老年手術病人術前營養不良對術后譫妄發生率影響的Meta分析

Impact of preoperative malnutrition on postoperative delirium incidence in elderly surgical patients：a Meta analysis

LI Feng，LI Naiyan，SHAO Mingzhu*Linyi People′s Hospital，Shandong 276000 China*Corresponding Author SHAO Mingzhu，E-mail：shaoxiaozhu100624@126.com

Abstract Objective：To understand the current status of postoperative delirium in elderly surgical patients with preoperative malnutrition，and to explore the influencing factors of preoperative malnutrition and postoperative delirium.Methods：Literature about postoperative delirium in elderly surgical patients with preoperative malnutrition were searched in PubMed，CINAHL，EMbase，the Cochrane Library，Web of Science，CNKI，WanFang Database，VIP，CBM.The retrieval time was from April 1，2013 to April 30，2023.Meta-analysis was performed on the literature that met the inclusion criteria using RevMan 5.3 software.Results：A total of 15 articles and 4 374 patients were included.The incidence of postoperative delirium in elderly surgical patients with preoperative malnutrition ranged from 15.90% to 87.19%.The results of Meta-analysis showed that the incidence of postoperative delirium in elderly surgical patients with malnutrition risk and malnutrition was 30% （95%CI 0.24-0.35，Plt;0.000 01） and 48% （95%CI 0.37-0.59，Plt;0.000 01）.Preoperative malnutrition risk and malnutrition were both factors affecting postoperative delirium.Elderly surgical patients with preoperative malnutrition risk and malnutrition had about 2.37 times，1.88 times the risk of suffering postoperative delirium higher than those with normal nutrition.Conclusion：Current evidence shows that the incidence of postoperative delirium is higher in elderly surgical patients with preoperative malnutrition.Preoperative malnutrition risk and malnutrition are both factors affecting postoperative delirium.The elderly surgical patients with preoperative malnutrition risk and malnutrition have a higher risk of postoperative delirium，nursing interventions are necessary to improve the preoperative malnutrition status of preoperative malnutrition to prevent postoperative delirium.

Keywords elderly;preoperative malnutrition;postoperative delirium;Meta-analysis;evidence-based nursing

摘要 目的：了解術前營養不良的老年手術病人術后譫妄現狀，探討術前營養不良與術后譫妄發生的影響因素。方法：計算機檢索PubMed、CINAHL、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫中有關術前營養不良的老年手術病人術后譫妄發生的相關文獻，檢索時限為2013年4月1日—2023年4月30日。采用RevMan 5.3軟件對符合納入標準的文獻資料進行Meta分析。結果：共納入15篇文獻，涉及病人4 374例，術前營養不良的老年手術病人術后譫妄發生率為15.90%～87.19%。Meta分析結果顯示，存在營養不良風險、營養不良的老年手術病人術后譫妄發生率分別為30%［95%CI（0.24，0.35），P＜0.000 01］、48%［95%CI（0.37，0.59），P＜0.000 01］；術前營養不良風險、營養不良均為術后譫妄的影響因素，術前營養不良風險、營養不良的老年手術病人術后譫妄發生風險分別是營養正常者的2.37倍、1.88倍。結論：現有證據表明，術前營養不良的老年手術病人術后譫妄發生率較高，術前營養不良風險、營養不良均是導致老年手術病人術后譫妄發生的危險因素，存在術前營養不良風險、營養不良的老年手術病人有更高的術后譫妄風險，有必要開展護理干預改善老年手術病人術前營養不良狀況預防術后譫妄的發生。

關鍵詞 老年人；術前營養不良；術后譫妄；Meta分析；循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.23.004

作者簡介 李鳳，主管護師，碩士

*通訊作者 邵明珠，E-mail：shaoxiaozhu100624@126.com

引用信息 李鳳，李乃艷，邵明珠.老年手術病人術前營養不良對術后譫妄發生率影響的Meta分析［J］.循證護理，2024，10（23）：4203-4209.

