分級診療任重道遠

黨的二十屆三中全會對深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革作出部署，包括促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理；促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容下沉和區(qū)域均衡布局等。

2009年，國家啟動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革伊始，劉國恩應邀參與國家醫(yī)改研究工作。2011年，他入選國務院醫(yī)改領導小組成立的第一屆醫(yī)改專家咨詢委員會。2018年，首次國家醫(yī)保藥品目錄談判（以下簡稱“國談”）啟動，劉國恩作為藥物經(jīng)濟學專家組組長連續(xù)三年參與此項工作，并一直擔任《中國藥物經(jīng)濟學評價指南》的主編。

近日，《瞭望東方周刊》就分級診療體系建設、醫(yī)保制度改革、創(chuàng)新藥發(fā)展等問題專訪了中國醫(yī)學科學院學部委員，北京大學全球健康發(fā)展研究院院長、國家發(fā)展研究院北大博雅特聘教授劉國恩。

加快建設分級診療體系

《瞭望東方周刊》：當前醫(yī)療改革的首要目標是什么？

劉國恩：在醫(yī)療方面，更好地推進分級診療是我國醫(yī)改的首要目標。

分級診療，簡而言之，就是根據(jù)患者病情的輕重緩急，將其引導至最適合的醫(yī)療服務層級機構就醫(yī)。我國醫(yī)療服務主體主要為三級：三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構（社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等）。

當下，三級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構的矛盾較為突出。中國的三級醫(yī)院常年類似“戰(zhàn)地”醫(yī)院，門診部被海量普通患者圍得水泄不通。與此同時，基層醫(yī)療機構患者稀少，醫(yī)療資源得不到充分有效利用。

患者盲目就醫(yī)主要源自就醫(yī)制度。以往體制形成了以大醫(yī)院為主的醫(yī)療服務體系，不管是小病還是大病，慢性病還是傳染病，急癥診療還是長期治療，都能在三級大醫(yī)院一站式解決。三級醫(yī)院提供全方位醫(yī)療服務以便利患者就醫(yī)，但也導致患者時間成本和醫(yī)療費用高昂，有效分級診療受阻。

中國的三級醫(yī)院有急診服務、住院服務和門診服務三大塊業(yè)務。大醫(yī)院具備搶救危急患者的人財物資源優(yōu)勢，所以急診部必不可少，各國也都是如此；住院部提供專科重癥患者的住院會診、檢查、診療、護理的服務保障，也不可缺失，但門診部在世界上的大多數(shù)國家，尤其在發(fā)達國家較為罕見。之所以如此，是因為我國社區(qū)服務平臺沒有形成以家庭醫(yī)生為居民健康“守門人”的完善制度，導致三級醫(yī)院門診部擁擠著大量普通病患。不少研究表明，70%到80%的患者其實沒有必要到協(xié)和、華西這樣的頂級三甲醫(yī)院去排隊掛號看門診。

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委每年發(fā)布的《我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，2011年，全國總診療人次為62.7億，到了2021年，這一數(shù)字已經(jīng)上漲到84.7億，增長35%。然而，在增長的診療人次中，基層醫(yī)療的診療人次僅從38.1億增加到42.5億，增幅為12%。相比之下，三級醫(yī)院的診療人次則從9億猛增到22.3億，增幅高達148%。

這一組統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明在我國居民總體健康水平不斷提高的前提下，大醫(yī)院對普通門診的虹吸效應越來越強。這就說明引導普通門診患者流向基層醫(yī)療的“分級診療”，還任重道遠。

只有將大醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)殚_放共享的高端優(yōu)質(zhì)醫(yī)療平臺，大醫(yī)院如同“鐵打的營盤”，醫(yī)生變成“流水的兵”，基層醫(yī)療和三級醫(yī)院上下聯(lián)動，患者作為需求端才可能隨著供給端的轉(zhuǎn)變而轉(zhuǎn)變，促進醫(yī)療服務供需服務在不同層級實現(xiàn)更好匹配。

