武漢市結直腸癌篩查項目管理策略優化研究

【摘" 要】" 目的" 優化武漢市結直腸癌篩查項目管理策略，以降低篩查成本，提高篩查效益。方法" 采用方便抽樣法，選取39名關鍵知情人進行訪談。運用主題框架分析法對訪談資料進行整理分析。結果" 結直腸癌篩查流程包括宣傳動員、實施篩查、結果告知、診斷治療、隨訪管理5大關鍵環節，存在缺乏高危人群宣傳動員方案、篩查項目開展時間較短、篩查流程較為復雜、樣本質量不合格、采樣包損耗、忽視健康宣教、對初篩陽性居民不能持續追蹤、社區和定點醫院信息共享不充分、結腸鏡操作規范執行不嚴格等問題。結論" 應建立結直腸癌篩查長效機制，全面宣傳動員，充分發揮基層醫療衛生機構作用，構建醫院—社區閉環管理模式等。

【關鍵詞】" 結直腸癌篩查；主題框架分析法；管理策略；成本效益；關鍵知情人訪談；衛生技術評估

中圖分類號：R197；R735.34""""" 文獻標識碼：A

Optimization Study of Management Strategies for Colorectal Cancer Screening Program in Wuhan City/ZHU Jingjia，JIANG Fuliang，LIU Yuhan，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（7）：76-81

Abstract" Objective" To optimize the management strategy of colorectal cancer screening program in Wuhan， in order to reduce screening costs and improve screening benefits. ""Methods" Convenience sampling was used to select 39 key informants for interviews.The topic framework analysis method was used to sort out and analyze the interview data." Results" Colorectal cancer screening included five key links： publicity mobilization， screening implementation， result notification， diagnosis and treatment， and follow-up management. There were some problems， such as lack of publicity and mobilization plan for high-risk groups， short time of screening project， complicated screening process， unqualified sample quality， loss of sampling package， neglect of health education， insufficient continuous tracking of positive residents in initial screening， inadequate information sharing between communities and designated hospitals， and lax implementation of colonoscopy operation standards. ""Conclusion ""It is necessary to establish a long-term mechanism for colorectal cancer screening， fully carry out the publicity and mobilization work， give full play to the role of primary medical and health institutions， and build a hospital-community closed-loop management mode.

Key words" Colorectal Cancer Screening;Theme Framework Analysis;Management Strategy;Cost Effectiveness;Key Informant Interviews;Health Technology Assessment

First-author's address" School of Medicine and Health Management，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan，Hubei，430030，China

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2024.31.7.17

根據2020年世界衛生組織國際癌癥研究中心發布的GLOBOCAN數據，結直腸癌在全球癌癥發病譜和死亡譜中分別排第三位和第二位，造成了較大的人口損失和沉重的經濟負擔［1］。篩查作為二級預防策略，在降低結直腸癌發病率和死亡率方面的有效性已經得到證實［2］。《“健康中國2030”規劃綱要》提出［3］，要落實癌癥防治行動，推進預防篩查、早診早治和科研攻關。目前，廣東、上海、天津、浙江、湖北等地已將結直腸癌早期篩查納入地方民生項目和政府重大公共衛生服務項目。2021年，武漢市結直腸癌篩查項目采用了新型糞便DNA檢測試劑盒作為初篩手段，要求居民自行采樣，且有第三方檢測機構參與。與既往以糞便隱血試驗作為初篩手段的篩查項目相比，本次篩查項目參與主體較多，工作流程有所改變，對居民依從性要求較高。

結直腸癌篩查是一項系統工程，會在多個組織之間發生職責轉移和協調［4］。研究［5］表明，結直腸癌篩查效益的提高在很大程度上取決于有效的篩查系統和程序。目前，國內對結直腸癌篩查的研究主要集中在成本效益分析方面［6］，但在篩查過程中因管理不規范、流程不清晰導致的誤用、濫用、使用不足等現象也嚴重影響了項目的經濟性和有效性，其改善策略亟待優化。鑒于此，本研究通過對關鍵知情人進行訪談，厘清篩查工作流程，分析存在問題，制訂優化策略，以期提高結直腸癌篩查項目效益。