截至2021年底，全國60歲以上老年人口占總人口的18.7%，相比2010年增長了5.44%^［1］。營養不良為由于缺乏攝入或吸收營養而導致身體成分改變（無脂肪量減少）和身體細胞量減少，從而導致身體和精神功能減弱和疾病引起的臨床結果受損的狀態^［2］。營養不良風險是指現有或潛在因素導致出現營養不良結果的風險^［3］。營養不良風險病人若不及時干預，很有可能進展為營養不良。據報道，老年病人由于常伴有多病共存、多重用藥、口腔健康不佳等問題，營養不良患病率為11%～45%^［4-7］，已經成為嚴重的健康問題之一。術后譫妄是老年手術病人術后最常見的神經系統并發癥之一，其與住院時間延長、功能受損、長期護理需求增加和死亡率增加有關^［8］，且多項研究表明，術前存在營養不良的老年病人更易發生術后譫妄，術前營養不良的老年病人術后譫妄發生率為15.90%～87.19%^［9-10］。Mazzola等^［11］的研究結果顯示，術前營養不良風險、營養不良狀態均會增加術后譫妄風險，而Zhang等^［12］的研究發現，術前營養不良與術后譫妄發生無關。由此可見，術前營養不良的老年手術病人術后譫妄發生率存在差異，術前營養不良與術后譫妄發生的關系結論不一致，本研究對國內外老年手術病人術前營養不良與術后發生譫妄的研究進行系統評價，旨在明確術前營養不良的老年手術病人術后譫妄發生率及術前營養不良與術后譫妄的相關性，為今后開展術前營養不良的老年手術病人術后譫妄發生的護理干預提供有力證據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、CINAHL、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫中有關術前營養不良的老年手術病人術后譫妄發生情況的相關研究，采用主題詞與自由詞相結合的方式檢索，英文檢索式為：\"aged OR old people OR elder* OR older people OR the elderly\" AND \"malnutrition OR undernutrition\" AND \"delirium OR deliri* OR postoperative delirium\"。中文檢索式為：“老年人 OR 老人 OR 老年” AND “營養不良” AND “譫妄 OR 術后譫妄”。以PubMed數據庫為例，英文檢索策略為：\"aged［MeSH Terms］ OR old people［Title/Abstract］ OR elder*［Title/Abstract］ OR older people［Title/Abstract］ OR the elderly［Title/Abstract］\" AND \"malnutrition［MeSH Terms］ OR undernutrition［Title/Abstract］\" AND \"delirium［MeSH Terms］ OR deliri*［Title/Abstract］ OR postoperative delirium［Title/Abstract］\" AND \"2013/04/01：2023/04/30［Date-Publication］\"。為防止遺漏，并通過滾雪球方式納入文獻的參考文獻。檢索時限為2013年4月1日—2023年4月30日。

1.2 文獻納入和排除標準

1.2.1 納入標準

1）研究對象：老年手術病人，且年齡≥60歲；2）暴露因素：術前存在營養不良；3）結局指標：發生術后譫妄；4）研究類型：橫斷面研究或隊列研究。

1.2.2 排除標準

1）與主題不符的文獻；2）非中、英文文獻；3）數據無法轉換或無法獲取全文的文獻；4）重復文獻。

1.3 文獻篩選和資料提取

由2名研究者進行獨立檢索，將文獻信息導入NoteExpress文獻管理軟件中，去重后，閱讀標題和摘要初篩、閱讀全文復篩文獻。意見不一致時，通過討論或咨詢第3名研究者解決。2名研究者獨立提取文獻數據，包括作者、發表年份、研究對象、術后譫妄發生率、評價結果等。

