B族鏈球菌感染及陰道微生態變化與不良妊娠結局的關系

摘要：目的 分析B族鏈球菌（GBS）感染及陰道微生態變化與不良妊娠結局的關系。方法 收集202例孕晚期檢出GBS感染（陽性組）及202例未感染GBS孕婦（陰性組）資料，比較2組一般資料、陰道微生態及不良妊娠結局。根據陰道微生態檢查結果，將2組細分為陽性正常組（76例）、陽性失衡組（126例）、陰性正常組（154例）及陰性失衡組（48例）。陽性組發生胎膜早破后立即給患者使用抗生素治療，無胎膜早破的孕婦在臨產后行抗生素治療；滴蟲性陰道炎、霉菌性陰道炎或細菌性陰道病，給予硝呋太爾制霉素陰道軟膠囊治療。比較4組不良妊娠結局。結果 與陰性組比較，陽性組妊娠期糖尿病占比、pH值＞4.5占比、霉菌性陰道炎、細菌性陰道病檢出率、早產率、胎膜早破率、產后出血率、胎兒宮內窘迫率高（P＜0.05）；與陰性正常組比較，陰性失衡組早產率、胎膜早破率、產褥感染率、胎兒宮內窘迫率高（P＜0.05），陽性失衡組早產率、胎膜早破率、產后出血率、產褥感染率、胎兒宮內窘迫率、宮內感染率、新生兒感染率高（P＜0.05）；與陰性失衡組比較，早產率、胎膜早破率、胎兒宮內窘迫率在陽性正常組中低，在陽性失衡組中高（P＜0.05）；與陽性正常組比較，陽性失衡組早產率、胎膜早破率、胎兒宮內窘迫率高（P＜0.05）。結論 孕晚期GBS感染增加了不良妊娠結局發生率，陰道微生態失衡與其協同促進不良妊娠結局。

關鍵詞：無乳鏈球菌；妊娠結局；感染；產前診斷；陰道微生態

中圖分類號：R714.7 文獻標志碼：A DOI：10.11958/20231696

Relationship between GBS infection， vaginal microecological changes and adverse pregnancy outcomes of pregnant women

JIN Caifeng， WU Wei， WU Ke

Department of Obstetrics， Huangshan City People's Hospital， Huangshan 245000， China

Abstract： Objective To analyze the relationship between group B streptococcus （GBS） infection， vaginal microecological changes and adverse pregnancy outcomes of pregnant women. Methods The data of 202 pregnant women with GBS infection （the positive group） and 202 pregnant women without GBS infection （the negative group） in the third trimester of pregnancy were collected. The general data， vaginal microecology and adverse pregnancy outcomes were compared between the two groups. According to the results of vaginal microecological examination， patients in the two groups were divided into the positive normal group （76 cases）， the positive imbalance group （126 cases）， the negative normal group （154 cases） and the negative imbalance group （48 cases）. Pregnant women in the positive group were treated with antibiotics immediately after premature rupture of membranes， and pregnant women without premature rupture of membranes were treated with antibiotics after labor. Pregnant women with trichomonas vaginitis or fungal vaginitis or bacterial vaginosis were given nifuratel nystatin vaginal soft capsules for treatment. The adverse pregnancy outcomes were compared between the four groups. Results Compared with the negative group， the proportion of gestational diabetes mellitus， proportion of pH value＞4.5， detection rates of mycotic vaginitis and bacterial vaginosis， premature delivery rate， premature membrane rupture rate， postpartum hemorrhage rate and fetal intrauterine distress rate were higher in the positive group （P＜0.05）. The premature delivery rate， premature membrane rupture rate， puerperal infection rate and fetal intrauterine distress rate were higher in the negative imbalance group than those in the negative normal group （P＜0.05）， and the positive imbalance group had higher premature delivery rate， premature membrane rupture rate， postpartum hemorrhage rate， puerperal infection rate， fetal intrauterine distress rate， intrauterine infection rate and neonatal infection rate （P＜0.05）. Compared with the negative imbalance group， the premature delivery rate， premature membrane rupture rate and fetal intrauterine distress rate were lower in the positive normal group， and those were higher in the positive imbalance group （P＜0.05）. The positive imbalance group had higher rates of premature delivery， premature membrane rupture and fetal intrauterine distress compared to the positive normal group （P＜0.05）. Conclusion GBS infection in the third trimester of pregnancy increases the incidence of adverse pregnancy outcomes， and vaginal microecological imbalance its synergies promote of adverse pregnancy outcomes.

