過敏性紫癜腎炎伴新月體形成患兒的實驗室指標和病理特征分析

摘要：目的 研究新月體形成后過敏性紫癜腎炎（HSPN）患兒的實驗室指標和病理特征的變化，并探尋預測新月體形成的無創(chuàng)性生物標志物。方法 選取2018年1月—2023年7月住院的HSPN患兒278例，根據(jù)新月體形成情況，分為新月體形成組（196例）和無新月體形成組（82例），并將新月體根據(jù)形成類型分為細胞性新月體組（52例）和細胞纖維性新月體組（144例）。比較各組間的實驗室指標和病理特征，分析各個指標與新月體形成比例間的相關性，采用Logistic回歸分析新月體形成的影響因素，繪制受試者工作特征（ROC）曲線，評價實驗室指標預測新月體形成的效能。結(jié)果 與無新月體形成組相比，新月體形成組24 h尿蛋白定量（24 hUP）、尿免疫球蛋白G/肌酐（UGCR）、尿紅細胞計數(shù)（URBC）、中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）、血尿素氮（BUN）、三酰甘油（TG）明顯升高，出現(xiàn)彌漫性系膜增生（Mb）、腎小管萎縮或間質(zhì)纖維化（T1）的占比增高（均P＜0.05）；與細胞性新月體組相比，細胞纖維性新月體組的腎小球節(jié)段性硬化或粘連（S1）和T1的占比增高，新月體形成的比例較高，細胞性新月體組毛細血管內(nèi)皮細胞增生（E1）占比降低（均P＜0.05）。Spearman相關性分析顯示，24 hUP、UGCR、URBC、NLR、BUN、TG、Mb及T1與新月體形成比例呈正相關（均P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，UGCR升高、T1是新月體形成的危險因素；UGCR預測新月體形成的曲線下面積（AUC）為0.731（95%CI：0.667～0.795，P＜0.05），最佳截斷值為5.00 mg/mmol，敏感度0.744，特異度0.610。結(jié)論 UGCR可作為一種輔助評估HSPN患兒新月體形成的無創(chuàng)性生物標志物。

關鍵詞：紫癜，過敏性；腎炎；兒童；新月體形成；尿免疫球蛋白G/肌酐

中圖分類號：R726.923.4 文獻標志碼：A DOI：10.11958/20231860

Analysis of laboratory indexes and pathological features of crescent formation in children with allergic purpura nephritis

BAI Mengke1， YANG Xiaoqing1， LI Hang2， WANG Long1， MA Jiwei3△

1 Department of Pediatrics， the First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine， School of

Pediatrics; Henan University of Traditional Chinese Medicine， Zhengzhou 450000， China; 2 Department of Laboratory

Medicine， 3 Department of Nephrology， Henan University of Traditional Chinese Medicine

△Corresponding Author E-mail： jiwei193074@126.com

Abstract： Objective To investigate changes of laboratory indicators and pathological features of Henoch-Schonlein purpura nephritis （HSPN） children after crescent formation， and to explore non-invasive biomarkers for predicting crescent formation. Methods A total of 278 children with HSPN who were hospitalized from January 2018 to July 2023 were selected and divided into the crescent formation group （196 cases） and the non crescent formation group （82 cases） based on their crescent formation status. Patients in the crescent formation group were sub-divided into the cellular crescent formation group （52 cases） and the cellular fibrous crescent formation group （144 cases） based on the type of crescent formation. Laboratory indicators and pathological characteristics were compared between different groups. The correlation between each indicator and the proportion of crescent formation was analyzed. The influencing factors of crescent formation were analyzed by Logistic regression. Receiver operating characteristic （ROC） curves were plotted， and the effectiveness of laboratory indicators in predicting crescent formation was evaluated. Results Compared with the non crescent formation group， 24-hour urine protein quantification （24 hUP）， urine immunoglobulin G/creatinine （UGCR）， urine red blood cell count （URBC）， neutrophil/lymphocyte ratio （NLR）， blood urea nitrogen （BUN） and triglycerides （TG） were significantly increased in the crescent formation group. There were increased proportion of diffuse mesangial hyperplasia （Mb）， renal tubular atrophy or interstitial fibrosis （T1） （P＜0.05）. Compared with the cellular crescent group， the proportion of glomerular segmental sclerosis or adhesion （S1） and T1 were increased， and the proportion of crescent formation was higher in the cellular fibrous crescent group. The proportion of capillary endothelial cell proliferation （E1） was decreased in the cellular crescent group （Plt;0.05）. Spearman correlation analysis showed that 24 hUP， UGCR， URBC， NLR， BUN， TG， Mb and T1 were positively correlated with the proportion of crescent formation （all P＜0.05）. The results of multivariate Logistic regression analysis showed that elevated UGCR and T1 were risk factors for crescent formation. The area under the curve （AUC） predicted by UGCR for crescent formation was 0.731 （95% CI： 0.667-0.795， P＜0.05）， with an optimal cutoff value of 5.00 mg/mmol， sensitivity of 0.744 and specificity of 0.610. Conclusion UGCR can be used as a non-invasive biomarker to assist in evaluating crescent formation in children with HSPN.

