公立醫院一院多區管理的路徑探析

【摘" 要】" 單體多院區辦院模式是公立醫院探索高質量發展的重要渠道，本研究在系統梳理一院多區的概念、分類、發展脈絡等內容后，參考SPO模型從結構、過程、結果三個維度全面剖析一院多區醫院管理實踐。樣本醫院通過在結構層面上設計適宜組織架構與統一資源管理，在過程層面上完善運行機制及關鍵要素管理路徑，在結果層面上使一院多區形成了合理布局，破除了院區壁壘，達成醫療同質。同時，從高質量發展的“五個新”出發進行前瞻性分析，發現重點難點問題并給出針對性建議。

【關鍵詞】" "一院多區；結構-過程-結果；醫院管理；高質量發展

中圖分類號：R197""""" 文獻標識碼：B

Analysis on the Path of One-Hospital with Multi-District Management in Public Hospitals/ZHANG Zhen，DING Lei，YU Zhiyi，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（7）：88-92，97

Abstract" One hospital with multi-district management mode is an important channel for public hospitals to explore high-quality development. After systematically sorting out the concept， classification and development context of one-hospital with multi-district， this study comprehensively analyzed the management practice of one-hospital with multi-district from three dimensions of structure， process and result by referring to SPO model. By designing appropriate organizational structure and unified resource management at the structural level， improving the operation mechanism and key factor management path at the process level， and making a reasonable layout of one-hospital with multi-district at the result level， the barriers of hospitals and districts were broken and medical homogeneity was achieved. Furthermore， from the \"five-new\" of high-quality development， the study conducted a prospective analysis， found the key and difficult problems and gave targeted suggestions.

Key words" A Hospital with Multi-Districts;Structure-Process-Outcome;Hospital Management;High-Quality Development

First-author's address" The Affiliated Hospital of Qingdao University，Qingdao，Shandong，266000，China

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2024.31.7.19

*基金項目：山東省衛健醫療管理研究中心委托研究課題（編號：SDWJYJ2023LM01011）

隨著《關于規范公立醫院分院區管理的通知》等文件發布，公立醫院分院區管理進入規范化時代。相較于單院區醫院，因院區間現有管理水平、診療項目、人員素養等因素的差異，多院區醫院在內部管理上更為復雜，且院區越多，管理難度越大［1］。目前，公立醫院一院多區管理路徑研究較為豐富，既包括微觀層面的醫療、財務、文化等要素的管理，又包括宏觀層面的全院一體化、同質化管理［2-5］，但闡述方式缺乏條理性、層次性。因此，本研究采用Donabedian提出的SPO模型［6］，從結構、過程、結果三個維度對青島大學附屬醫院一院多區管理實踐進行全面剖析和綜合評價，其中，結構維度主要包括醫院組織架構、資源分布結構等環境支持屬性，過程維度側重于梳理運行機制及關鍵要素管理路徑，結果維度則評估管理效果及影響，以期為公立醫院一院多區建設提供思路。

1" "一院多區改革背景

1.1" 一院多區的概念及分類

廣義的一院多區醫院是指通過新建改建、直接購買、委托代管、兼并重組等形式建立起來，核心院區輸出技術、人才、服務、管理等各類生產要素，包括三種類型：（1）緊密型指以同一法人、存在資產紐帶關系、財務核算一體化等為特點的一院多區醫院；（2）松散型指依托長期經營管理權所組建的分院區或僅以技術與管理輸出為核心所組建的分院區；（3）混合型是以上兩種類型的結合體［7］。狹義的一院多區醫院則以《醫療機構設置規劃指導原則（2021-2025年）》中公立醫院“分院區”的定義為基礎，即公立醫院在原有院區（主院區）以外的其他地址，以新設或者并購等方式設立的具有一定床位規模的院區，主院區與分院區法人統一，其人、財、物等資產全部歸主院區所有。

1.2" 一院多區的發展脈絡及組建形式

有研究將公立醫院一院多區發展大致分為三個階段：第一階段為20世紀80年代初期大型公立醫院以技術指導、聯合培養等方式支持基層醫療衛生機構發展；第二階段為20世紀90年代以南京鼓樓醫院集團等為代表的松散型醫聯體不斷涌現；第三階段為2006年后青島市立醫院集團開始探索一體化架構下的多院區發展路徑，一院多區模式逐漸進入大眾視野［8］。樣本醫院也在醫療市場與醫院內部雙重需求驅動下組建分院區。該院現有5個院區，中心院區為“一院多區”的主院區，4個分院區以不同形式組建，基本情況如表1所示。

