維持性血液透析病人動靜脈內瘺失功風險預測模型的構建

摘要" 目的：探討影響維持性血液透析病人動靜脈內瘺失功的危險因素，構建風險列線圖模型并驗證。方法：選取我院于2022年6月—2023年6月入院的133例維持性血液透析病人作為研究對象，分析維持性血液透析病人動靜脈內瘺失功的危險因素，并繪制相應的列線圖，采用受試者工作特征（ROC）曲線、校準曲線及擬合優度檢驗評估模型的預測性能；采用臨床決策曲線評估模型的臨床適用性。結果：133例維持性血液透析病人中，30例（22.6%）發生動靜脈內瘺失功。Logistic回歸分析顯示，高齡（≥60歲）、主動脈弓鈣化、穿刺技術不熟練、低血壓、吸煙史、血栓形成是病人發生動靜脈內瘺失功的獨立危險因素。構建的風險預測模型的ROC曲線下面積（AUC）為0.908，敏感度為93.30%，特異度為69.90%；校準曲線結果顯示，模型預測概率與實際發生情況之間具有良好的一致性；臨床決策曲線結果顯示，模型具有較高的臨床實用價值。結論：維持性血液透析病人動靜脈內瘺失功受多種因素影響，基于危險因素構建的預測模型具有較高的臨床應用價值。

關鍵詞" 血液透析；動靜脈內瘺失功；影響因素；預測模型；調查研究

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.01.018

作者簡介 萬婷，護師，本科，E?mail：wanting7663@163.com

引用信息 萬婷，曹韋娜.維持性血液透析病人動靜脈內瘺失功風險預測模型的構建[J].護理研究，2025，39（1）：109?113.

Construction of a risk prediction model for arteriovenous fistula loss in maintenance hemodialysis patients

WAN Ting， CAO Weina

Jingdezhen Second People's Hospital， Jiangxi 333000 China

*Corresponding Author" WAN Ting， E?mail：wanting7663@163.com

Abstract""" Objective： To explore the risk factors for arteriovenous fistula （AVF） failure in patients undergoing maintenance hemodialysis （MHD），construct a risk nomogram model，and validate its performance.Methods： A total of 133 MHD patients admitted to our hospital from June 2022 to June 2023 were selected as study subjects.The risk factors for AVF failure in MHD patients were analyzed，and a corresponding nomogram was developed.The predictive performance of the model was assessed using the Receiver Operating Characteristic （ROC） curve，calibration curve，and goodness?of?fit test.The clinical applicability of the model was evaluated using the clinical decision curve.Results：Among the 133 MHD patients， 30 （22.6%） experienced AVF failure.Logistic regression analysis revealed that advanced age （≥60 years），aortic arch calcification，inexperienced puncture technique，hypotension， smoking history， and thrombosis were independent risk factors for AVF failure.The area under the ROC curve （AUC） of the constructed risk prediction model was 0.908， with a sensitivity of 93.30% and a specificity of 69.90%.The calibration curve results showed good agreement between the model's predicted probabilities and actual occurrences.The clinical decision curve results indicated that the model had high clinical applicability.Conclusion：AVF failure in MHD patients is influenced by multiple factors， and the predictive model based on these risk factors has high clinical application value.

Keywords""" hemodialysis； arteriovenous fistula loss； influencing factors； prediction model； investigation and research

當腎衰竭病人疾病發展到晚期時，會出現腎功能不可逆轉的衰退，導致體內電解質和代謝廢物的積累，這就需要進行長期、持續性血液透析治療來替代腎臟的排毒功能，以保持機體內環境的平衡[1]。研究表明，全球終末期腎病病人逐漸增加，維持性血液透析病人也越來越多，血管通路及其通暢性對行維持性血液透析的終末期腎病病人至關重要。目前，動靜脈內瘺是血液透析中常用的血管通路，但有研究表明動靜脈內瘺1年失功率較低，2年失功率升高。動靜脈內瘺的失功已成為血液透析病人再入院的主要原因[2?3]。但目前臨床上有關維持性血液透析病人發生動靜脈內瘺失功的研究不多，其危險因素尚未完全明確，且缺乏能有效區分疾病發生風險的評估工具。列線圖相較于傳統的分期系統可以對更多的影響因素進行系統整合，進而實現更加精準的個體化風險預測，目前已被廣泛應用于多種臨床疾病中[4]。因此，本研究旨在對維持性血液透析病人發生動靜脈內瘺失功情況進行危險因素分析，并構建風險列線圖模型，為早期篩選高風險病人并制定針對性的干預措施提供參考。

