基于Donabedian模型構建靜脈血栓栓塞癥專科護理質量評價指標的研究進展

Research progress on constructing specialized nursing quality evaluation indicators for venous thromboembolism based on the Donabedian model

XU Zhaozhao，ZHANG Haohan，YU Haixiao，MA Xueying，ZHANG ShuxiangGraduate School，Shandong First Medical University，Shandong 250117 ChinaCorresponding Author ZHANG Shuxiang，E-mail：zsx6551@126.com

Keywords venous thrombosis;nursing quality;evaluation indicators;research progress;review

摘要 對靜脈血栓栓塞癥預防護理質量評價指標的國內外研究進展進行綜述，依靠三維質量結構模型為理論基礎，根據其構建方法、應用現狀進行歸納闡述，并以此為基礎提出國內現有的指標存在的挑戰與限制，為形成系統完善的護理質量評價指標提供參考。

關鍵詞 靜脈血栓；護理質量；評價指標；研究進展；綜述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.19.014

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）在不同位置、不同時期的兩種臨床表現形式［1］。美國心臟學會《2022年心腦血管數據報告》顯示，美國VTE住院病人達101.5萬例［2］，而由于靜脈血栓可能被漏診或誤診，因此發病率仍是被低估的。中國靜脈血栓研究組曾對國內90所醫院2007—2016年收治的105 723例住院病人進行統計，發現國內VTE病人住院率從3.2/10萬上升至17.5/10萬［3］。而2023年中國VTE防治大會提出，我國2021年VTE人群患病率達127.8/10萬，且2022年VTE質控數據顯示，我國肺栓塞人群病死率達1.73/10萬，醫院相關性肺栓塞病人病死率高達28.45%。2021年起，提高VTE規范預防率連續3年納入國家醫療質量安全重要改進目標。護理人員作為密切接觸病人群體之一，最易觀察到病人病情變化，對于VTE病人體征的及時識別、早期預防可以較大程度改善病人結局。科學、客觀的護理質量指標體系是優化護理服務以及評價護理質量的重要工具，以循證方法為基礎構建專科護理質量指標的研究應用日趨增加，但有關單病種特異性護理質量指標的研究甚少。因此，本研究從病人血栓預防的實際出發，將國內外預防靜脈血栓護理質量指標進行綜述，有助于優化VTE預防護理質量，改善護理服務。

1 靜脈血栓預防護理質量指標的構建

1.1 國外相關研究

美國在20世紀初的國際質量論壇上提出的病人安全路線圖認為，進行VTE預防是病人安全質量目標之一，而病人安全重點在于醫院護理方面［4］，制訂了可提升護理質量以促進病人安全的指標，包括VTE風險評估率、VTE預防正確率以及抗凝措施落實率等，后又對其進行改進，通過了20項針對VTE預防與治療的標準，涉及4個護理領域。之后不斷進行更新補充，包括VTE預防率、抗凝治療監測率和出院指導等多項指標。英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）在2013年首次制定了成人VTE護理指南，涵蓋了降低成人VTE風險等質量標準，以提供高質量VTE預防服務，并在之后幾個版本的更新補訂中強調了VTE風險評估率、VTE風險復評率、抗凝治療率、隨訪率等［5］。國際血栓和癌癥倡議最新版本推薦定期復評抗凝治療禁忌證，且應在藥物預防時定期監測血小板情況［6］。外科護理改善項目（SCIP）在其住院病人質量措施規范手冊中將病人VTE預防依從性、圍術期VTE預防率、在院期間及手術后30 d內DVT發生率納入護理質量指標，從護理過程與結局方面控制外科護理質量［7］。三維質量結構理論在1966年由美國學者Donabedian首次提出并用于質量評價［8］。90年代末，這一模式被美國護士協會引進并投入臨床護理實踐，闡明了護理結構、護理過程與病人結局之間的關系。通過對國外相關文獻回顧可看出，國外鮮有系統的VTE預防護理質量指標，現有的VTE預防指標多為醫療指標的落實率，且護理質量指標中的結構-過程-結果評價標準不統一，缺乏有效的指導性。