Key words： purpura， Schoenlein-Henoch; nephritis; child; crescent formation; urine immunoglobulin G/creatinine

過敏性紫癜腎炎（Henoch-Schonlein purpura nephritis，HSPN）是兒童時期常見的繼發(fā)性腎小球疾病，也是導致兒童時期慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）的病因之一［1］。新月體是一種半球狀結(jié)構，由經(jīng)毛細血管漏出的血細胞、纖維素、浸潤的單核細胞以及增生的壁層上皮細胞充滿包曼囊堆積在毛細血管外側(cè)而成，是HSPN常見的組織病理學表現(xiàn)。有研究報道，新月體形成是腎臟疾病預后不良的危險因素［2-3］。目前，關于HSPN患兒新月體形成后實驗室指標和病理改變的報道尚少，且明確新月體是否形成只能依靠腎臟穿刺進行病理檢查，具有創(chuàng)傷性，所以建立一種無創(chuàng)且有效評估新月體形成的方法成為亟待解決的問題。本研究旨在探討HSPN患兒新月體形成對實驗室指標和病理特征的影響，并篩選預測新月體形成的無創(chuàng)性生物標志物。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月—2023年7月在河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院兒科腎病中心住院的HSPN患兒278例，其中男172例，女106例，年齡4～17歲，平均（10.35±3.09）歲。納入標準：（1）HSPN臨床診斷符合中華醫(yī)學會兒科學分會腎臟學組《紫癜性腎炎診治循證指南（2016）》的診斷標準［4］。（2）行腎臟病理檢查時，采集到的腎小球數(shù)量≥8個。（3）病理報告標準符合國際兒童腎臟病研究協(xié)作組（International Study of Kidney Disease in Children，ISKDC）制定的HSPN分級標準［5］。排除標準：（1）有其他原發(fā)或繼發(fā)性腎臟疾病。（2）腎臟穿刺前留取尿標本時伴有急性尿路感染。（3）年齡≥18歲。（4）臨床、病理資料不全者。本研究獲得河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批（倫理審查編號：2014HL-024）。根據(jù)新月體形成情況，分為新月體形成組（196例）和無新月體形成組（82例）。

1.2 臨床和實驗室資料收集 收集患兒年齡、性別、身高、收縮壓、舒張壓；收集患兒腎臟穿刺前尿液檢測結(jié)果：24 h尿量、24 h尿蛋白定量（24 hUP）、尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（UNAG）、尿紅細胞計數(shù)（URBC）、尿免疫球蛋白G/肌酐（UGCR）。血液檢測結(jié)果：免疫球蛋白（Ig）A、中性粒細胞計數(shù)（NEUT）、淋巴細胞計數(shù)（LYMPH）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、三酰甘油（TG）。計算中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）、腎小球濾過率（eGFR）。實驗室相關指標正常值參考范圍：24 hUP（0～150 mg），UNAG（0.3～11.5 U/L），URBC（0～25個/μL），UGCR（0～0.6 mg/mmol），IgA（0.1～1.29 g/L），NEUT[（2～7）×109/L]，LYMPH[（0.8～4）×109/L]，BUN（2.60～7.50 mmol/L），Scr（41.0～73.0 μmol/L），TG（0～2.30 mmol/L）。