1.3" 一院多區管理實踐中存在的問題分析

受分院區組建形式的影響，醫院既面臨著責權劃分不明確、管理流程不順暢、運行機制與多院區辦院特征不適應等共性問題，又需處理各分院區的突出問題。其中東部院區初建時人力資源短缺，醫院品牌影響力較弱；西部院區位于開發區，醫療資源基礎薄弱且與主院區聯系不便；北部院區的人員技術水平、診療能力與主院區無法同質化；受運營模式局限性的影響，遠郊院區的人才吸引力不足且標準、規范等無法有效落地。2019年，醫院出臺“深化院區運行機制改革方案”，針對存在的問題采取改進措施，探索建立統分結合、管理有序的運行模式。

2" "一院多區結構建設實踐

2.1" 層級化和扁平化相結合的管理架構

一院多區管理架構主要有扁平化、層次化、混合型三種。扁平化架構可保障各院區發展自主性，但增加了同質化難度；層次化架構可發揮主院區核心作用，但往往因管理鏈過長而降低管理效能；混合型架構可發揮前兩者優勢［9］。因此，醫院探索建立了層次化和扁平化相結合的管理架構。

2.1.1" 行政管理架構" "醫院設置了院黨委與院行政領導班子、院區領導機構、中心院區職能部門、分院區職能部門四級管理架構：（1）院黨委與院行政領導班子是醫院的核心領導機構，負責醫院統一規劃布局與“三重一大”事務決策。（2）領導班子分別為各院區選派兩名副院長組成院區領導機構，執行醫院統一決策部署。（3）資源管理職能部門，如人力資源部、財務部、運營管理部等設置在中心院區，統籌資源管理。（4）根據具體業務功能，各院區設置綜合性職能部門，接受中心院區相關職能部門統一指導，負責院區日常運營。見圖1。

2.1.2" 學科管理架構" "為解決多院區辦院所導致的學科分散問題，醫院遵循“同根同源、各具特色”的原則，實行“大科制”管理模式，即一個學科下設置多個病區，共設77個三級業務科室，各三級業務科室根據院區所在地群眾健康需求、醫院戰略規劃在各院區或部分院區設置病區，病區下設置主診組，形成了“科主任-病區主任-主診組長”的三級學科分工。科室主任統籌規劃學科整體布局，通過診療規范化、人員流動化、質控標準化等措施，保障院區間醫療服務能力相當，同時，給予病區主任、主診組長規劃亞專科、亞專業的權限以發展特色診療。除此之外，借助區域發展態勢，定向擴大院區影響力，如依托東部院區所在地經濟基礎雄厚、交通條件便利、高端醫療需求較高等特征，規劃設置國際醫院項目，融合國外先進理念，全面對接國際標準，打造綜合性高端國際醫療中心，既能使一院多區實現差異化發展，又能持續擴大院區核心競爭力與影響力。

2.2" 統一的資源管理

2.2.1" 人力資源管理 ""（1）建立人才統一招聘和培養機制，所有人員均由中心院區人力資源部統一招聘和培訓。（2）建立相對固定的人才調配機制，采取長期派駐與短期幫扶相結合的方式，統一選派臨床科室管理人員和技術骨干進駐院區。（3）建立專家資源共享機制，高水平專家的坐診、查房、手術、學術交流等活動在各院區輪流進行。（4）完善保障機制，如院區間配備職工通勤專車，分院區職工享有職稱、住房等特殊政策等。

2.2.2" 經濟運營管理 ""醫院建立了全方位的成本管控體系，包括：（1）科室成本、病種成本等的全成本管控；（2）辦公用品、衛生耗材等的單項成本管控；（3）藥占比、耗占比等重點控費指標。運用目標值管控與績效管理相結合的方式，對成本進行嚴格控制。在預算管理上，院區各相關職能部門負責預算編制，上報預算管理部門，經醫院預算管理委員會通過后，由院區全程做好相關預算的執行。

2.2.3" 醫療設備配備 ""醫院以醫療設備分類為基礎授權科室進行統一管理，分配至院區的設備由各院區做好日常維護和管理。院區擁有專項設備配置計劃的建議權，從院區功能定位、學科建設等方面論證后，將建議提交裝備委員會和預算委員會研究后確定配置計劃。