1" 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022年6月—2023年6月在我院住院的133例維持性血液透析病人作為研究對象。納入標準：經檢查確診為終末期腎病病人，且符合維持性血液透析治療指征；透析時間≥3個月，后期進行有規律治療并已完成動靜脈內瘺手術；能夠積極配合完成研究且臨床資料完整。排除標準：存在精神疾病、認知障礙、惡性腫瘤等嚴重疾?。唤诖嬖谥卮髣搨虼嬖谄鞴僖浦彩?；動靜脈內瘺術后1個月內出現動靜脈內瘺失功；合并呼吸功能障礙，心、肝、腎多臟器功能異常者。本研究嚴格遵循了病人自愿參加的原則，同時病人及其家屬簽署知情同意書。樣本量估算：本研究共納入13個變量，根據自變量為因變量的5～10倍原則，估算樣本量為65～130例，因此最終本研究納入133例病人。

1.2 動靜脈內瘺失功判斷方法

對入組病人進行舉臂實驗和CT、B超等影像檢查判斷是否發生動靜脈內瘺失功。動靜脈內瘺失功標準：血流量lt;180 mL/min，無法滿足透析需求，內瘺觸及可能有輕微震顫或無震顫，血管可能有微弱雜音或無雜音[5]。

1.3 資料收集

收集病人的性別、年齡、體質指數（BMI）、主動脈弓鈣化情況、病程、穿刺技術、是否低血壓、是否吸煙史、手術方式、膽固醇、是否血栓形成、透析齡和血管通路情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統計分析，符合正態分布的定量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組比較行t檢驗；定性資料以例數、百分比（%）表示，兩組比較行χ2檢驗。采用Logistic回歸分析進行危險因素分析，并以此構建預測模型。采用Rstudio 4.2.1繪制列線圖、受試者工作特征（ROC）曲線和決策曲線分析（DCA）；H?L擬合優度檢驗與校準曲線評估模型一致性。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1 影響維持性血液透析病人動靜脈內瘺失功的單因素分析

133例病人中，30例發生動靜脈內瘺失功，占22.6%。單因素結果顯示，兩組年齡、主動脈弓鈣化、穿刺技術、低血壓、吸煙史、血栓形成情況差異有統計學意義（Plt;0.05）。見表1。

2.2 影響維持性血液透析病人動靜脈內瘺失功的多因素分析

以有無發生動靜脈內瘺失功為因變量，單因素分析有統計學意義的變量為自變量，變量賦值見表2。結果顯示，高齡、主動脈弓鈣化、穿刺技術不熟練、低血壓、吸煙史、血栓形成均是影響維持性血液透析病人動靜脈內瘺失功的危險因素，見表3。

2.3 維持性血液透析病人動靜脈內瘺失功風險列線圖構建及效能分析

基于多因素Logistic回歸分析結果，運用R語言繪制相應的列線圖，見圖1。ROC曲線結果顯示，列線圖的ROC曲線下面積（AUC）為0.908[95%CI（0.857，0.960）]，敏感度為93.30%，特異度為69.90%，見圖2。校準曲線結果顯示，模型預測概率與實際發生情況之間具有良好的一致性，見圖3。H?L擬合優度檢驗結果顯示，χ2=5.085，P=0.748，模型擬合情況良好。臨床決策曲線顯示，列線圖對維持性血液透析病人動靜脈內瘺失功的高風險人群進行及時干預可令絕大部分病人獲益，模型具有較高的臨床適用性。見圖4。

3" 討論

盡管在醫學和技術方面，腎移植和腹膜透析取得了巨大的進步，但血液透析仍然是慢性腎臟病病人主要的腎臟替代治療方法。長期、有效的血液透析則需依賴良好的血管通路，包括自體動靜脈內瘺、次選移植物動靜脈內瘺和中心靜脈導管。動靜脈內瘺在臨床上為首選方式且應用最廣泛，但在實際操作中受各種因素影響極易出現失功情況，對維持性血液透析治療產生不利影響且給病人增加身心痛苦及經濟負擔，甚至威脅生命[6]。故維持血液透析病人自體動靜脈內瘺的良好功能，確保其保持通暢至關重要。