1.2 國內相關研究

目前，國內預防血栓護理質量指標基本按照三維質量結構理論評定，且尚在起步階段，2022年醫院內VTE防治質量評價與管理指南［9］的發表規范了從VTE防治重點人群到關鍵動態時點以及質量評價核心指標，并重點強調了三大類核心指標，即評估質量指標、預防質量指標、結局質量指標。2019年，劉興紅等［10］構建了醫院內靜脈血栓護理質量評價指標，涉及了靜脈血栓管理、質量控制與應急預案等3項一級指標、10項二級指標、35項三級指標。植艷茹等［11］通過德爾菲法設定了3項一級指標、9項二級指標、23項三級指標來評價住院病人VTE預防護理質量，包括護理人員相關培訓、預防措施落實率以及病人依從性等。寧艷婷等［12］根據骨科病人的特殊性，構建了專科病人靜脈血栓預防的質量指標，含有4項一級指標、10項二級指標、47項三級指標，將VTE專科培訓（根據不同科室特色）與病人對VTE預防滿意度納入評價體系，進一步完善了指標體系的實用性。國內研究雖然已經取得了一定的成果，但在指標內容應用與評估工具選擇方面仍缺乏科學依據，接下來應逐步設計多中心、大樣本量的應用研究，完善指標體系建設。

2 靜脈血栓預防護理質量指標的內容

2.1 結構維度

結構指標是指環境對護理質量的影響，是進行VTE預防的基礎條件，包括：物質資源（如設施、設備以及經濟支持）、人力資源（如護士的數量與質量）、組織結構（如醫務人員組織和同行評審方法）［8］。現階段VTE預防護理結構維度指標較全面，主要包括多學科合作、完善的管理文件、配備機械預防設備以及相關知識與技能培訓等。有指南表示多學科團隊合作有利于提高護理質量，基于專科醫療與護理人員、藥劑師等建立多學科團隊，可以獲得預防靜脈血栓的最佳預防效果［13］。羅玉媚等［14-15］的研究顯示，與常規護理組比較，通過建立包括醫療人員與護理人員的研究小組來進行靜脈血栓預防，VTE發生率明顯降低，且病人依從性更高。多項研究將結構指標中的知識技能培訓給予較高權重［5，10-12］。有研究表明，DVT知識的缺乏無疑會制約對DVT病人的臨床觀察與護理效果，導致預防措施執行率差，從而影響病人的預后［16］。同時，知識和實踐不足是與全球VTE患病率增加最相關的原因［17］，王曉杰等［18-19］認為，護理人員VTE預防知識水平有待提高。有研究顯示，腫瘤科護士有近25%從未參加過任何形式的VTE相關培訓［20］。進行系統培訓有助于護理人員提供更全面的護理服務［21］，在完善的VTE預防管理文件基礎上，注重對護理人員VTE預防知識與技能的培訓與考核，從而提高護理質量，減少VTE發生率與死亡率。下一步可以建立多學科質量改進小組，定期開展VTE預防培訓，并進行培訓考核，落實考核合格率，提升VTE預防護理質量。

2.2 過程維度

過程指標又稱環節質量指標，指病人能實際接受或者護士具體實施措施的過程［8］。護理人員是密切接觸病人群體之一，預防措施落實影響病人預后結局，所以過程維度是評價VTE預防措施質量的重點，大多分為兩大方面，即護理評估與護理措施。國內外研究多關注風險評估率、預防措施落實率、病人健康教育等。病人的護理評估貫穿病程全程，包括入院VTE風險首評、在院期間復評以及出血風險評估，而護理措施主要為三大預防措施的執行率、正確率及健康宣教等。

