利妥昔單抗治療難治性急性感染后腎小球腎炎1例報(bào)道

［關(guān)鍵詞］ 急性感染后腎小球腎炎；利妥昔單抗；難治性；預(yù)后；腎功能

［中圖分類號(hào)］ R692.3" ［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］ A" ［文章編號(hào)］ 1671-7783（2025）01-0073-03

DOI： 10.13312/j.issn.1671-7783.y230236

［引用格式］崔琳琳， 徐德超， 吳俊， 等. 利妥昔單抗治療難治性急性感染后腎小球腎炎1例報(bào)道［J］. 江蘇大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī) 學(xué)版）， 2025， 35（1）： 73-75.

［基金項(xiàng)目］國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（82070705）；國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目（82000627）

［作者簡(jiǎn)介］崔琳琳（1990—），女，主治醫(yī)師，主要從事慢性腎炎診治、急慢性腎衰竭的血液凈化治療和并發(fā)癥防治；高翔（通訊作者），副主任醫(yī)師，E-mail： gaoxiang43100636@163.com

急性感染后腎小球腎炎以兒童鏈球菌感染多見，通常預(yù)后良好，成人有腎功能進(jìn)行性惡化風(fēng)險(xiǎn)，激素和免疫抑制治療存在爭(zhēng)議^［1］ 。本科室1例成人難治性急性感染后腎小球腎炎，臨床表現(xiàn)為急性腎炎綜合征伴腎病綜合征，抗感染及對(duì)癥治療效果不佳，對(duì)激素和環(huán)磷酰胺不敏感，并出現(xiàn)腎功能進(jìn)行性惡化，加用利妥昔單抗后，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，37歲，因“肉眼血尿伴泡沫尿1周，全身浮腫2 d”于2021年5月11日入院。1周前無明顯誘因出現(xiàn)肉眼血尿，伴泡沫尿，無咽痛、皮疹，無尿路刺激征等癥狀，2 d前出現(xiàn)全身浮腫，外院就診查尿蛋白+++，尿紅細(xì)胞gt;30/高倍視野，近1周體重增加4 kg。體格檢查：體溫36.8 ℃，脈搏71次/min，血壓112/80 mmHg，眼瞼及下肢輕度水腫。入院后尿常規(guī)：尿蛋白+++，尿紅細(xì)胞2 059.5/μL，尿白細(xì)胞275.7/μL，24 h尿蛋白定量4 449 mg，尿紅細(xì)胞位相為混合型，尿培養(yǎng)示肺炎 克雷伯菌；血沉27 mm/h；血生化：白蛋白16.3 g/L ，肌酐75 μmol/L，補(bǔ)體C3 0.771 g/L（參考值0.79 g/L～1.52 g/L）；補(bǔ)體C4、抗“O”、免疫球蛋白無異常，抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、可提取核抗原10項(xiàng)、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體、抗腎小球基底膜抗體、抗心磷脂抗體均陰性，血培養(yǎng)陰性；泌尿系超聲：右腎101 mm×43 mm，左腎107 mm× 46 mm，皮髓分界清楚，心臟超聲未見明顯異常。

2021年5月13日行腎活檢，光鏡：共16個(gè)小球，未見新月體，球內(nèi)細(xì)胞數(shù)80～140個(gè)/球，系膜區(qū)系膜細(xì)胞2～6個(gè)，系膜區(qū)中度增寬，基質(zhì)增多，內(nèi)皮細(xì)胞2～5個(gè)/毛細(xì)血管袢，伴分葉核粒細(xì)胞浸潤(rùn)，部分節(jié)段毛細(xì)血管袢閉塞，腎小管上皮細(xì)胞腫脹、顆粒變性，間質(zhì)5%～10%纖維化，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)（圖1）。免疫熒光：IgG、IgA、C3c、κ輕鏈、λ輕鏈及Fib毛細(xì)血管袢及彌漫系膜區(qū)顆粒狀沉積（＋＋，圖2），IgM毛細(xì)血管袢及彌漫系膜區(qū)顆粒狀沉積（+，圖2）。電鏡：基底膜上皮側(cè)可見“駝峰”樣電子致密物沉積，系膜區(qū)和內(nèi)皮側(cè)可見電子致密物沉積，上皮細(xì)胞足突融合（圖1）。