2.2.4" 信息化建設 ""醫院搭建了全院、院區、科室、病區、主診組的多級一體的監測分析平臺，涵蓋等級評審、績效考核、質量控制等項目。整合各業務子系統，建立綜合管理辦公平臺，實現了人事管理、科研管理、后勤管理等各子系統間的信息共享與數據聯動。搭建了互聯互通的六級電子病歷系統，建立了統一的預約掛號與診療平臺，實現患者信息的互聯共享。

3" "一院多區過程管理實踐

3.1" 統一運行機制

3.1.1" 實行統一的績效運營機制" "以績效考核為抓手，各院區醫、護、技、輔、管、勤六大崗位統一考核內容、方法、流程與標準，建立以崗位工作量為基礎，注重質量、服務、技術、效益、學科、效率、成本、創新的綜合績效管理和薪酬激勵體系，以全面性、綜合性績效管理方式來避免因院區體量差異導致的績效分配不均衡問題，充分調動職工工作積極性。同時，落實科室與病區主任管理權限，在多勞多得、優勞優酬的原則下，可在一定范圍內調整病區、主診組間的績效水平，但病區間差異不得超過10%，主診組間差異不超過30%，使績效分配在保證均衡的基礎上合理拉開差距，促進科室內的良性競爭。

3.1.2" 建立統一的人員培養機制" "建立了“雙維度、三類型、四層次”培養體系，以全院、全員、全覆蓋的繼續教育與培訓支持體系為基礎，對全院專業技術人員普適培養；分類培養臨床優勢型、臨床科研復合型、科研優勢型人才；分層次遞進培養青年英才、后備學科帶頭人、學科帶頭人及省部級人才。

3.1.3" 推進統一的科研體制改革" "在各院區、各學科推行課題組長負責制（PI制），優化科研資源配置，改進科研激勵機制。建立科教樓，在各院區搭建數字醫學、動物實驗等多元化實驗平臺；搭建基于患者全生命周期診斷、治療和隨訪數據軸的統一的臨床科研大數據平臺及專病庫，為科研創造機會、提供保障。

3.2" 統一醫院文化建設

（1）統一精神文化。各院區秉承共同核心價值觀與服務理念，增強不同院區職工的文化認同感。（2）統一制度文化。以現代醫院管理制度為指導，全面完善醫院制度，組織員工學習醫院核心制度。（3）統一行為文化。中心院區統一開展新職工入職崗前培訓、醫院文化認同懇談會、醫院文化主題實踐活動等，加深職工對醫院文化的理解；采用信息化共享服務模式，統一服務流程、標準，為患者提供同質化服務。（4）統一物質文化。各院區建筑、標識等風格一致，職工餐廳、宿舍等標準相同，提升對職工與患者的關懷程度；職工享受同等標準福利待遇，實行同工同酬，增強職工歸屬感。

3.3" 同質化質量管控

“一體化”管理架構能有效降低管理難度。通過統一制度、規范等保障全院同一方向，實現技術、人才、設備等的共享互聯，但關鍵在于如何使制度、規范等有效落地、長期執行。為實現該目標，更有效推動醫療同質，醫院推行“二二五”質控模式，即執行標準與考核標準統一、院科兩級負責、五個院區業務自主管理，以此對各項措施執行情況進行監督，對醫療質量進行管控。在此基礎上，深入實施目標管控、日常管控、細節管控、重點管控、集中管控及信息化管控。（1）針對新技術、核心技術等，實行目標管控并進行月度考核。（2）針對過程質量與安全，將醫療核心制度、病案內涵質量及臨床路徑等作為重要評價維度，分解、細化與量化各項指標，實行日常管控。（3）細節管控以信息化為支撐，以患者就醫過程為主線，以全流程關鍵環節為考核要素，對醫、藥、護、技及工勤等全崗位進行全過程、全方位考核。（4）重點管控方案圍繞國家發布的年度十大醫療質量安全改進目標制訂，確定醫院及各業務領域核心改進目標，各院區同步執行。（5）建立定性與定量相結合的綜合評價機制，遵循檢查標準、檢查人員及時間、評價方式統一的原則，五院區同步開展檢查工作。（6）基于大數據的監測分析平臺實現信息化管控，對全院、院區、科室、病區、主診組、醫師的醫療質量安全數據進行動態監管。

