醫保惠民出實招

2025年1月1日，廣西壯族自治區人民醫院臨床腫瘤中心副主任醫師吳友軍為患者開出全球首創雙抗新藥卡度尼利的首張醫保處方。同日，一位67歲的肺癌患者收到了中山大學附屬腫瘤醫院副主任醫師洪少東為其開具的新藥依沃西單抗注射液的處方，成為全國第一個通過醫保報銷接受該雙特異性抗體新藥治療的患者。

“卡度尼利和依沃西都是廣東企業康方生物集團自主研發的創新生物藥物。卡度尼利是全球首個腫瘤免疫治療雙特異性抗體新藥，目前用于晚期宮頸癌的免疫治療。依沃西是全球首個獲批上市的腫瘤免疫+抗血管生產機制的雙特異性抗體新藥，二者在2024年通過國家醫保談判，被成功納入《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2024年）》（以下簡稱‘國家醫保目錄’）。”康方生物市場準入和商務助理副總裁楊鈞告訴《瞭望東方周刊》。

“本次調整后，目錄內藥品總數將增至3159種，其中西藥1765種、中成藥1394種，腫瘤、慢性病、罕見病、兒童用藥等領域的保障水平得到明顯提升。在今年談判/競價環節，共有117種目錄外藥品參加，其中89種談判/競價成功，成功率76%、平均降價63%，總體與2023年基本相當。疊加談判降價和醫保報銷因素，預計2025年將為患者減負超500億元。”2024年11月28日，國家醫療保障局（以下簡稱“國家醫保局”）新聞發布會公布了2024醫保目錄談判結果，國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇表示。

近年來，國家集采除把藥價“打下來”，還降低了高值醫用耗材的價格，讓更多患者走得穩（人工關節）、站得直（脊柱耗材）、吃得香（種植牙）、看得清（人工晶體）、聽得到（人工耳蝸）。

新藥加快進目錄

“2024年國家醫保談判充分考慮了這兩個產品的創新屬性和臨床價值，談判結果相對理想，這是雙向奔赴的結果，體現了國家醫保局對創新的認可與支持。”楊鈞告訴《瞭望東方周刊》。

楊鈞表示，康方生物將創新藥進入基本醫療保險作為公司發展的重要戰略。首先，醫保能大幅減輕患者經濟負擔，使患者有機會用到中國研發的全球最先進藥品或技術。其次，進醫保能促進企業自身的創新發展。由于進醫保使自費負擔顯著降低，有助于更多患者使用，用量的顯著、持續增長將使企業有機會更快速收回研發成本，實現商業化盈利，獲益后再投入研發，加速產品管線的開發速度，甚至出海進入國際市場，鞏固本土企業的研發優勢，形成良性循環。

自2018年國家醫保局成立以來，新藥進入國家醫保目錄的速度不斷加快，累計將835種藥品新增進入國家醫保目錄，據監測數據，醫保基金為協議期內談判藥品支付累計已超過3500億元，惠及患者8.3億人次，為患者減負超8800億元。

“全民醫保是主體，構建多層次醫療保險體系是方向。”楊鈞介紹，公司已有2個產品被納入全國各地100個以上惠民保，并正在準備商業保險項目。

創新藥上市后不一定能迅速進入醫保目錄，對此，國家醫保局近期提出，要探索創新藥的多元支付機制，支持普惠型商業醫療保險及時將創新藥納入報銷范圍。“國家層面越來越重視創新藥這一新質生產力的發展，創新藥產業將會逐漸向好。”楊鈞說。

近年來，國家集采不止把藥價“打下來”，還降低了高值醫用耗材的價格，讓更多患者走得穩（人工關節）、站得直（脊柱耗材）、吃得香（種植牙）、看得清（人工晶體）、聽得到（人工耳蝸）。

“一直想做人工耳蝸，但價格太貴，這次國家集采將人工耳蝸價格大幅降低，和親友正常交談有希望了！”聽障患者王貴告訴《瞭望東方周刊》。

2024年12月19日，第五批國家組織高值醫用耗材集中帶量采購（以下簡稱“國家集采”）在天津開標產生中選結果，納入人工耳蝸、外周血管支架兩類產品。國家醫保局相關負責人表示，預計2025年3月3日（全國愛耳日）前后落地人工耳蝸中選結果，外周血管介入類耗材擬于2025年5月落地實施中選結果。

