試點城市做出積極探索，如荊門市長護險政策規定，無論單位職工還是城鄉居民，不受戶籍、身份、職業和年齡的限制，可同等參加長護險。雖然多數試點城市的參保對象范圍覆蓋了全民，但仍有近1/3的試點城市參保對象僅覆蓋城鎮職工，城鄉居民特別是農村居民未有效覆蓋。第七次全國人口普查數據顯示，我國60歲及以上城鎮老年人口為1.43億人，占城鎮地區總人口的15.8%，農村老年人口為1.31億人，占農村地區總人口的23.8%，高出城鎮約8個百分點［7］。家庭養老是我國的主要養老模式，但隨著家庭小型化、家庭空巢化、人口流動大等現象愈來愈凸顯，能夠為老年人提供照護和支持的家庭成員越來越少，傳統的家庭照護功能逐漸弱化［8-9］。尤其是在農村地區，老年人日益增加的居家護理服務需求與年輕勞動力外流導致家庭照料者急劇減少形成強烈的對比［10］，且農村老年人收入較低，其對長護險的需求更為迫切。因此，將城鄉居民特別是農村居民排除在長護險參保對象外，一定程度上違背了長護險的普惠性原則［11］。此外根據大數法則［12］，資金籌集覆蓋人群越廣，越有利于分散風險。因此，長護險應逐步實現城鄉居民全覆蓋。

3.2" 保障對象準入門檻較高

部分試點城市在“重點解決重度失能人員基本護理保障需求，優先保障符合條件的失能老年人、重度殘疾人”的基礎上擴大了保障對象范圍，將失智人員和中度失能人員納入保障，使更多人可以享受到長護險待遇。例如，聊城市將重度失智人員納入保障范圍；濱州市將享受城鎮職工基本醫療保險待遇且年滿60周歲的參保對象中，因患阿爾茲海默癥、血管性癡呆等疾病導致生活不能自理的重度失智人員納入保障范圍。但大部分試點城市以重度失能人員為重點保障對象，忽視了輕中度失能人群和失智人群的特殊需求，也未健全針對失智人群的長期照護體系和制度。失智人群也有較高的護理需求，同時失智老人的照護需求要遠高于一般老人，并且失智癥的早期診斷和良好照護對延緩病情進展、降低治療費用至關重要［13］。輕中度失能群體及部分精神障礙人群若長期得不到有效的保障服務，不僅會加重其家庭經濟負擔，而且會增加長期護理服務壓力［14］。因此，長護險政策應適當擴大保障范圍，以失能等級評估為基本依據，優先考慮但不應局限于失能老人。我國臺灣地區針對失智老人長期照護的一系列探索可為大陸地區提供借鑒［15］。一是注重對失智癥的宣傳教育，以增強民眾的認知和防范意識；二是秉承“在地老化”理念，構建以社區為基礎的長期照護服務體系；三是堅持“全人照護”“全家照護”和“全隊照護”理念，為失智老年人及其家屬提供全方位服務。

3.3" 籌資可持續性面臨挑戰，籌資標準不統一

目前，49個試點城市籌資渠道呈現多元化特點，雖有財政補助、福彩公益金、社會捐贈等渠道作為補充，但醫保統籌基金仍是長護險資金主要來源。這提示長護險對醫保統籌基金劃撥和政府補助依賴程度較高。雖然減輕單位和個人繳費壓力有利于提高參保積極性、吸引個體參保，但隨著長護險覆蓋范圍擴大、參保群體規模提升［16］，在全國范圍內實行長護險，如果仍然把醫保統籌基金作為主要籌資渠道，會給我國醫保基金可持續發展帶來壓力，這必然會影響長護險基金的穩定性和可持續性［17］。可靠的資金來源是長護險持續發展的關鍵，因此需要積極探索建立互助共濟、責任共擔的長護險籌資機制。此外，政府及相關部門應考慮建立繳費水平與收入掛鉤的機制，政府對社會低收入參保群體及弱勢參保群體進行補貼，特別是對于低保等特殊困難群體的個人繳費部分建議由政府全額補貼，避免出現因經濟困難而斷保現象。