Key words：streptococcus agalactiae; pregnancy outcome; infections; prenatal diagnosis; vaginal microecology

B族鏈球菌（GBS）是一種革蘭陽性菌，為條件致病菌，是引起孕產婦產褥期感染、新生兒敗血癥的主要病原菌之一［1］。在妊娠期間，受激素變化等因素影響，孕婦陰道微生態環境改變，導致GBS等致病菌侵襲風險升高，GBS能由陰道上行至宮腔，影響胎兒生長環境［2］。不同地區孕婦GBS定植率不同，全球孕婦總體GBS定植率為18%，但亞洲地區GBS定植率低于歐美地區，可能與亞洲地區妊娠期GBS篩查工作開展較晚，數據缺失或偏倚有關［3］。Zanin等［4］研究認為，陰道微生態失衡與GBS感染可相互影響，協同促進不良妊娠結局。因此，分析地區孕婦GBS感染、陰道微生態與妊娠結局的關系，可為地區母嬰保健工作提供指導建議。圍產期GBS預防中國共識為規范GBS篩查工作提出了具體指導意見［5］。本研究旨在分析GBS感染孕婦陰道微生態變化及其與不良妊娠結局的關系，為孕婦GBS篩查及管理提供臨床參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年1月—2022年12月于黃山市人民醫院產檢診斷為GBS感染的202例孕晚期孕婦（陽性組），并1∶1收集同期入院產檢的202例未感染GBS孕婦作為陰性組。納入標準：孕≥28周；單胎妊娠；GBS檢查前24 h無性行為或陰道灌洗、陰道放藥；規律產檢，妊娠合并癥已在早、中孕期明確診斷。排除標準：孕早期或孕中期已確診GBS感染；GBS檢查前2周內使用抗生素、免疫抑制劑；發生意外事件影響妊娠結局；產褥期失訪。根據孕婦陰道微生態檢查結果將GBS感染孕婦分為陽性正常組76例、陽性失衡組126例，GBS未感染孕婦分為陰性正常組154例、陰性失衡組48例。

1.2 研究方法

1.2.1 標本采集及相關檢查 （1）GBS檢測。常規產檢在孕35～37周時行GBS檢測，若孕婦發生胎膜早破、入院前未行GBS檢測，則入院后急診行GBS檢測。樣本取樣方法參照文獻［5］，試劑盒購自廣州市微米生物科技公司。（2）陰道微生態檢查。GBS取樣時同時取無菌棉拭子置于陰道后穹窿處旋轉5～10圈，采集陰道分泌物置于套管中待檢陰道微生態。參照文獻［6］及臨床檢驗，陰道菌群密集度Ⅱ—Ⅲ級，菌群多樣性Ⅱ—Ⅲ級且pH值為4.0～4.5，優勢菌為乳桿菌且乳桿菌功能正常，白細胞脂酶等陰性判斷為陰道微生態正常；否則為異常。記錄滴蟲性陰道炎、霉菌性陰道炎、細菌性陰道病發生情況。