北京千里馬網信科技有限公司首席戰略官駱永華告訴《瞭望東方周刊》：“千里馬招標網內部數據顯示，2024年耗材等醫療器械集采項目的招投標公告信息數量相比2023年有大幅增長。隨著耗材的全面集采，以及具有使用廣泛性和產品標準性的部分設備進一步集采，將加速醫療器械行業的國產替代和洗牌整合，在研發、品控、成本、營銷等方面有系統性優勢的本土器械廠家將會成為贏家，醫療器械行業可能迎來新的發展機遇期。”

據國家醫保局公布，2018年至2023年，醫保統籌基金累計支出超過10.46萬億元，年均增速達11.6%，既為廣大人民群眾看病就醫提供了堅實保障，也為醫藥行業發展、醫藥技術進步、產業能力提升提供了有力支持。

支付方式改革加速

除藥品和醫療器械價格，醫療服務價格也在發生變革，作為深化醫改的重要任務，醫保支付方式改革正在加速。

改革是將“為治療過程”付費轉變為“為治療結果”付費，將傳統醫療收費改為DRG/DIP付費。DRG（DiagnosisRelatedGroups，疾病診斷相關分組）付費，即按照疾病診斷、病情嚴重程度、治療方法等因素，把患者分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關組。在此基礎上，醫保按照相應的付費標準進行支付；DIP（Diagnosis-InterventionPacket，指區域點數法總額預算和按病種分值付費）付費，也就是在總額預算機制下，根據年度醫保支付總額、醫保支付比例及各醫療機構病例的總分值計算點值，形成支付標準，對醫療機構每一病例實現標準化支付。

這種“打包”支付方式從源頭上改變了激勵機制，醫療機構和醫務人員不用再“多開項目獲得收益”，因為“控制成本也能獲得收入”。

2019年，國家醫保局在全國確定了全國30個疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點城市，河南省安陽市是其中之一。

“2023年我市實現DRG付費醫療機構全覆蓋，改革以來累計結余醫保基金23億元，為群眾節省看病支出15億元。建立藥品、高值耗材、醫用設備集中采購新格局，國家藥品、高值醫用耗材集采中選結果先后平穩落地，同步推進醫療服務價格改革。”安陽市醫療保障局黨組書記柴春艷告訴《瞭望東方周刊》。

近年來，浙江省湖州市醫保局充分發揮醫保支付方式改革的引領和撬動作用，構建了總額預算下的住院按疾病相關診斷分組點數法付費（DRGs）、長期慢性病按床日付費，門診人頭包干付費、慢性病人員結合家庭醫生簽約門診按人頭付費等復合多元的醫保支付方式體系，取得了初步成效。

“自啟動改革以來，我市近3年平均醫保基金支出增長率控制在8%以內，醫保基金實現了平穩運行；住院均次費用、平均住院日、藥占比、耗占比等指標呈總體下降趨勢。住院均次費用下降194元，降幅2.29%，平均住院日從6.93天下降到6.03天，藥占比從21.57％下降到20.67％，耗占比從10.37％下降到9.85％。在有效滿足群眾就醫需求同時，進一步減輕了負擔。”湖州市醫療保障局副局長蔡志蔚告訴《瞭望東方周刊》。

在總結前期改革經驗的基礎上，湖州市目前正在南潯區開展緊密型醫共體醫保支付方式改革試點。

醫保使用更便捷

除去醫院開藥，現在參保人在家網購藥品也可用醫保。北京、上海、廣州、四川等多地就開通了網上購藥醫保支付服務。

“湖州市積極推進‘浙里云藥房’建設，鼓勵開通互聯網醫保結算的定點藥店提供常用藥、常規藥、常價藥，提升參保人購藥體驗。目前已有2家定點零售藥店接入云藥房并開通互聯網醫保結算，自上線以來，上架藥品680余種，累計結算630多單，下一步將在全市范圍內推廣。”蔡志蔚說，“我們還開通了醫保賬戶動賬短信提醒服務，讓每一位參保群眾都能實時掌握醫保使用情況。”

截至2024年12月9日，全國所有省份已將醫保個人賬戶的共濟范圍由“配偶、父母、子女”擴大至“配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女”。此外，江蘇、河北等9個省份的31個地區（統籌區），還能夠進行個人賬戶的跨省共濟。