1" 對象與方法

1.1" 訪談對象

從供需雙方的篩查流程體驗、服務感知、服務提供等角度出發，采用方便抽樣法，選取了武漢市參與結直腸癌篩查的6名社區居民、18名社區衛生服務中心工作人員、15名定點腸鏡醫院醫務人員，共39名關鍵知情人進行訪談。訪談形式包括一對一訪談和焦點小組訪談。其中，社區居民采用一對一訪談，社區衛生服務中心工作人員和定點腸鏡醫院醫務人員采用焦點小組訪談。所有訪談均在2022年5月-11月進行。訪談結束后，研究人員及時對訪談錄音和書面記錄進行整理，避免資料偏差和遺漏。

1.2" 訪談提綱

設計針對不同關鍵知情人的半結構訪談提綱，并對初步擬訂的訪談提綱進行論證及調整。訪談提綱要點見表1。

1.3" 分析方法

主題框架分析法是一種較為成熟的定性資料分析方法，以大量文本資料為應用基礎，結合研究目的構建可以編碼的主題類別，并以此對數據資料進行標記和歸納分析［7］，兼顧了科學性和可操作性特點，目前已被廣泛應用于政策或項目的評估分析［8-9］。本研究采用主題框架分析法對訪談資料進行處理與分析。

首先，由兩名研究人員充分熟悉訪談資料并記錄反復出現的關鍵信息點，結合研究目的和研究方案初步確定主題框架［10］，并將主題進一步分類匯總，形成包含若干一級主題和二級主題的框架。其次，研究人員將受訪者原始訪談資料進行逐詞逐句摘錄，根據主題框架進行簡要標記。最后，研究人員根據主題將所標記的內容進行歸類匯總，并統計出現頻次，同時將概念相同或意思相近的內容統一表述，建立最終的主題框架。

2" 結果

2.1" 結直腸癌篩查流程

包括宣傳動員、實施篩查、結果告知、診斷治療、隨訪管理等5個環節。見圖1。

2.1.1" 宣傳動員環節" """結直腸癌篩查項目采用政府主導、多部門共同參與的運行模式。政府層面制定了綱領性的指導文件和實施路徑，并設立了分管信息、督查等不同方面的專家組。社區衛生服務中心、社區居委會及醫院開展多種形式的宣傳活動，包括張貼海報、微信公眾號推送、設置宣傳點等。

2.1.2" 實施篩查環節" ""參與篩查的居民通過微信小程序登記信息，填寫問卷（既往史、家族史、危險因素等）并簽署知情同意書后，按照預約時間前往選定的社區衛生服務中心或街道衛生院領取采樣包，根據操作指南居家自行采樣并在48 h內將采樣包送回。第三方檢測機構每天定時取回樣本進行檢測并將結果反饋給上級衛生健康行政部門。如果初篩結果無明顯異常，可按照常規篩查周期再次篩查，而初篩陽性居民則可選擇進行免費無痛腸鏡檢查。

2.1.3" 結果告知環節" ""初篩結果在2 w后以短信或微信小程序兩種形式反饋給居民。對于初篩結果異常居民，社區衛生服務中心工作人員通常會在短信通知后的2 d ～3 d再進行電話告知，并建議其選擇就近的定點腸鏡醫院進行復篩。

2.1.4" 診斷治療環節" ""初篩陽性居民可通過微信小程序預約免費無痛腸鏡檢查，以腸鏡檢查結果作為結直腸癌確診金標準。定點腸鏡醫院會組織消化內科醫生為居民提供術前檢查、麻醉風險評估、注意事項告知等“一站式”服務，同時開通免排隊綠色通道。通過腸鏡檢查被確診為結直腸癌的患者按正常就醫流程完成后續治療。部分定點醫療機構對符合住院標準的困難群眾提供治療費用減免等幫助。

2.1.5" 隨訪管理環節" ""隨訪包括門診隨訪和遠程隨訪兩種形式。門診隨訪指患者在治療出院后，定期于門診進行腫瘤標志物檢查以及造口康復治療。遠程隨訪指醫務人員利用電話、微信等對患者進行指導。此外，經腸鏡檢查診斷為息肉、腺癌及低風險的患者，其檢查結果將作為健康管理數據，納入社區隨訪。