1.2.2 治療方法 （1）GBS陽性治療。發生胎膜早破后立即給患者使用抗生素治療，無胎膜早破的孕婦在臨產后行抗生素治療。青霉素鈉［山東魯抗醫藥股份有限公司，國藥準字H37020079，規格：0.48 g（80萬U/支）］560萬U首次靜脈滴注，其后每隔4 h以240萬U靜脈滴注直至分娩。青霉素鈉過敏則使用克林霉素磷酸酯注射液（山東方明藥業集團股份有限公司，國藥準字H20045520，規格2 mL∶0.3 g/支）0.9 g靜脈滴注，1次/12 h，直至分娩。孕周28～34周孕婦若出現胎膜早破則入院后急診行GBS篩查，并予以期待治療，予以注射用氨芐西林鈉（山東魯抗醫藥股份有限公司，國藥準字H19993033，規格：0.5 g/支）2 g+注射用乳糖酸紅霉素［大連美羅大藥廠，國藥準字H21021678，規格：0.25 g（25萬U/支）］0.25 g靜脈滴注，1次/6 h，共48 h；然后改用阿莫西林膠囊（華北制藥股份有限公司，國藥準字H13020726，規格：0.25 g/粒）0.5 g口服，1次/8 h，口服治療5 d，期間予以地塞米松磷酸鈉注射液（辰欣藥業股份有限公司，國藥準字H37021969，規格1 mL∶5 mg/支）6 mg肌內注射，1次/12 h，共4針。若急診GBS（+），期待治療過程中自然臨產，臨產后予以青霉素鈉靜脈滴注，若期待治療未滿5周，且孕周＞34周仍未臨產，則予以引產，并予以青霉素鈉靜脈滴注；期待治療時間超5周，復查GBS，若由陰性轉為陽性，則臨產后按陽性處理。（2）陰道微生態失衡治療。陰道微生態失衡孕婦若發生滴蟲性陰道炎或霉菌性陰道炎或細菌性陰道病，給予硝呋太爾制霉素陰道軟膠囊（國藥準字H20051563，北京金城泰爾制藥有限公司）］治療，每晚睡前清洗外陰后，1 粒放入陰道深處，連續治療6 d，其中臨產或胎膜早破孕婦則給予碘伏稀釋液（朗索0.05%婦用抗菌洗液）行陰道擦拭。陰道微生態失衡未發生滴蟲性陰道炎或霉菌性陰道炎或細菌性陰道病則叮囑孕婦保持會陰清潔干燥。

1.2.3 不良妊娠結局判斷 參照文獻［7］，不良妊娠結局包括早產、胎膜早破、羊水污染、產后出血、產褥感染、胎兒宮內窘迫、宮內感染、新生兒感染、新生兒病理性黃疸等。

1.3 統計學方法 采用SPSS 24.0軟件進行數據分析。計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法；符合正態分布的計量數據以[[x] ±s]表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 陽性組與陰性組一般資料比較 陽性組與陰性組年齡、體質量指數（BMI）、受教育程度等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。陽性組妊娠期糖尿病占比高于陰性組（P＜0.05），見表1。

2.2 陽性組與陰性組陰道微生態比較 陽性組pH值＞4.5占比、霉菌性陰道炎及細菌性陰道病檢出率高于陰性組（P＜0.05），見表2。

2.3 陽性組與陰性組不良妊娠結局比較 陽性組早產率、胎膜早破率、產后出血率、胎兒宮內窘迫率高于陰性組（P＜0.05），見表3。

2.4 不同陰道微生態組間不良妊娠結局比較 與陰性正常組比較，陰性失衡組早產率、胎膜早破率、產褥感染率、胎兒宮內窘迫率高（P＜0.05），陽性失衡組早產率、胎膜早破率、產后出血率、產褥感染率、胎兒宮內窘迫率、宮內感染率、新生兒感染率高（P＜0.05）。與陽性正常組相比，早產率、胎膜早破率、胎兒宮內窘迫率在陰性失衡組中高，在陽性失衡組中低（P＜0.05），見表4。