本研究結果提示，高齡（≥60歲）是影響維持性血液透析病人動靜脈內瘺失功的獨立危險因素，分析原因可能是：年齡較大的病人通?？赡芎喜⒍喾N基礎疾病，其血管彈性隨著年齡增長而逐漸降低，血液黏稠度也會明顯增加且對血管通路的自我維護能力差，導致自體動靜脈內瘺失功的發生率增加[7]。研究表明，病人血管鈣化被證實與動靜脈內瘺的成熟和使用情況密切相關[8]。本研究結果顯示，主動脈弓鈣化是維持性血液透析病人發生動靜脈內瘺失功能的危險因素。主動脈弓鈣化可以綜合反映全身動脈鈣化的情況，故其可作為動靜脈內瘺失功有效的預測指標?？紤]原因可能是：主動脈弓鈣化的形成可以刺激多種生物活性物質的釋放，特別是血管性血友病因子的增加，從而引發血小板功能亢進，進而可能出現高凝現象，進一步促進血栓形成，導致動靜脈內瘺失功風險大[9]。靜脈穿刺的主要并發癥是穿刺損傷，若反復穿刺或穿刺失敗會給病人帶來嚴重的心理負擔，同時會損傷血管壁，導致內瘺血管纖維化，從而影響血管通路的功能[10]。不熟練的穿刺技術會導致動靜脈內瘺失功風險增加。病人本身血管較脆弱，若護理人員的技術不熟練，很可能導致穿刺部位出現滲血或皮下血腫，進而導致血管硬化，降低血流量造成失功[11]。為保證穿刺效果，可在穿刺時使用紐扣眼法或階梯式方法，保證外力于血管上均勻分布，避免盲目多次進針造成血管壁損傷和血腫發生。本研究結果提示，低血壓、具有吸煙史和血栓形成都是影響維持性血液透析病人動靜脈內瘺失功的獨立危險因素。分析原因可能是：在實施透析過程中進行過度超濾導致病人血壓降低，低血壓時使血液流動速度減慢，進而使內瘺閉塞與失功；吸煙也被公認為加速動脈粥樣硬化和冠心病的危險因素，會增加動靜脈內瘺血栓形成導致失功的風險[12?13]；且有研究發現，導致動靜脈內瘺失功的主要原因為動靜脈內瘺內血栓形成，血栓會直接堵塞動靜脈瘺，導致血液透析失敗，這種情況表現為血流通過內瘺的速度變慢，甚至無法通過內瘺[14]。

列線圖是一種對回歸模型的進行可視化處理的統計學工具，可以衡量不同風險因素對結局事件發生率的影響，有利于篩選對應的高風險人群并提前制定個體化的干預措施，目前在醫學領域應用較多[15]。本研究基于多因素分析篩選出的6個風險預測因素構建了維持性血液透析病人發生動靜脈內瘺失功的列線圖模型。一般認為，預測模型的AUCgt;0.7表明模型具有一定的區分度，可對不同風險人群進行有效區分。而本研究構建的列線圖預測模型的ROC曲線結果顯示，模型的AUC為0.908，敏感度為93.30%，特異度為69.90%，模型具有較好的區分度；模型的校準圖及H?L擬合優度檢驗結果也表明，模型預測概率與實際發生率之間擬合良好；且臨床決策曲線結果顯示，利用預測模型對維持性血液透析病人發生動靜脈內瘺失功的高風險人群進行及時干預可令絕大部分病人獲益，模型具有較高的臨床實用價值。因此，臨床醫護人員可通過列線圖對可能發生動靜脈內瘺失功的高危人群進行區分，并提前制定個體化干預措施。

4" 小結

本研究結果顯示，高齡、主動脈弓鈣化、穿刺技術不熟練、低血壓、吸煙史、血栓形成是影響維持性血液透析病人發生動靜脈內瘺失功的危險因素，基于此構建的預測模型可對高風險人群進行有效區分，具有較高的臨床應用價值。但本研究存在以下不足之處：1）本研究納入的維持性血液透析病人都來自同1家醫院，這可能會限制該模型在其他地區醫院的適用性；2）該研究采用回顧性設計，因此在進行單因素分析時可能存在指標的限制，可能導致相關危險因素的遺漏。未來需進一步擴大樣本量以驗證結果，提高該模型的實用性和可靠性。

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（收稿日期：2023-11-04；修回日期：2024-10-08）

（本文編輯 崔曉芳）