2.2" 存在問題

2.2.1" 宣傳動員環節"" """（1）居民存在雙重逆向選擇傾向（5次）。平日不注意自身健康管理的居民不會輕易參與篩查活動，而容易接受篩查的居民平日也相對重視疾病預防［11］。這種現象往往出現在收入水平較低、健康意識淡薄、對結直腸癌風險認知不足、對篩查的益處感知程度較低的人群中，在前期宣傳動員過程中容易遺漏這類目標人群。

（2）缺乏高危人群宣傳動員方案（4次）。為了完成上級衛生健康行政部門規定的任務，各個社區衛生服務中心雖然采取了多種宣傳動員方式，但缺少統一的宣傳動員指導方案，未能形成標準化工作流程，導致各中心宣傳力度不一，難以確保可能獲得凈收益的目標人群均能收到篩查通知。

（3）宣傳動員時間較短（4次）。結直腸癌篩查項目開展時間一般為3個月，但受炎熱天氣、節假日照顧孩童等因素影響，部分居民出行受限，參與意愿不高，給宣傳動員工作帶來一定困難。此外，本次武漢市結直腸癌篩查目標為10萬人，宣傳動員時間短容易導致醫務人員工作負荷過重、工作態度消極，從而出現為完成目標任務而“拼湊應對”的現象。

2.2.2" 實施篩查環節 ""（1）篩查流程較為復雜（7次）。結直腸癌篩查工作需要居民積極配合，篩查效益受居民依從性影響。參與篩查的居民須經歷手機預約、在線填寫問卷、社區衛生服務中心兩次往返、自行使用采樣包等環節，會影響居民參與篩查的意愿［5］。

（2）樣本質量不合格（6次）。初篩居民自行取樣容易導致樣本不合格，尤其部分老年居民對于采樣步驟理解不充分，未按照說明書要求規范取樣。此外，項目開展期間正值高溫天氣，環境溫度不佳導致樣本儲存難度增加，加之第三方檢測機構取樣時間滯后，樣本糞便易降解，從而影響檢測結果的準確性，假陰性結果較多，增加了醫患雙方的時間和經濟成本。

（3）采樣包損耗（4次）。由于篩查項目具有公益性，未強制要求居民歸還采樣包，容易出現領取后不歸還的情況，造成資源浪費。同時，也有居民表示限制采樣時間會帶來不便。例如，平臺要求48 h內送回采樣包，但部分居民伴有便秘、腹瀉等腸道問題，無法在規定時間內采集到合格的糞便樣本，被系統自動判定為逾期后，居民需再次預約才可繼續參與篩查，此環節中居民可能選擇放棄篩查，造成采樣包浪費。

2.2.3" 結果告知環節 """（1）忽視健康宣教（5次）。告知居民初篩結果并進行健康宣教有助于改變其不良生活習慣，但項目組織方往往忽視了健康宣教［11］。多數初篩陰性居民僅收到了一份“未見異常”的結果報告單，關于結直腸癌預防的注意事項卻無人告知，較簡單的結果報告易影響篩查對象對疾病的重視程度。

（2）社區衛生服務中心對初篩陽性居民追蹤不到位（4次）。由于基層醫療衛生機構組織人員通常以完成規定的篩查任務為目的，且部分居民出于隱私保護不愿意向社區衛生服務中心反饋檢查結果，導致中心對初篩陽性居民是否參與腸鏡檢查的掌握情況各不相同。此外，部分居民不愿意進行腸鏡檢查，中心缺少針對性動員措施。

（3）社區和定點腸鏡醫院信息共享不充分（3次）。定點腸鏡醫院與其輻射的社區衛生服務中心之間的聯系較為松散，在協調居民進行腸鏡檢查時信息共享不充分，沒有形成定點醫院—社區的管理閉環。

2.2.4" 診斷治療環節" （1）腸鏡操作規范執行不嚴格（5次）。腸鏡操作規范和項目清單目錄對術前一般準備（影像學和實驗室檢查結果）、術前腸道準備、術前用藥、術中用藥和監護有明確的規定。但部分定點醫療機構以項目補貼費用無法覆蓋整套操作流程為由，未完全按照操作規范進行術前準備工作，還有部分定點醫療機構忽視對重要病變樣本的活檢，增加了漏診風險。

（2）采取篩查項目規定外的治療方案（3次）。腸鏡檢查和病理活檢費用需要定點醫療機構先行墊付，增加了部分醫院運營壓力，可能引起不合理醫療行為。例如，醫院可能建議初篩陽性居民直接住院治療，或者建議有結直腸息肉患者進行手術切除治療，以此增加醫療收入。但切除息肉能獲得的收益有限，且會增加結腸出血等不良事件的發生風險。