入院后予抗感染及對(duì)癥支持治療，患者水腫逐漸改善，但肉眼血尿持續(xù)存在。2周后復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白+++，尿紅細(xì)胞1 839.0/μL，尿白細(xì)胞45/μL，24 h尿蛋白定量2 602 mg；血白蛋白24.2 g/L，血肌酐112 μmol/L，補(bǔ)體C3 0.610 g/L。予潑尼松每天1 mg/kg口服，聯(lián)合環(huán)磷酰胺0.6 g靜脈滴注，2周1次 ，治療期間予甲基潑尼松龍240 mg靜脈滴注，每天1次 ，共3 d，治療2次。患者血尿、蛋白尿無緩解，血肌酐呈進(jìn)行性升高。2021年9月23日復(fù)查尿常規(guī)：尿紅細(xì)胞1 443.3/μL，尿白細(xì)胞21.6/μL，24 h尿蛋白定量2 188 mg；血生化：白蛋白26.9 g/L，肌酐163 μmol/L，補(bǔ)體C3 0.768 g/L。于9月26日起予利妥昔單抗治療（375 mg/m2，每2周靜脈滴注1次，共4次），治療期間潑尼松逐步減量至10 mg每 天1次，維持，環(huán)磷酰胺調(diào)整為0.4 g靜脈滴注，2周1次。患者采用利妥昔單抗500 mg靜脈滴注治療1次后，CD19⁺ B細(xì)胞絕對(duì)數(shù)降為0；治療2次后蛋白尿和血尿明顯改善；治療4次后每月隨訪，2個(gè)月后補(bǔ)體C3恢復(fù)正常，腎功能逐漸改善（圖3 、圖4）。在利妥昔單抗治療和隨訪過程中，未出現(xiàn)過敏、感染等不良反應(yīng)。2022年3月8日 復(fù)查尿常規(guī)：尿紅細(xì)胞39.0/μL，尿白細(xì)胞12/μL ，24 h尿蛋白定量594 mg；血生化：白蛋白39.2 g/L，肌酐123 μmol/L，CD19⁺ B細(xì)胞絕對(duì)數(shù)為0。

2 討論

該患者臨床表現(xiàn)為急性腎炎綜合征伴腎病綜合征，補(bǔ)體C3偏低，腎臟病理光鏡示毛細(xì)血管袢內(nèi)內(nèi)皮細(xì)胞增生，節(jié)段毛細(xì)血管袢閉塞，伴中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，免疫熒光C3、IgG、IgA等在毛細(xì)血管袢及彌漫系膜區(qū)顆粒狀沉積，電鏡下基底膜上皮側(cè)可見“駝峰”樣電子致密物沉積，同時(shí)伴系膜區(qū)和內(nèi)皮下電子致密物沉積，結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和腎臟病理，診斷為“急性感染后腎小球腎炎”。因該患者起病過程中伴隨補(bǔ)體C3水平降低，故需排除C3腎小球腎炎可能。C3腎小球腎炎由補(bǔ)體途徑異常活化導(dǎo)致的以C3及相關(guān)激活片段和終產(chǎn)物沉積為主的腎小球腎炎，光鏡可以表現(xiàn)為膜增生型、系膜增生型和彌漫毛細(xì)血管內(nèi)增生型等多種類型，但熒光以C3沉積為主，且至少較其他免疫球蛋白熒光強(qiáng)度≥++ ，輕鏈κ、λ通常陰性，電鏡下電子致密物可沉積于系膜區(qū)和（或）內(nèi)皮下、上皮下^［2］ 。該患者發(fā)病前有明確的泌尿道感染史，其補(bǔ)體C3水平雖有降低但下降幅度不大，后續(xù)治療中很快恢復(fù)并接近至正常水平；腎穿刺結(jié)果提示免疫熒光C3、IgG、IgA、κ、λ及Fib均為++，無明顯C3沉積為主，且電子致密物以上皮下沉積為主，無多部位沉積，故不考慮為C3腎小球腎炎。另外該患者診斷過程中還排除了IgA沉積為主的感染后腎小球腎炎，這類疾病也表現(xiàn)為感染后蛋白尿、血尿、急性腎衰竭，大多數(shù)患者有低補(bǔ)體血癥，光鏡下表現(xiàn)為毛細(xì)血管內(nèi)皮增生和滲出性腎小球腎炎，電鏡下見系膜區(qū)及上皮下“駝峰樣”“杯托樣”電子致密物沉積，但多繼發(fā)于金黃色葡萄球菌感染，且免疫熒光僅顯示IgA和補(bǔ)體C3在腎小球沉積。該患者為尿中肺炎克雷伯感染，免疫熒光C3、IgG、IgA、κ、λ及Fib均為++，無明顯IgA、C3沉積為主，故不考慮。