1.3 病理資料收集 按照ISKDC制定的HSPN分級標準，將系膜增生分為局灶性系膜增生（Ma）和彌漫性系膜增生（Mb）。參照牛津病理分型記錄患兒的病理特征［6］：（1）毛細血管內(nèi)皮細胞增生（E1），無毛細血管內(nèi)皮細胞增生（E0）。（2）腎小球節(jié)段性硬化或粘連（S1），腎小球無節(jié)段性硬化或粘連（S0）。（3）腎小球新月體形成比例。其中新月體按照形成類型可分為細胞性新月體、細胞纖維性新月體、纖維性新月體［7］。（4）腎小管萎縮或間質(zhì)纖維化（T1），無腎小管萎縮或間質(zhì)纖維化（T0）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 27.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以[x] ±s表示，2組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，2組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料以例或例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Spearman分析實驗室、病理指標與新月體比例的相關性；采用多因素Logistic回歸分析新月體形成的影響因素；繪制受試者工作特征（ROC）曲線并計算曲線下面積（AUC）判斷實驗室指標預測新月體形成的價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 新月體形成組與無新月體形成組間的年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

2.2 伴與不伴新月體形成HSPN患兒的實驗室指標和病理特征比較 與無新月體形成組相比，新月體形成組URBC、24 hUP、UGCR、NLR、BUN、TG升高（均P＜0.05）；出現(xiàn)Mb、T1的患兒占比升高（均P＜0.05）；2組收縮壓、舒張壓、24 h尿量、UNAG、IgA、Scr、eGFR水平及E1、S1占比差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

2.3 不同類型新月體組間的實驗室、病理指標比較 與細胞性新月體組比較，細胞纖維性新月體組出現(xiàn)S1和T1的占比升高（均P＜0.05），新月體形成比例較高，E1的占比降低（均P＜0.05）；2組間其余指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

2.4 實驗室及病理指標與新月體比例的相關性分析 將278例患兒根據(jù)新月體形成具體數(shù)值與實驗室、病理指標進行Spearman相關性分析，其中無新月體形成患兒新月體形成比例作為0進行分析。結(jié)果顯示，24 hUP、UGCR、URBC、NLR、BUN、TG、Mb（Ma=0，Mb=1）、T1（T0=1，T1=1）與新月體形成比例呈正相關（rs分別為0.216、0.365、0.348、0.206、0.134、0.135、0.250和0.140，均P＜0.05）。

2.5 新月體形成影響因素分析 將表1中差異有統(tǒng)計學意義的指標24 hUP、UGCR、URBC、NLR、BUN、TG、Mb（Mb=1，Ma=0）、T1（T1=1，T0=0）作為自變量，是否有新月體形成作為因變量（是=1，否=0），納入多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，UGCR升高、T1是新月體形成的危險因素（P＜0.05），見表3。

2.6 UGCR預測新月體形成的價值分析 ROC曲線結(jié)果顯示，UGCR預測新月體形成的AUC為0.731（95%CI：0.667～0.795），最佳截斷值為5.00 mg/mmol，敏感度0.744，特異度0.610。見圖1。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，HSPN患兒新月體形成組24 hUP、UGCR、URBC、NLR、BUN相較于無新月體形成組顯著升高，提示伴新月體形成的HSPN患兒蛋白尿、血尿、炎癥水平升高，腎臟損傷更為嚴重。Huang等［8］對成人HSPN患者的研究發(fā)現(xiàn)，伴新月體形成組的患者血尿、蛋白尿、BUN水平升高，與本研究結(jié)果相符合。新月體形成時，腎小球包曼囊被各種炎癥因子及蛋白酶破壞，炎癥波及腎小球基底膜，基底膜通透性增加，蛋白、紅細胞大量漏出到尿液中，導致蛋白尿、血尿的發(fā)生。本研究還發(fā)現(xiàn)新月體形成組TG增高，與既往研究［9］相符合，可能和新月體形成后腎功能下降，血脂代謝功能逐步喪失有關［1，10］。