1.4 文獻質量評價

所有研究質量評價均由2名受過系統培訓學習的研究者獨立完成。橫斷面研究采用澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛生保健中心（2016）的橫斷面研究質量評價工具^［13］，共9個條目，各條目評價方式為“是”“否”“不清楚”“不適用”，文獻質量分為3個等級，完全符合條目內容為A級，部分符合條目內容為B級，完全不符合條目內容為C級。隊列研究采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）^［14］評價工具，包括選擇（4個條目，4分）、可比性（1個條目，2分）、結局（3個條目，3分）共8個條目，共9分，得分越高，質量越好。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行術后譫妄發生率的Meta分析。如果營養不良風險、營養不良為分類變量，則選擇最佳比值。考慮到老年手術病人術后譫妄發生率，將相對危險度（relative risk，RR）、風險比（hazard ratio，HR）等同于比值比（risk ratio，OR）^［15］。效應指標采用標Log［OR］及其標準誤（standard error，SE），通過Q檢驗和I²檢驗進行異質性檢驗，各研究間異質性可接受（P＞0.1且I²≤50%）時，選用固定效應模型，否則在排除明顯異質性來源后，采用隨機效應模型進行Meta分析，并采用亞組分析探索和解釋異質性原因。在納入文獻≥10篇的情況下，用倒漏斗圖評價其發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索獲得相關文獻517篇，導入NoteExpress去重后，剔除重復文獻174篇，閱讀題目和摘要初篩、閱讀全文復篩文獻后，最終納入15篇文獻^{［9-12，16-26］}。其中7項研究^{［9，11-12，17-20］}為隊列研究，8項研究^{［10，16，21-26］}為橫斷面研究。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

納入15項研究，共涉及病人4 374例，樣本量為102～915例，研究對象均為老年手術病人，以骨科手術病人居多;3項研究^{［10-11，16］}為國外研究；15項研究均報道了術后譫妄發生率。納入研究的基本特征見表1。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 效應值的合并

所有研究均報道了術后譫妄發生率。其中12項研究^{［10-11，16-18，20-26］}報道了營養不良風險術后譫妄發生率，涉及1 170例老年手術病人，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，術前營養不良風險的老年手術病人術后譫妄發生率為30%［95%CI（0.24，0.35），P＜0.000 01］。14項研究^{［9-12，16-19，21-26］}報道了營養不良術后譫妄發生率，涉及1 313例老年手術病人，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，術前營養不良的老年手術病人術后譫妄發生率為48%［95%CI（0.37，0.59），P＜0.000 01］；13項研究^{［10-12，16-21，23-26］}報道了營養正常術后譫妄發生率，涉及1 964例老年手術病人，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，術前營養正常的老年手術病人術后譫妄發生率為16%［95%CI（0.11，0.21），P＜0.000 01］。見圖2。

2.3.2 亞組分析（見表2）

2.3.3 老年手術病人術前不同營養狀況與術后譫妄發生的關系

8項橫斷面研究^{［10，16，21-26］}報道了術前不同營養狀況與術后譫妄發生的關系，4項研究^{［10，21，24，26］}報道了術前營養不良風險是老年手術病人術后譫妄的影響因素，8項研究^{［10，16，21-26］}報道了術前營養不良是老年手術病人術后譫妄發生的影響因素，Meta分析結果顯示，術前營養不良風險、營養不良均為術后譫妄發生的影響因素，見表3。

2.3.4 老年手術病人術前不同營養狀況對術后譫妄發生的影響

6項隊列研究^{［9，11-12，17，19-20］}報道了術前不同營養狀態對術后譫妄發生的影響，3項研究^{［11，17，20］}Meta分析結果顯示，術前有營養不良風險的老年手術病人術后譫妄發生風險是營養正常者的2.37倍，差異有統計學意義（P＜0.000 1）；5項研究^{［9，11-12，17，19］}Meta分析結果顯示，術前有營養不良的老年手術病人術后譫妄發生風險是營養正常者的1.88倍，差異有統計學意義（P=0.02）。見圖3。

2.4 敏感性分析和發表偏倚

對術后譫妄發生率進行了敏感性分析，逐個剔除各項研究后進行Meta分析，結果顯示，合并效應值未發生明顯變化，Meta分析結果相對穩定。以術后譫妄發生率繪制漏斗圖發現，各研究效應點以合并效應值為中心，大致對稱分布，但本研究納入研究數量較少，故存在一定程度的文獻發表偏倚。見圖4。

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量評價

本研究共納入8項橫斷面研究和7項隊列研究，納入的研究均采用公認的評估工具，橫斷面研究多采用多因素Logistic回歸分析，在一定程度上減少了混雜因素的影響；隊列研究病例脫落較少，多數研究控制了重要的混雜因素對結果的影響；納入橫斷面研究評分均為B級，隊列研究評分均＞6分，納入研究整體質量相對較高。由于納入研究的研究對象不同年齡、國家、手術類型等存在差異，在一定程度上影響結果的可靠性。