在籌資標準方面，同一試點城市城鎮職工長護險籌資標準普遍高于城鄉居民，不同試點城市城鎮職工和城鄉居民長護險籌資標準存在差異。這雖然符合各試點地區的經濟發展水平，但繳費金額的差異可能意味著各地區長護險保障水平和服務質量不同。若長護險將來在全國鋪開，仍使用具有地方特色的籌資標準會導致各地長期護理負擔不一，過低的金額不利于護理服務的有效實施，過高的金額則會給當地參保群體帶來較大負擔，降低居民參保積極性［18］。對此，建議：一方面，在總結歸納各試點地區經驗，綜合考慮地區間社會經濟發展水平差異的基礎上，通過科學測算長期護理服務需求和費用，制訂能兼顧落后地區保障能力的普適性籌資標準；另一方面，統一同一地區城鎮職工和城鄉居民籌資標準，消除城鄉長期護理保障差異。

3.4" 服務內容有待優化

多數試點城市長護險主要提供基本日常生活護理和醫療護理基本保障服務，較少提供心理精神支持和預防康復服務，只有個別試點城市提供預防康復服務［19］。

青島市自2012年起不斷探索建設長護險［20］，于2018年引入“全人全責”理念［21］。其長期護理服務以整合式照護服務為核心，將醫療、養老、康復、護理、預防五個方面相結合，涵蓋急性期后的維持性醫療、基本生活照料、功能維護、長期護理、精神慰藉等多個層面，同時將醫療、養老、服務資源以及照護隊伍進行深度整合，確保參保人員獲得及時、連續、優質的照護服務，解決了照護服務碎片化問題［22］。

數據顯示，常感到孤獨的城鄉完全失能老年人比例分別達到了41.1%和50.9%，完全失能老年人具有中度以上抑郁癥狀的比例達到45.9%［23］。心理精神支持在長期護理服務中具有重要作用，通過心理疏導，可以緩解失能人員及其家屬面對疾病的壓力和負面情緒，增加應對疾病的信心。預防康復服務可以防止輕中度失能人員身體進一步惡化，并且能夠在一定程度上避免失能人群擴大，對于減少長護險基金支出具有積極作用［19］。因此，長期照護服務不能簡單地限定在日常生活照料或醫療護理，應以失能人員需求為導向，精準提供服務內容，建立政府、社區和家庭等主體共同參與的多層次、多元化服務體系［24］。長期照護服務內容應涵蓋“醫、養、康、護、防”五個方面。一方面，根據失能老人不同失能程度，精準劃分護理對象及對應的護理層次，明確服務內容;另一方面，構建分層分類的服務清單，根據清單形成項目庫，護理對象可根據自身需求從中自由組合選擇服務項目，最終形成“以需定供，供需匹配”的局面，以提高長期護理服務供給的效率與質量［19］。

長護險主要是為人群提供基本的生活照料和醫療護理服務［25］，而滿足不同層次人群的長期護理服務需求有賴于多層次保障體系。對此，建議國家在建立社會長護險基礎上，鼓勵商業保險公司開發多層次、多樣化的商業長護險產品，將商業長護險作為社會長護險的補充。

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通信作者：

劉遠立：中國醫學科學院 北京協和醫學院衛生健康管理政策學院教授/博士生導師

E-mail：liuyuanli_pumc@163.com

收稿日期：2024-03-15

修回日期：2024-05-11

責任編輯：任紅霞

“十四五”國家老齡事業發展和養老服務體系規劃

穩步建立長期護理保險制度。適應我國經濟社會發展水平和老齡化發展趨勢，構建長期護理保險制度政策框架，協同促進長期照護服務體系建設。從職工基本醫療保險參保人群起步，重點解決重度失能人員基本護理保障需求。探索建立互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制，參加長期護理保險的職工籌資以單位和個人繳費為主，形成與經濟社會發展和保障水平相適應的籌資動態調整機制。建立公平適度的待遇保障機制，合理確定待遇保障范圍和基金支付水平。制定全國統一的長期護理保險失能等級評估標準，建立并完善長期護理保險需求認定、等級評定等標準體系和管理辦法，明確長期護理保險基本保障項目。做好與經濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。健全長期護理保險經辦服務體系。

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來源：中華人民共和國中央人民政府網站