本研究結(jié)果顯示，與無新月體形成組相比，伴新月體形成的HSPN患兒出現(xiàn)Mb、T1的占比顯著增高，并且與新月體形成比例呈正相關，提示隨著新月體的形成及進展易發(fā)Mb、T1。系膜大面積增殖可導致系膜區(qū)域的細胞數(shù)量增加，增生的系膜細胞會分泌過多的系膜基質(zhì)在腎小球內(nèi)沉積，引起腎小球結(jié)構的改變，促進新月體形成［11-13］。林爍等［14］對202例狼瘡性腎炎成人患者的研究發(fā)現(xiàn)，伴新月體形成組T1病變程度高于無新月體形成組，與本研究結(jié)果相符合。這一現(xiàn)象可能歸因于新月體阻塞了球管連接及初始近端小管處，導致腎小管變性、萎縮，加之新月體形成時腎小球包曼囊被各種炎癥因子及蛋白酶破壞，導致炎癥波及腎小管及間質(zhì)［15］。本研究還發(fā)現(xiàn)T1是新月體形成的危險因素，T1雖然是慢性腎臟疾病的常見結(jié)局，但纖維化形成后會加重炎癥反應，造成腎小球缺血、缺氧以及纖維化因子的釋放，導致腎小球內(nèi)皮細胞的損傷和增殖，促進新月體的形成［16］。

不同類型腎小球疾病的發(fā)病機制不同，構成新月體的主要細胞成分也會有所不同。細胞性新月體中細胞成分相對較多，細胞纖維性新月體中細胞成分較少，纖維性新月體中則不含有細胞成分［7］。本研究發(fā)現(xiàn)，與細胞性新月體組相比，細胞纖維性新月體組S1、T1占比明顯增高，新月體形成比例較高，E1占比明顯降低；這表明不同新月體類型對腎臟損傷的程度存在差異。由于缺乏相關研究對比，還需要進一步多中心去探究驗證不同類型新月體與HSPN腎臟損傷的關系。

本研究發(fā)現(xiàn)尿液腎臟損傷指標UGCR升高是新月體形成的危險因素，且具有預測HSPN患兒新月體形成的價值。Lin等［17］在對IgA腎病的研究中發(fā)現(xiàn)，尿蛋白＞1 g/24 h是新月體形成的獨立預測因子，說明通過尿蛋白預測新月體形成是可行的。本研究的相關性分析中也發(fā)現(xiàn)尿蛋白水平與新月體比例呈正相關。UGCR反映的是尿免疫球蛋白G（UIgG）的水平，UIgG是大分子蛋白，來源于血液，正常情況下無法通過腎小球濾過膜出現(xiàn)在尿液中，但新月體形成時，會誘導壁層上皮細胞增殖，導致腎小球濾過膜損傷，如基底膜破裂、濾過膜孔徑變大，血液中的IgG就會從腎小球濾過膜中濾出，出現(xiàn)在尿液中［18］。相較于通過腎臟穿刺明確新月體形成，UGCR檢測具有無創(chuàng)、方便留取等優(yōu)勢，可作為輔助評估HSPN患兒新月體形成的指標。

綜上所述，伴新月體形成的HSPN患兒表現(xiàn)出更為嚴重的腎臟損傷，不同類型新月體在患兒的腎臟病理損傷程度上存在差異。UGCR升高、T1是新月體形成的危險因素，且UGCR具有預測新月體形成的價值。臨床應積極地對新月體形成進行干預和治療，從而控制腎臟損傷進展。鑒于本次病例均來自單中心，所得結(jié)果仍需要多中心的進一步驗證。由于研究前患兒治療方式不統(tǒng)一，所以此次研究無法再進行規(guī)范化的療效評價，今后將評價不同的治療方法對實驗室指標和病理特征的影響。

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（2023-11-29收稿 2024-01-26修回）

（本文編輯 李國琪）