4" "一院多區管理效果

4.1" 醫院結構漸趨合理，院區間高效協同

在院區功能定位方面，形成了更貼近患者就醫需求的學科布局：在醫療資源有一定基礎的區域，中心院區圍繞神經、呼吸系統疾病等打造區域疑難危重癥診治中心；東部院區以“大專科、小綜合”為特色，門診各學科齊全，布置了骨科醫療中心、器官移植中心等“九大中心”學科群；西部院區在綜合發展的基礎上突出內分泌與免疫性疾病、婦兒診療等特色學科；北部院區則以腫瘤綜合診療為主，并向康復和醫養中心過渡；在醫療資源相對薄弱的地區，遠郊院區以“大綜合、大專科、有特色”為辦院理念，形成了綜合發展的遠郊醫療中心。在平戰結合方面：西部院區在新冠疫情初期承擔了兩地市的救治任務，所收治患者均治愈出院；遠郊院區作為當地感染患者定點收治醫院，兩次清空；中心、東部及北部院區則妥善安置非新冠病毒感染門診及住院患者，一院五區高效協同，共擔風險。

4.2" 績效考核指標攀升明顯，院區間同質化效果顯著

十多年來，經過一院五區改革實踐，醫院業務量及績效考核指標均呈現向好趨勢：業務總量逐年提升，出院人數從2012年的9.6萬人次增至2022年的27.7萬人次，年總手術量從4萬例增至15萬例；醫院堅持以疑難危重癥診療為主，2022年，醫院出院患者手術占比44%，其中四級手術占比35%；門診、住院次均費用增幅及門診、住院次均藥品費用增幅均為負向，而醫療收入增幅為正向，費用控制成果良好。同時，院區間同質化管理效果顯著，主要指標差異較小。以2022年為例，在服務能力指標上，醫院整體CMI值為1.1，除以腫瘤內科為主的北部院區外，其他四院區間極差值約為0.2；在運行效率指標方面，醫院平均住院日為6.3 d，五院區均控制在6.8 d內。

5" "體會與建議

盡管各院區組建方式存在差異，但醫院在一體化組織架構的基礎上，針對學科建設、績效運營、質量同質、服務保障等做了實踐探索并取得了顯著成效，反映出管理方向的正確性和管理措施的有效性。現階段，多數多院區醫院針對所暴露出的問題，整合組織架構，重塑管理流程，達成了穩定運營的效果。隨著更深層次醫院改革的推進，未來公立醫院一院多區建設亦將面臨新的瓶頸與困難，醫院發展應在緊扣“高質量發展”導向的基礎上，及時發現并整改正在或即將面臨的重點難點問題。因此，本研究參考《關于推動公立醫院高質量發展的意見》所提出的公立醫院高質量發展的新體系、新趨勢、新效能、新動力與新文化“五個新”的要求，對未來公立醫院一院多區發展進行前瞻性分析，探析亟待解決的重點難點問題。

5.1" 探索高效協同機制，構建高質量發展新體系

多院區辦院模式解除了大型公立醫院發展的空間限制，在更廣泛的區域內將醫療衛生資源重新分配與組合［10］，而推進區域醫療協同發展，圍繞一院多區構建高質量發展新體系，有兩項難點問題待解決：一是醫療機構間的無序競爭，特別是醫療基礎較好地區，分院區同市、縣級醫院如何“攜手并進”是一項難點［11］。可同周邊醫院形成分工協作與幫扶機制，市、縣級醫院保障群眾基本健康需求，分院區針對高外轉率、地區高發疾病和市、縣級醫院不可負擔的疾病建設專病、專科中心，兩者間進行分工并形成轉診、會診機制。同時，可利用手術指導、病例討論等協助市、縣級醫院提升服務效率，通過帶教培養、技術推廣等擴大其可負擔疾病的范圍。二是資源均衡分布下無法“打出重拳”，無法彌補資源集中所帶來的集聚效應。多院區醫院應探索如何在現行資源分布下達成資源效率最大化。一方面，須打出“組合拳”，圍繞診療與管理MDT、聯合教學培養、科研合作等建立制度、流程，督促院區嚴格執行并納入考核，使院區間緊密聯結形成合力；另一方面，“拳的力度”要增加，強化創新能力與成果轉化能力，開展新技術、新項目的研發與應用，支持院區同專職科研機構、醫療企業等在技術攻關、新藥研發等方面開展深度合作，通過創新將院區做強。