3 討論

陰道微生態失衡與GBS感染關聯密切，妊娠引起雌激素水平升高，陰道內糖原增加，微生態平衡被打破，易引起GBS侵襲［8-9］。本研究結果顯示，陽性組pH值＞4.5占比及霉菌性陰道炎、細菌性陰道病檢出率高于陰性組，提示孕婦陰道微生態失衡越嚴重時，GBS感染陽性風險越高。張冬梅等［10］研究顯示，妊娠晚期生殖道GBS感染陽性患者合并妊娠期糖尿病占比明顯高于GBS感染陰性者。本研究結果亦顯示，陽性組妊娠期糖尿病發生率高于陰性組，考慮與合并妊娠期糖尿病孕婦陰道上皮糖原更多，微生態失衡更嚴重，更易造成GBS感染有關［11］。因此，對于合并妊娠期糖尿病的孕婦更應注重陰道微生態檢查及GBS篩查工作。

孕婦陰道GBS大量生長繁殖時，陰道黏膜屏障被破壞，微生態進一步失衡，炎癥反應劇烈，GBS可沿陰道黏膜及宮頸黏膜上行感染，分泌多種溶組織酶及外毒素，促進胎膜基質降解，誘發胎膜早破等不良結局［12］。本研究結果顯示，陽性組早產率、胎膜早破率均高于陰性組，證實了孕婦陰道GBS感染易上行至宮腔，誘發胎膜早破及早產。此外，陽性組胎兒宮內窘迫率也高于陰性組，考慮可能與GBS等菌群及炎癥因子通過破裂的胎膜進入羊膜腔，導致羊水污染，GBS還能釋放黏附素、侵襲素等多種毒力因子，從而導致胎兒宮腔缺氧，誘發胎兒窘迫有關［13］。值得注意的是，理論上圍產兒接觸GBS會增加感染風險，但本研究中陽性組與陰性組宮內感染率、新生兒感染率差異并無統計學意義，可能與本院對GBS感染陽性孕婦常規使用抗生素治療，降低了圍產兒感染風險有關。然而，陽性組產后出血率高于陰性組，原因可能為GBS感染造成宮內環境改變，影響宮縮反應，增加了產后出血風險［14］。GBS是全球公認造成產褥感染的主要病原菌之一。研究認為，分娩后產婦免疫力低下，陰道防御屏障進一步減退，易引起產褥感染［15］。然而，本研究中陽性組與陰性組產褥感染率差異無統計學意義，與上述報道不同，考慮原因可能為本研究中GBS陽性孕婦在孕晚期檢出GBS后對有胎膜早破等高風險的孕婦規范應用了抗生素治療，從而降低了GBS感染后的產褥感染風險。

研究顯示，部分孕婦雖然GBS感染陽性，但陰道微生態環境并未發生明顯異常，可能對其妊娠結局不會造成嚴重不良影響［16］。本研究也發現，陽性正常組與陰性正常組不良妊娠結局發生率比較差異無統計學意義，考慮可能與陰道微生態環境正常時能抵擋GBS的上行感染，未造成胎膜早破等不良結局有關［17］。而陽性失衡組早產率、胎膜早破率、胎兒宮內窘迫率高于其他3組，提示孕婦GBS感染與陰道微生態失衡可能相互促進，陰道微生態失衡嚴重增加了GBS感染風險及侵襲能力，GBS感染又破壞陰道微生態平衡，降低陰道抵抗力，形成惡性循環，并協同促進不良結局的發生［18-19］。本研究還發現，陽性失衡組產褥感染率、宮內感染率、新生兒感染率均高于陰性正常組，而陽性組與陰性組上述指標比較差異無統計學意義，再次證實了GBS感染與微生態失衡共同介導了不良妊娠結局［20］。

綜上所述，合并妊娠期糖尿病的孕婦更容易發生孕晚期GBS感染，且孕晚期GBS感染與微生態失衡協同促進了不良妊娠結局的發生。規范孕晚期GBS篩查及陰道微生態檢查并及時予以防控措施，對保障母嬰健康有利。

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（2023-11-07收稿 2024-01-20修回）

（本文編輯 陸榮展）