心房顫動病人導管消融術圍術期并發癥臨床重要程度分析

Clinical significance of perioperative complications of catheter ablation in patients with atrial fibrillation

HUANG Shuping1， SHEN Tiemei1*， GONG Bei1， LIN Lixia1， DAI Chang1， ZHONG Bing1， LI Xing2

1.Guangdong Institute of Cardiovascular Disease， Guangdong Provincial People's Hospital（Guangdong Academy of Medical Sciences）， Southern Medical University， Guangdong 510080 China; 2.Zhujiang Hospital of Southern Medical University

*Corresponding Author" SHEN Tiemei， E?mail： meirmeirshen@163.com

Keywords" atrial fibrillation； catheter ablation； perioperative period； complications； analytic hierarchy process

摘要" 目的：通過評估心房顫動病人接受導管消融術圍術期并發癥的臨床重要程度，為加強對心房顫動病人導管消融術圍術期重要及常見并發癥的關注及優化護理策略提供科學依據。方法：查閱國內外心房顫動病人導管消融相關指南和文獻，并結合多年的臨床護理經驗，列出心房顫動病人導管消融圍術期并發癥，形成初始條目池。采用層次分析法對29名相關領域專家進行專家函詢，確定心房顫動病人導管消融圍術期并發癥在臨床中的重要性排序。結果：函詢專家積極系數為96.67%，權威系數為0.963，肯德爾和諧系數為0.243（Plt;0.05）。確定的心房顫動病人導管消融圍術期并發癥臨床重要性排序為導管手術相關并發癥、非導管手術相關并發癥、導管手術相關非心臟并發癥。結論：應用層次分析法對心房顫動病人導管消融圍術期并發癥臨床重要程度進行排序，具有實用性和科學性，可為加強對心房顫動病人導管消融術圍術期重要及常見并發癥的關注及優化護理策略提供科學依據。

關鍵詞" 心房顫動；導管消融術；圍術期；并發癥；層次分析法

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.24.021

心房顫動（atrial fibrillation，AF）是成年人群中最常見的心律失常之一[1]。《中國心血管健康與疾病報告2022》報道，35歲及以上人群中，心房顫動的標準化患病率約為0.7%，至2021年，我國心房顫動病人數量已經超過487萬例[2]。心房顫動的治療強調藥物治療與非藥物治療并行，其中導管消融術已被多個國際指南推薦為藥物治療反應不佳且癥狀顯著時心房顫動病人的一線治療策略[3]。近年來，雖然導管消融術顯示了較高的成功率，但其并發癥也不容忽視。有研究顯示，消融帶來的并發癥如血栓栓塞、心臟壓塞、心房?食管瘺等[4]，嚴重影響了病人預后，而即使未行導管消融操作，血栓栓塞也是心房顫動病人常見的并發癥之一，血栓栓塞等并發癥的發生會嚴重阻礙心房顫動病人導管消融操作的順利進行。因此，對心房顫動病人導管消融術圍術期并發癥進行有效控制是導管消融術臨床管理的關鍵環節之一。隨著醫療技術的進步，心房顫動病人導管消融圍術期并發癥譜系和發生概率不斷演變，要求醫護人員不斷更新其知識體系和技能，以應對新興挑戰。本研究通過深入分析國內外心房顫動治療指南及相關學術文獻，并結合豐富的臨床經驗，對心房顫動病人導管消融術圍術期可能遭遇的并發癥進行了系統評估和更新，并采用層次分析法對這些并發癥臨床發生情況，包括其嚴重性和常見性進行評估和排序，為優化臨床護理決策提供依據，現報道如下。

1" 研究方法

1.1 成立層次分析法研究團隊

研究團隊由7名成員組成，包括副主任醫師1人、副主任護師1人、主管護師3人、護師2人。主管護師主要負責文獻檢索，并發癥集的討論及確定；副主任醫師及副主任護師主要負責專家函詢的確定；護師主要負責專家函詢問卷的發送及回收，專家函詢結果以及權重結果的分析。本研究已獲得廣東省人民醫院倫理委員會批準（倫理審批號：KY?Z?2022?341?02）。