2.2.1 VTE風險評估

靜脈血栓尤其是DVT常常由于無癥狀導致誤診或漏診，大大增加了靜脈血栓的病死率，進行血栓風險評估可以及時評估病人并發靜脈血栓的危險因素并進行預防分級，從而降低病人發病率，VTE風險評估包括風險首評與風險復評。早期進行風險評估，根據病人病情應用相應的血栓風險評估工具進行分級護理是進行血栓預防、降低VTE發病率的首要步驟。而在類似骨科大手術等高風險病人在圍術期各階段均有發生靜脈血栓的風險，尤其在病情變化以及手術前后及時進行VTE風險復評可了解病人并發靜脈血栓的危險因素，從而展開相應預防措施。高健慧等［22-23］的研究發現，根據風險評估工具進行血栓風險評估并進行分級護理，較于直接進行常規血栓護理組，可改善血流緩慢狀況，甚至降低血栓風險。中國普通外科圍術期血栓預防與管理指南［24］推薦對所有普通外科手術病人進行VTE風險評估，血栓和腫瘤國際倡議（ITAC）［6］在最新的指南中提出，應及時對接受全身抗腫瘤治療的病人進行血栓風險評估，2020年更新的治療和預防腫瘤相關血栓形成的臨床實踐指南［25］強調，病人應在入院最初和之后定期評估VTE風險。趙龍桃［26］將血栓風險評估納入質量指標檢測，并提出評估時機，包括：入院時以及病情變化前后。在現階段國內外應用進行血栓風險評估的工具主要包括：Caprini風險評估模型、Padua風險評估模型、Autar血栓風險評估量表、Wells DVT評分法以及Khorana評分法等。國內外多項指南中推薦在外科病人可使用Caprini和Rogers評估量表，內科住院病人適合使用Padua風險評估模型，Khorana評分可較好地預測化療病人的VTE風險［27］。及時對病人進行血栓風險評估，采用不同的風險評估工具對病人的VTE風險進行分層，并以此為基礎進行后續的個性化預防措施對病人的預后有著極其重要的作用。

2.2.2 出血風險評估

藥物預防是VTE預防措施中的重要環節，但抗凝藥物的應用本身含有潛在出血風險，且不同病人群體基礎病情不同，藥物預防不當更易導致出血風險增加。在臨床中發生出血事件既是中斷應用藥物抗凝的常見原因，也是目前國內對于VTE預防比例較低的原因［28］。美國胸科醫師學會（ACCP）指南推薦病人在VTE藥物預防前應進行出血風險評估，當病人需要長期抗凝措施時也應定期進行風險評估［29］。醫院內VTE防治質量評價與管理指南建議VTE評估為中高風險的病人同時應進行出血風險評估［9］。普通外科病人VTE風險評估與預防護理專家共識以及骨科大手術加速康復圍術期VTE防治專家共識建議在應用抗凝藥物應對病人進行出血風險評估，并對病人皮膚與黏膜狀態有無出血情況進行密切觀察［30-31］，詹昱新等［32］的研究將出血風險評估列為護理質量評價過程維度中最重要的評分項。此外，也有研究將圍術期病人的靜脈血栓出血風險分為病人特定風險與手術特定風險［33］。病人特定風險包括活動性出血、血小板減少癥、急性中風等，手術特定風險包括顱內、脊椎、眼內以及心臟等手術。林小娟等［28］的研究認為，及時評估病人出血風險可降低出血事件的發生率。所以，在入院以及抗凝藥物使用時及時進行出血風險評估對早期發現病人出血風險因素、制訂適當的預防策略、減少病人出血風險有著至關重要的作用。

2.2.3 VTE預防措施

有效的護理措施是降低靜脈血栓發生率與病死率的重要基礎，在2017年對我國護士進行的一項大規模調查顯示，與2013年比較，我國外科護士對VTE預防護理的意識取得了較大的進步［34］。然而，以護理為核心的基本預防措施的實施仍然存在不達預期的情況。預防措施的落實率與正確率影響著病人靜脈血栓發生率，同時決定著終末質量。有研究數據表明，普通外科未使用預防措施的病人術后DVT發生率為6.1%，肺栓塞為1.4%，所以，VTE預防護理措施既是過程維度指標中的重點，也是整個VTE預防過程的核心［24］。預防措施主要涵蓋3個方面：基礎預防、藥物預防和機械預防。不同研究對預防措施質量指標的監測有所差異，但大多集中于預防措施的執行率、正確率等。有指南將藥物預防實施率、機械預防實施率、聯合預防實施率納入預防質量指標［9］。2023年，中華護理學會成人住院病人VTE的預防護理團體標準［35］規范了基礎預防（抬高下肢、使用合適的靜脈輸液裝置）、機械預防（抗血栓襪、間歇充氣加壓裝置以及足底加壓泵的使用）、藥物預防（觀察病人的不良反應、抗凝藥的注射部位等）的具體措施與使用方法。趙浩等［36-37］的研究將預防措施落實率、合格率納入專科護理質量監測標準。而張芳等［38］的研究將抗凝藥物不良反應監測達標率作為護理措施中權重最高的指標，且通過腹部輸注法、循證研究等措施提高應用抗凝藥物合格率，也有研究從物理預防的角度出發，制定了包括穿脫彈力襪時長、方法、運動項目方法以及落實情況等多項指標來監測血栓預防質量［39］。王茜等［40］研究表明，通過制定VTE作業標準以及查檢表等指標來監測護理措施的落實大大提升了科室執行率與正確率，從而提升了專科護理質量，增強了病人及家屬的依從性。綜合國內外對預防措施的監測指標可以看出，目前VTE預防護理措施的質量指標仍不統一，缺乏系統化、規范化的監測標準，將來可通過規范化預防措施落實的監測指標來提升護理質量，以減少VTE發生率。