3.2 術前營養不良的老年手術病人術后譫妄發生率較高

本研究Meta分析結果顯示，術前營養不良的老年病人術后譫妄發生率較高，術前存在營養不良風險、營養不良的老年外科手術病人術后譫妄的發生率分別為30%［95%CI（0.24，0.35）］、48%［95%CI（0.37，0.59）］，均高于術前營養正常的老年病人術后譫妄發生率，即為16%［95%CI（0.11，0.21）］，與Ringaitienee等^［27］研究結果一致。隨著老齡化加劇，接受骨科大手術的病人數量也呈逐年上升趨勢^［28］，且本研究納入病人以骨科手術居多，提示醫護人員應更加關注老年骨科手術病人的術前營養狀況，及時綜合評估并給予干預，預防術后譫妄發生。

3.3 老年手術病人術前營養不良狀況與術后譫妄發生的關系

本研究Meta分析結果顯示，術前營養不良風險、營養不良均是老年手術病人術后譫妄的影響因素，與Yang等^［29］研究結果一致，即老年手術病人術前營養不良風險越高、術前營養不良狀況越差越易發生術后譫妄。一方面，大腦代謝活動對營養需求較高，術前營養不良影響大腦營養供給，進而影響神經傳遞，增加術后譫妄發生風險^［30］；另一方面，許多營養缺乏（B族維生素、抗氧化劑、葡萄糖、水、脂質）會改變人們的思維方式，微量營養素和一些維生素缺乏癥，如煙酸或硫胺素使神經傳遞受損易導致譫妄發生^［31］。

3.4 老年手術病人術前營養不良狀況對術后譫妄發生的影響

本研究Meta分析結果顯示，術前營養不良風險、營養不良均是老年手術病人術后譫妄的預測因素。本研究納入7項隊列研究結果顯示，術前營養不良與術后譫妄發生無關，術前營養不良對老年手術病人術后譫妄發生的影響最高為4.06倍；Meta分析顯示，與術前營養正常的老年手術病人比較，術前營養不良風險、營養不良的老年手術病人發生術后譫妄風險分別增加2.37倍、1.88倍，風險較高。有研究指出，營養因子對炎癥過程和氧化應激有直接和間接影響，而譫妄與炎性細胞因子有關，手術創傷、手術體外循環、微栓子、炎癥介質均增加了術后譫妄風險^［32］，加之老年骨科手術病人身體狀況較差，再生能力受損，影響手術傷口愈合和組織恢復，術后康復時間較長^［33］，導致術后譫妄發生風險增高。有研究表明，營養不良不僅是虛弱的風險因素^［34］，而且術前營養不良可能導致認知障礙^［35］，加之隨著年齡的增長，身體虛弱和認知障礙的發生率增加，且老年病人多病共存、多重用藥更易加重虛弱綜合征和認知障礙，而身體虛弱和認知障礙均是術后譫妄發生的危險因素^［36］。因此，術前營養不良促進術后譫妄的發生。由于本研究納入的隊列研究文獻較少，且研究對象手術類型和評估工具存在差異，尚需大樣本、多中心的研究進一步明確老年手術病人術前營養不良風險、營養不良與術后譫妄發生的相關性，及時關注老年手術病人術前營養狀況，盡早采取干預措施預防術后譫妄的發生。

4 小結

本研究納入的橫斷面研究和隊列研究文獻數量有限，由于諸多混雜因素的影響，研究間異質性較大，術后譫妄發生率存在較大差異，進行亞組分析后，各亞組納入研究的數量和樣本量較少，且研究對象年齡、手術類型、國家不同也會對術后譫妄發生率及術前營養不良與術后譫妄的關系產生影響。當前證據表明，術前存在營養不良風險、營養不良的老年手術病人更易發生術后譫妄，術前營養不良風險、營養不良均可導致老年手術病人術后譫妄發生。隨著人口老齡化的進一步加劇，老年骨科手術病人數和術前營養不良發生率增高，醫護人員應加強對老年手術病人術前營養不良的識別和干預，制定針對性的干預措施預防術后譫妄的發生與發展。

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（收稿日期：2024-03-26；修回日期：2024-11-07）

（本文編輯薛佳）