1.2 確定并發癥集

采用文獻回顧法，在美國指南網、全球指南協作網、醫脈通、PubMed、Web of Science、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫進行檢索，中文關鍵詞包括：“心房顫動”“房顫”“導管消融”“圍術期”“并發癥”，英文關鍵詞包括：“atrial fibrillation/AF”“catheter ablation” “perioperative”“complications”，檢索時限為建庫至2024年2月29日。根據參考文獻[5?10]內容，制定心房顫動病人導管消融術圍術期并發癥集，包括非手術相關并發癥（血栓栓塞、腦卒中、心力衰竭、心肌梗死、認知功能下降/癡呆以及腎功能損傷）、手術相關心臟并發癥（心包積液、心臟壓塞、心包炎、休克、心力衰竭以及惡性心律失常）、手術相關非心臟并發癥（血管并發癥、冠狀動脈狹窄/閉塞、嚴重肺靜脈狹窄、導管消融術相關性栓塞、呼吸衰竭、食管損傷、腎損傷、短暫性腦缺血和感染）3個維度。

1.3 選擇函詢專家

全國范圍內選取心血管護理專家進行函詢。納入標準：1）專業領域為心血管病臨床醫療或護理專家、心血管介入治療及護理專家；2）專業工作年限≥10 年；3）本科及以上學歷；4）中級及以上職稱；5）自愿參與本研究。共邀請來自廣東、廣西、江蘇、湖南、河北、上海、浙江、陜西、貴州等地區的29名專家對心房顫動病人導管消融圍術期并發癥臨床發生情況進行專家函詢。

1.4 層次分析法

根據心房顫動病人導管消融術圍術期并發癥集自制調查問卷。1）介紹研究目的：向專家說明本問卷的填寫方式；2）專家一般資料：包括性別、年齡、工作年限、學歷、職稱、工作單位等；3）心房顫動病人導管消融術圍術期并發癥臨床重要性的評判，采用Likert 5級評分法進行評判，5分代表很重要，1分代表很不重要；4）專家判斷依據和熟悉程度自評，判斷依據分為強、中、弱3個等級，熟悉程度分為“很熟悉”至“很不熟悉”5個等級。因本研究只通過專家函詢的結果進行層次分析，因此只進行1輪專家函詢。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0進行數據的統計分析。定性資料采用頻數、百分比（%）進行統計描述，符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（x±s）進行統計描述。專家的積極系數用問卷回收率表示，專家的權威程度用權威系數表示，專家意見的集中程度用變異系數表示，協調程度用肯德爾和諧系數（Kendall's W）表示，采用yaaph 10.1進行層次分析法分析。

2" 結果

2.1 專家基本情況

29名專家中，男3人，女26人，年齡31～59（46.03±6.59）歲；工作年限10～43（25.93±7.99）年；學歷：博士1人，碩士6人，本科22人；職稱：主任醫師/護師3人，副主任醫師/護師20人，主治醫師/主管護師6人；職務：科主任1人，護理部主任2人，總護士長5人，護士長13人，其他8人。

2.2 專家積極程度及權威程度

本研究發放專家函詢問卷30份，回收問卷29份，回收率為96.67%，說明專家對本研究的積極程度較高。專家的判斷依據系數為0.966，熟悉程度系數為0.959，專家的權威程度為0.963，專家的權威程度較高。

2.3 專家意見的協調程度

專家函詢整體意見的肯德爾和諧系數、維度的肯德爾和諧系數、并發癥的肯德爾和諧系數分別為0.243，0.137，0.225（均Plt;0.05）。

2.4 指標權重

專家函詢結果顯示，整體一致性檢驗（CI）值為0.008 9lt;0.1，表明專家意見具有很好的一致性，各維度CI值為0.043 2，0.028 2，0.028 4，均小于0.1，表明各維度內部一致性良好。詳見表1。

3" 討論

3.1 層次分析法運用于心房顫動病人導管消融術圍術期并發癥權重確定的意義

目前，導管消融術已成為眾多心房顫動病人的主要治療手段之一，然而，導管消融術復雜、風險系數較高，其安全性一直深受關注，其中圍術期并發癥是安全性中重要的關注點之一。隨著醫療技術的發展，心房顫動病人導管消融術圍術期并發癥疾病譜和臨床發生情況是否發生改變值得探討。此外，縱觀國內外研究，對心房顫動病人導管消融術圍術期并發癥的研究單從發病率及危急性某一角度出發，尚未檢索到將兩者進行聯合研究的報道。本研究首先通過對心房顫動病人圍術期臨床并發癥的相關文獻進行系統分析，初步識別了并發癥的種類及其發生頻率，但單純依據發生頻率確定并發癥的臨床重要性是不夠的。因此，本研究采用層次分析法，基于對心房顫動病人導管消融術圍術期并發癥臨床發病率和危急性的綜合考量，進行并發癥權重的判定，一方面，能有效確定心房顫動病人導管消融術圍術期并發癥的臨床重要性排序，另一方面，能為治療和護理決策優先級順序的制定提供依據。總之，層次分析法在心房顫動病人導管消融術圍術期并發癥權重確定中的應用，不僅展示了其在臨床決策支持中的有效性，也為醫生和護理人員提供了實用的指導策略，進一步強化了精準醫療的實踐，能為病人提供更安全、有效的治療和護理方案提供依據。