為確保醫保基金穩健可持續運行，安陽市將基金監管與DRG付費改革有機融合，探索出一條多方參與、相互協作的醫保基金監管新路徑。

為了讓參保人使用醫保更便捷，湖州市以打造服務過程“無感”、權益保障“有感”的“無感醫保”為引領，全面推進智慧醫保“無感智辦”。

蔡志蔚介紹，湖州市積極推進生育醫療費用直接結算和生育津貼“免申即享”，把生育津貼申領前置到女職工分娩住院期間，由醫療機構上傳相關結算信息，產婦通過手機端上傳生育材料，避免產婦產后多處跑腿；落實門診慢特病“無感備案”，高血壓、糖尿病等7類慢性病一經基層醫療機構確診，即可在醫保系統中自動落地慢性病備案，實現慢性病“免審即享”；開通“智慧醫保”省內醫保關系轉移接續“無感辦理”業務，萬元以內個賬“免申即轉”，實現省內醫保關系轉移接續“自動報”“智能辦”“秒到賬”。

“目前，我市已將醫保經辦業務下沉至1352個鄉鎮（街道）、村（社區）經辦點。與農商銀行簽訂醫銀服務戰略合作協議，在全市共建成醫銀合作站點862家，實現20項高頻事項全受理。與定點醫藥機構合作，成立駐院醫保工作站61家，實現19項高頻醫保事項院內一站式辦理，讓群眾在醫院既能看病又能辦理醫保業務。”蔡志蔚表示，湖州市以“多點通辦、就近能辦、隨到隨辦、一次辦結”為目標，形成了以“市、區縣、鄉鎮街道、村社區”四級醫保經辦網絡為主，多元化基層醫保工作站為輔，線上線下融合發展的新生態經辦服務體系。

信息化協助醫保監管

醫保基金的使用不僅要呵護“小的”、照顧“老的”、保障“病的”、支持“新的”、擠掉“虛的”、打擊“假的”，要守好用好群眾的“看病錢”“救命錢”，還要賦能醫藥機構和醫藥產業高質量發展，促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理。

為確保醫保基金穩健可持續運行，安陽市將基金監管與DRG付費改革有機融合，探索出一條多方參與、相互協作的醫保基金監管新路徑。

安陽市醫療保障局局長武國斌告訴《瞭望東方周刊》：“首先，我們聘請會計師事務所、商業保險公司、信息技術服務等機構，成立第三方審核服務中心，提供DRG付費審核、基金風險預警、醫保反欺詐監管等服務，實行績效激勵，按照查出違規金額一定比例進行付費，累計追回醫保基金1.68億元。”

其次，建立DRG智能監管審核系統，通過“引擎審核+人工審查”，搜索抓取可能出現的高編、高靠、多編、低標準入院、轉移住院費用等涉嫌違規行為，形成“監控—懲罰—整改”治理長效機制。根據基金收支、收治病人等情況確定年度DRG付費預算，并預留一定比例風險金。

第三，每月按DRG支付規則向定點醫療機構預撥費用，每季度組織專家對醫療機構申請的特殊病例進行單議核算，年終開展清算，實現全鏈條基金監控。建立醫保基金通報公開制度，定期分析基金主要運行指標，對指標異常的醫療機構進行預警，及時調整政策措施。

“優秀醫療資源下沉并非派遣醫生到基層這么簡單，而是包括監管措施和管理等整套制度體系保障配套，才能確保醫療服務能夠深入基層。其中醫保邁向智慧化監管尤為重要。”上海市人大代表、上海鈦米機器人股份有限公司董事長潘晶告訴《瞭望東方周刊》。

鈦米是國內智慧醫院建設領域的“獨角獸”企業，2021年入選工信部國家級專精特新“小巨人”企業。鈦米機器人在醫療場景率先探索數據自動化，以手術室為例，機器人為數字底座，自動全流程追蹤手術室與患者有關的手術數據，并將其與醫保支付相關聯。

潘晶認為，盡管通過集中采購等方式降低了醫院采購藥品耗材的成本，但在日常運營管理藥品耗材等物資上仍需大量的運營成本；如何實現醫院管理的精細化，全流程、數字化實現醫療物資采購管理、庫存管理、效期管理、物流管理和質量管理，以確保醫院資金的應用效率最大化和醫保合規化，是醫院“智慧管理”的工作重點。新技術催生的智慧醫院建設解決方案應運而生。

“目前，鈦米有上千臺機器人在醫院各類場景中廣泛應用，自動化對接倉儲系統與手術室終端，負責耗材等物資的配送、運輸、使用和管理。這些數據對醫保監管有巨大價值。”潘晶介紹，原本醫保可能一個月后才能拿到的數據，現在通過機器人和人工智能算法技術參與醫院內物資的調度和管理，這些信息經過脫敏處理，保證賬實相符，為醫保提供了更高效的監管工具和手段。