急性感染后腎小球腎炎合并腎病綜合征相對(duì)少見，可能與腎小球?yàn)V過屏障功能狀態(tài)相關(guān)^［3］ 。免疫復(fù)合物、炎癥介質(zhì)及補(bǔ)體系統(tǒng)激活均可造成濾過膜損傷，致其通透性增加^［1］ 。此外，還可使臟層上皮細(xì)胞足突結(jié)構(gòu)及表面電荷發(fā)生改變，從而導(dǎo)致蛋白尿的發(fā)生^［4］ 。

急性感染后腎小球腎炎以兒童鏈球菌感染多見，近年來其他細(xì)菌、病毒、真菌感染也有報(bào)道，而成人感染部位除呼吸道、皮膚外，也可見于泌尿道和胃腸道等^［5］ ；患兒通常預(yù)后良好，成人特別是合并持續(xù)蛋白尿者腎功能可能會(huì)進(jìn)行性惡化甚至進(jìn)展至終末期腎病^［6-7］ 。感染后腎小球腎炎的治療以抗感染和支持為主，關(guān)于激素和免疫抑制治療尚存爭(zhēng)議，使用前需評(píng)估激素及免疫抑制治療的獲益、風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥^［5-8］ 。本病例為青年女性，既往無基礎(chǔ)疾病，感染部位為泌尿道，致病菌為肺炎克雷伯菌，予抗感染和對(duì)癥支持治療，癥狀無明顯改善，并出現(xiàn)腎功能惡化，補(bǔ)體C3較前下降，考慮患者病情進(jìn)展，予足量激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，并予甲基潑尼松龍沖擊治療，但療效不佳；患者因個(gè)人原因未進(jìn)行重復(fù)腎活檢。為延緩疾病進(jìn)展，加用CD20單抗利妥昔治療，取得了良好的效果，患者蛋白尿、血尿和腎功能都得到明顯改善。

利妥昔單抗是一種可特異性地作用于B細(xì)胞表面CD20抗原的人鼠嵌合型單克隆抗體，通過抗體依賴性、補(bǔ)體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性反應(yīng)及細(xì)胞凋亡途徑，啟動(dòng)介導(dǎo)耗竭B細(xì)胞的免疫反應(yīng)，已應(yīng)用于治療多種病理類型的難治性腎病^［9-10］ 。B淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫，在急性感染后腎小球腎炎的發(fā)病過程中同樣發(fā)揮重要作用^［11］ 。基于此，本科室嘗試用利妥昔單抗治療此例對(duì)激素和細(xì)胞毒類藥物不敏感的急性感染后腎小球腎炎，取得良好效果。此外，蛋白尿的迅速改善可能與利妥昔單抗通過調(diào)節(jié)足細(xì)胞功能致腎小球?yàn)V過功能趨于穩(wěn)定有關(guān)^［12］ 。

本病例采用利妥昔單抗治療難治性急性感染后腎小球腎炎，取得良好療效，具體機(jī)制及更確切的效果尚需進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)。

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［收稿日期］ 2023-11-07" ［編輯］ 劉星星