3.2 心房顫動病人導管消融術圍術期并發癥權重確定的科學性、可靠性

本研究選取的心血管病臨床醫療或護理專家、心血管介入治療及護理專家，來自全國10個地區，涉及地域廣，且工作年限為（25.93±7.99）年，碩士及以上學歷占24.14%（7/29），副高級及以上職稱占79.31%（23/29），函詢專家均臨床經驗豐富，具有較高的代表性，能在一定程度上保證本研究結果的專業性和可靠性。此外，本研究專家函詢問卷回收率為96.67%，說明專家對本研究的積極性較高。專家的權威系數為0.963，權威程度較高，專家的肯德爾和諧系數為0.243（Plt;0.05），且變異系數為0.072～0.222，說明專家意見集中程度較高。此外，進行權重分析時，CI值為0.008 9lt;0.1，說明本研究通過層次分析法計算的并發癥權重結果不存在邏輯混亂，可接受。因此，基于層次分析法對心房顫動病人導管消融術圍術期并發癥進行權重的確定具有較強的科學性和可靠性。

3.3 心房顫動病人導管消融術圍術期并發癥權重情況分析

本研究結果顯示，心房顫動病人導管消融術圍術期臨床重要程度排序為導管手術相關并發癥、非導管手術相關并發癥、導管手術相關非心臟并發癥。雖然隨著時間的變遷，心房顫動消融術技術上已經得到較大提升，但其并發癥仍以心臟壓塞和血栓栓塞為主[4]。近年來，心房顫動病人導管消融術圍術期并發癥中心包并發癥比例有所上升，其發病率從1.24%增加到3.13%[10]，其中心臟壓塞是心包并發癥中最為急性和嚴重的一種，醫護人員必須及時發現，并迅速進行有效的心包引流，必要時應當機立斷進行開胸修補術。非導管手術并發癥中的血栓栓塞在本研究中的權重較高，《心房顫動：目前的認識和治療的建議?2018》[5]指出，心房顫動持續48 h以上即可發生左心房附壁血栓，即使病人未在導管消融術前發生血栓栓塞，通過消融手術使病人恢復竇性心律后左心房的功能也需4周以上才能恢復，在此期間仍有形成左心房附壁血栓和引起栓塞的危險，提示醫護人員要引起足夠的重視，嚴密監測，嚴格執行規范的抗凝治療。血栓栓塞是腦卒中的重要原因之一，腦卒中與血栓栓塞在本研究中權重一致，這與臨床實際相符合。有指南指出，高風險病人的腦卒中發生率為每年5.4%，中等風險病人的腦卒中發生率為每年2.2%，此外，心房顫動增加缺血性腦卒中的風險發生率為1.9%；50～59歲病人中心房顫動所致腦卒中的發生率為每年1.5%，占腦卒中總數的6.7%，80～89歲病人中心房顫動所致腦卒中的發生率則升高到每年23.5%，約占腦卒中總數的36.2%[11]。總之，預防腦卒中與血栓栓塞措施中，抗凝藥物的使用應始終擺在首要地位；其次，控制高血壓、糖尿病等危險因素以及改善生活方式，如戒煙、限酒、健康飲食和適量運動等。

4" 小結

本研究基于層次分析法對心房顫動病人導管消融術圍術期并發癥進行了權重設置，可以為臨床醫護人員治療和護理方案的制定提供相關依據。然而，在醫療技術快速發展的背景下，該方法可能無法完全捕捉所有潛在并發癥的動態變化，需要持續更新專家團隊的知識庫，定期重新評估并發癥的權重，以保持評估結果的準確性和時效性。

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（收稿日期：2024-04-27；修回日期：2024-12-05）

（本文編輯 蘇琳）