2.2.4 VTE健康宣教

健康宣教是提升病人對疾病認知，促進病人對VTE預防的了解，從而提升病人依從性的重要方式。但羅乙舒等［41］發現，VTE病人中有75%的病人缺乏對疾病以及發病機制的了解，盡管護理干預可以降低VTE的發生風險，但提高健康教育的質量才能從根本上減少VTE的發生。目前，國內研究一般將健康教育作為護理措施的二級指標，包括入院教育、預防措施教育和出院前教育。蔡人燕［42］的研究將預防宣教材料完善率、預防宣教執行率作為評價指標，權重分別是0.115，0.163。也有研究提出了包括風險因素的健康教育管理、康復運動的健康教育的落實率等7項三級指標［32］。美國圍手術注冊護士協會（AORN）發布的預防VTE指南提出對病人的健康教育可以防止嚴重并發癥的發生［43］，并于2023年更新了關于VTE圍術期預防靜脈血栓指南［44］，規范了相關健康教育的格式與內容，增加了病人術前健康教育，認為護士指導的術前病人DVT培訓課程使用指南可以提高病人對DVT的知識水平和術后DVT自我護理的頻率。因此，在病人入院時以及出院前通過不同方式及時進行VTE相關健康宣教可以提升病人認知和行為，有利于降低病人靜脈血栓發生率。

2.3 結果維度

結果指標是指所提供醫療護理的反饋結果，多包含滿意度、健康狀況、醫療成本［12］，基本將其分為病人結局與護理效果評價，包括病人靜脈血栓發生率、預防措施并發癥的發生率、病人對預防知識的知曉率和病人滿意度等，其中最受關注的是靜脈血栓發生率。靜脈血栓的發生不僅會給病人增加身體、經濟雙重負擔，也給后期醫療護理增加難度，有較多指南將靜脈血栓發生率作為VTE預防措施落實情況的指標，歐洲呼吸學會（ERS）和歐洲心臟病學會（ESC）聯合發布肺栓塞預防指南［45］以及ACCP抗栓治療與血栓預防指南［29］提出將實際發生的栓塞事件作為評估預防措施效果的指標。而在中華預防醫學會骨科分會發布的《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》指出，在實施各種預防措施后，應對VTE的預防效果進行評估，其指標主要包括VTE的發生率、死亡率和VTE引起的肺動脈栓塞死亡率等［46］。由此可以看出，靜脈血栓發生率不僅是病人結局中最重要的指標，同時也是對前期結構指標、過程指標的檢驗。梁燕等［47］的研究中提出了包括隨訪率、發生率、治愈率等4個指標，其中靜脈血栓發生率權重最高。VTE預防的結果維度反映了護理工作的成效，也能直接反映出病人對自身疾病的了解，結果指標可考察出護理過程中的薄弱環節，從而反饋至結構、過程指標中加強管理，促進護理工作的提升。

3 小結

VTE預防工作從病人入院開始貫穿病人整個病程，VTE預防指標的構建給VTE護理過程提供了系統的、規范的評價標準，而國外目前缺乏相應的靜脈血栓預防護理質量評價指標，國內指標構建尚處于起步階段，大多基于“結構-過程-結果”三維質量結構模型為理論，雖指標建立依據循證醫學基礎，但缺乏多中心、大樣本的應用研究，也未形成統一的、完善的指標體系。未來應加強臨床應用指標的研究，結合國內外最新研究成果和臨床實踐，不斷完善和優化指標體系，形成系統的、完善的VTE預防護理質量評價指標，同時強化VTE預防意識，以更好地為病人提供優質的護理服務。

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（收稿日期：2023-12-13；修回日期：2024-09-10）

（本文編輯薛佳）