（3）定點醫療機構間腸鏡檢查成本差異較大（3次）。一方面，由于操作規范與質控管理不同，各定點醫療機構在成本控制方面存在差距，但政府對各機構的腸鏡檢查補助標準一致，導致出現無序競爭，即部分定點醫療機構通過增加腸鏡檢查例數來獲取經濟收益。但較低成本的腸鏡檢查可能會因操作不規范而導致漏診，從而降低了篩查項目收益。另一方面，定點腸鏡醫療機構在醫院等級、服務內容、服務定價、醫療水平等方面存在差異，導致部分居民因就醫偏好前往高水平醫院進行檢查，放棄就近的定點醫院，從而增加了居民出行費用，間接提高了篩查項目成本。

2.2.5" 隨訪管理環節 """（1）隨訪內容浮于表面（4次）。隨訪人員通常只關注疾病是否有復發、轉移或加重情況，而對生活質量、社會支持等的關注度較低。此外，各定點醫療機構在隨訪內容方面并未形成統一的標準，導致隨訪質量參差不齊。

（2）社區和定點醫院的聯動隨訪機制缺乏（2次）。社區衛生服務中心與定點腸鏡醫療機構的隨訪責任劃分不明確，易導致重復隨訪、無效隨訪，增加了隨訪成本。同時，缺乏上下聯動的信息化平臺，不同級別的醫療機構之間無法充分共享患者的健康信息。

（3）資源短缺（3次）。社區衛生服務中心客觀上存在人、財、物等資源短缺，且醫務人員主觀上缺乏隨訪管理意識。定點醫療機構隨訪實施主體以護理人員為主，而醫院對其角色定位和能力要求尚不明確，無法滿足患者的治療和護理需求。

3" 討論

為了進一步提高結直腸癌篩查效益，推動篩查項目降本增效，組織武漢市結直腸癌篩查項目小組相關負責人、社區衛生服務中心負責人、定點腸鏡醫療機構負責人以及學界專家共15人，針對宣傳動員、實施篩查、結果告知、診斷治療、隨訪管理5個環節中影響成本效益的關鍵問題及解決方法展開討論，并提出以下建議：

3.1" 建立結直腸癌篩查長效機制

篩查能有效降低結直腸癌的疾病經濟負擔，已成為國內外共識。除了將結直腸癌防治納入政府工程，還需要政府發揮決策主導作用。首先，在頂層設計中對結直腸癌篩查和防治進行戰略規劃，解決項目開展時間較短、財政資金撥付不及時等問題，保證篩查項目持續開展。其次，由上到下統籌規劃，組織多部門共同參與，協同推進項目實施。第三，構建溝通反饋體系，及時總結經驗，動態優化篩查項目開展流程，并對篩查項目進行分階段（篩查前、中、后）、分部門的評價改進，確保居民篩查滿意度良好，形成口口相傳、普惠大眾的民生工程。第四，強化篩查項目全體參與人員的精細化管理理念，促進篩查項目與日常活動高度融合，營造全員參與成本控制的良好氛圍，逐步建立起一套低成本—高效益的篩查運行機制。

3.2" 全面開展結直腸癌篩查宣傳動員工作

目前，結直腸癌篩查項目缺少針對健康素養水平較低、高危人群的精準化宣傳動員方案。對此，基層醫療衛生機構應進一步加大對處于篩查年齡段內可能獲得凈收益人群的健康宣教力度，如低收入、低學歷等癌癥防治素養水平較低且存在結直腸癌高風險的人群［12］。一方面，通過簡單易懂的方式（如以實際病例為宣傳樣本），增強這類人群的二級預防意識（即早發現、早診斷、早治療），提高其對癌癥高危因素和早期癥狀的識別能力［13-14］，使其從被動接受篩查轉化為主動參與篩查。另一方面，在確保信息安全的前提下，通過就診病歷、居民健康檔案、醫保報銷檔案等數據，識別有結直腸癌家族史、息肉病史等高危人群，以電話、短信、郵件等方式將結直腸癌篩查項目一對一通知落實到個人。此外，武漢市各行政區可以通過開展品管圈［15］活動完善宣傳動員方案，在實踐過程中采取簡單易行、標準統一的宣傳方式，在保證宣傳效果的基礎上降低成本。