5.2" 加快管理信息化進程，引領高質量發展新趨勢

以往一院多區醫院信息化建設重點為推動病案資料、醫療數據等共建共享，使患者在區域內“無感”轉診就診［12］，而隨著管理難度增加，職能部門對醫療數據應用越來越廣泛，需要建立一套以管理為核心的信息系統為管理者提供決策參考。系統按照醫院組織架構建立，整合人力資源、績效考核、教育培訓、病種管理等項目，按照各職能部門需求設置數據使用權限與申請流程。多院區間統一詞匯、編碼與描述，形成輸入模板與書寫規范，通過信息系統的詞典標準化實現常用數據可抓取、特殊數據可測算、數據圖表可制作、數據趨勢可預測。強化系統的缺陷識別能力與防護能力，降低數據存儲與傳輸過程中的安全風險。以管理為核心的多院區信息系統的建立可有效減少人力成本，降低運營管理工作負擔，推動一院多區醫院向以大數據為基礎的精準化管理和智慧型醫院轉變。

5.3" 緊扣運營管理關鍵點，提升高質量發展新效能

多院區模式能夠幫助公立醫院占據更多的市場份額，獲得規模經濟效益，但院區間業務系統協同發展和同質提升的要求向醫院運營管理提出了挑戰［13］。相較于單院區醫院，多院區醫院在運營管理上更應關注以下工作：（1）標準化的病種管理體系。醫院應以病種分組為基礎，評估疾病的疑難復雜程度與資源消耗的匹配度，制訂涵蓋診斷、手術操作、藥品、耗材、檢查檢驗、費用等內容的量化治療標準體系，結合目標管控和績效分配等手段，督促科室嚴格執行，以標準化病種管理推動臨床科室高效運營。（2）符合多院區特點的績效評價體系。首先，運用“國考”指標評估院區建設情況，保障醫療質量、運營效率等達到基本水平。其次，利用DRG指標引導院區、科室、病區堅持疑難危重癥診治、持續降本增效。最后，建立醫療質量同質化評價體系，以科室為單位確定考核指標，以病區為單位考核，判定同質化程度并督促問題院區、病區及時整改，保障醫療質量同等水平、同步提升。

5.4" 關注高層次人才引育，激活高質量發展新動力

盡管分院區的建立為人才創造了更多就業機會，并根據其特點分配至合適的崗位，但當前多院區醫院的高層次人才往往集中于核心或優勢院區，其余院區的高層次人才數量較少或人才質量不佳［14］，原因主要有以下兩點：（1）分院區對高層次人才的吸引力不足，績效、薪酬等經濟激勵方式無法有效吸引其至分院區工作，應從其更注重的工作環境、職業發展等要素入手，在分院區布置高精尖設備、實驗與教學平臺，保障其工作順利展開。利用分院區當地政策協助高層次人才及其團隊開展臨床實驗、新技術與新項目應用等，提高其在科研攻關、技術轉化上的工作成效。依托分院區開展學術會議、技術培訓等，提升高層次人才及其團隊影響力與分院區知名度。（2）醫療行業準入制度的高標準、高要求導致醫院出現較多緊缺崗位，特別是高層次人才數量無法滿足多院區辦院的需求，要求醫院引進與培養并施以擴大高層次人才占比。多渠道引入高層次人才及團隊，人才及團隊定位須與醫院或院區的重點任務緊密結合，快速提升科研水平，并協助人才團隊間做好資源共享、知識互補。完善人才培養機制與評價機制，加大對院區人才的經費、設備等保障措施支持力度，使高層次人才成長依托院區，產出成果助力院區發展。

5.5" 聚焦患者體驗與職工踐行，建設高質量發展新文化

現階段，一院多區醫院已認識到了文化的驅動作用，利用宣傳、培訓等手段推動院區間文化同質，但仍存在兩項難點問題：一是品牌影響力無法給分院區“加持”。“大醫院”建設分院區，特別是跨省、跨市分院區無法利用品牌影響力在當地醫療市場占據一席之地，無法突破患者的就醫習慣及其對當地醫院的忠誠度。這就要求醫院除圍繞高外轉率、高發病種為核心建設專科能力更強的分院區外，還應著力提升服務水平，梳理患者來院至出院的全過程，既要從醫院內部建筑標識清晰度、禮儀規范專業性、就診流程便利性，又要從醫院外部改善患者就醫的交通、餐飲等問題。同時，開展義診、健康宣教等活動，提升品牌影響力。二是分院區執行力文化建設不足。院區間無法同質化的原因之一便是執行力不足，制度、規范等無法有效引導職工行為。醫院應提高執行力文化建設的重視程度，分別診斷、測評各院區執行力文化建設成果，在具體工作中，發揮管理者的帶頭及協調作用，加強管理層與執行層的溝通，逐步使執行力由強制轉變為自覺［15］。

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通信作者：

蔣光峰：青島大學附屬醫院黨委書記

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收稿日期：2024-02-02

修回日期：2024-03-28

責任編輯：劉蘭輝