3.3" 充分發揮基層醫療衛生機構在結直腸癌篩查中的作用

基層醫療衛生機構是宣傳動員、實施篩查、結果告知、隨訪管理等結直腸癌篩查項目關鍵環節的實施主體。充分發揮基層醫療衛生機構在結直腸癌篩查過程中的作用，有利于提高居民參與篩查的依從性［16］。因此，要明確基層醫療衛生機構的職責，加強其內部精益管理。首先，應改變基層工作人員的任務數量觀念，完善績效考核與激勵機制，以提高其工作積極性。其次，在初篩環節，針對流程復雜的問題，社區衛生服務中心可根據居民是否需要全程指導進行分流，通過自助掃描二維碼隨時查看篩查操作指南和人工指導兩種方式相結合，合理縮短居民排隊等待時間。然后，在結果告知及隨訪管理環節，明確不同篩查結果人群的應對方案，持續跟進了解初篩陽性居民的復篩情況，分別于初篩后一個月、三個月和半年內完成三次隨訪，若三次隨訪后，該居民仍未前往定點醫療機構進行腸鏡檢查，則納入結案管理，進入下一篩查周期；針對確診癌癥患者，要關注該群體的支持性照顧需求，提高其治療參與度和依從性［17］。

3.4" 加強結直腸癌篩查質量控制

樣本回收率低、不合格率高，不僅影響檢測結果的準確性，而且會增加時間成本和經濟成本［18］。針對初篩環節居民因采樣不當造成樣本質量不合格的問題，除工作人員在發放采樣包時對居民進行口頭指導及發放取樣操作手冊外，還可在領樣點播放規范取樣操作視頻。針對居民因失約而造成采樣包損耗的問題，可以通過以下途徑解決：一是教育或提醒，如向居民講解失約行為會造成醫療資源浪費；二是經濟干預，如要求預約或領取采樣包時繳納押金或對準時返還采樣包的居民進行獎勵等；三是對于因氣候、身體狀況等非主觀原因造成的逾期，在保證樣本質量前提下，可以在系統中設置延遲回收以便居民靈活安排采樣時間。

提高腸鏡檢查質量，降低漏診率，對于結直腸癌防治具有積極意義［19］。一方面，應建立并完善腸鏡檢查規范化培訓體系，遴選區域內高水平腸鏡中心醫療機構作為帶教醫院，由其對其他定點醫院進行規范化培訓，推動優質醫療資源下沉，以提高區域整體腸鏡檢查技術水平，進一步促進腸鏡檢查服務的同質化。另一方面，建立監督管理與激勵懲罰機制，組建專家團隊定期對定點醫療機構開展質控考核，對嚴格執行腸鏡操作規范、服務態度良好、群眾滿意度高的醫療機構予以表彰，并優先考慮繼續保留下一年度定點醫療機構資格；對違反腸鏡操作規范、開展不合理醫療活動、參與無序競爭的醫療機構進行處罰，情況嚴重者撤銷其定點醫療機構資格。

3.5" 構建醫院—社區閉環管理模式

充分利用醫院和社區的資源對初篩陽性居民進行聯動管理，提高其腸鏡檢查依從性，推動結直腸癌二級預防工作開展，能夠帶來顯著的社會效益和經濟效益［20］。醫院—社區閉環管理模式可以使雙方在合理分工之下，協同推進居民健康管理［21］。對此，建議完善社區衛生服務中心與上級定點醫院之間的信息共享機制，推動癌癥篩查信息平臺建設。一方面，可通過信息平臺建立居民電子健康檔案，完成結直腸癌高危人群的初篩、復篩及復查的預約與轉介。另一方面，各社區衛生服務中心可通過該平臺直接對接定點醫院檢查號源池，在社區即可完成預約，促進各機構間共享患者就診信息，助力雙方形成長期的合作關系和成熟的合作模式，從而推進結直腸癌高危人群健康管理工作。

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通信作者：

鄧正聰：武漢市東湖新技術開發區疾病預防控制中心基層指導科科長

E-mail： 784303145@qq.com

收稿日期：2024-01-26

修回日期：2024-04-25

責任編輯：任紅霞