《瞭望東方周刊》：分級診療有何好處？

劉國恩：如果能夠合理地將三級醫(yī)院70%到80%的普通門診患者引導到社區(qū)服務平臺就診，這將帶來諸多好處。

首先，這能顯著減輕三級醫(yī)院的診療壓力。大醫(yī)院的專家醫(yī)生資源稀缺，不必在門診每天接待幾十乃至上百位普通門診患者，從而可以把充足的時間、精力更好地用于照護疑難重癥的住院患者、醫(yī)學研究以及培養(yǎng)醫(yī)學生。

其次，對患者而言，如果在社區(qū)就能獲得優(yōu)質(zhì)門診服務，則無需到大醫(yī)院排隊掛號，不僅節(jié)省大量時間、費用，還能獲得社區(qū)醫(yī)生更耐心的問診。當前，許多患者反映在大醫(yī)院看門診時，醫(yī)生因接診量大而與患者缺乏必要的交流時間，更顧不上好的態(tài)度。但在社區(qū)，由于患者數(shù)量相對較少，醫(yī)生可以有更多時間與患者溝通，提供更溫馨、更人性化的服務，這不僅有助于提升醫(yī)療質(zhì)量，也有利于促進良好的醫(yī)患關系。

此外，隨著患者數(shù)量增加，社區(qū)衛(wèi)生服務體系的發(fā)展空間也將因此得到拓展。社區(qū)醫(yī)務工作者的工作條件和待遇也會相應提高，從而增強他們扎根社區(qū)服務的意愿。

當然，患者可能會擔心，在社區(qū)看普通醫(yī)生是否不如去大醫(yī)院看專家更好？事實上，大量國內(nèi)外醫(yī)學文獻和醫(yī)學實踐表明，對于大多普通常見疾病的診療，專科專家并非最適合，而富有經(jīng)驗、時間和愛心的全科醫(yī)生會更具優(yōu)勢。全科醫(yī)生具備更為全面的醫(yī)學知識，能夠從身體系統(tǒng)的角度看待疾病，從而成為普通患者更為適合的“守門人”角色，為其提供有效、可及的首診服務。從首診服務的品質(zhì)上看，全科醫(yī)生更為見多識廣，時間更充足，更了解社區(qū)居民，因此比專科專家更具優(yōu)勢。

《瞭望東方周刊》：如何讓患者愿意到社區(qū)看病？

劉國恩：這需要實現(xiàn)患者能夠很方便地見到稱職的全科醫(yī)生，同時全科醫(yī)生對服務社區(qū)的居民有更多了解。客觀來看，醫(yī)療服務體系長期以來對專科醫(yī)療高度重視，而全科醫(yī)療發(fā)展仍有待提升。重專科、輕全科的傾向在我國醫(yī)學院校的學科設置中可見一斑，這導致了全科醫(yī)生尚缺乏系統(tǒng)且高質(zhì)量的培養(yǎng)路徑。

在合格全科醫(yī)生仍然短缺的發(fā)展階段，內(nèi)科醫(yī)生、兒科醫(yī)生或可在一定程度上能扮演過渡性角色，但并不能完全替代全科醫(yī)生的職能。從2009年醫(yī)改至今，雖提出了分級診療目標，但從服務供給側(cè)看，全國近480萬名醫(yī)師在不同級別的縱向流動和分工協(xié)作方面仍待得到有效改善。

在此期間，雖然提出了醫(yī)生可以多點執(zhí)業(yè)，但因為相關制度配套尚未同步跟進，醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)所涉及的一系列問題仍待破解。例如，職業(yè)升遷、醫(yī)學研究和學生培養(yǎng)等諸多問題在其新的執(zhí)業(yè)地點都可能成為障礙，尤其是在社區(qū)的民營診所。因此，大多數(shù)醫(yī)生難以從大醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)基層醫(yī)療，這也導致社區(qū)醫(yī)療服務平臺仍然缺乏充足的優(yōu)質(zhì)醫(yī)生資源。

公立醫(yī)院的改革成功，必須要讓普通門診患者跟隨醫(yī)生走出三級醫(yī)院，其中如何從服務供給側(cè)發(fā)力是關鍵，即從大醫(yī)院“解放”出醫(yī)生，助力他們到社區(qū)去，到群眾當中去，通過大量的社區(qū)診所平臺，為廣大普通患者擔負起醫(yī)療“守門人”的把關角色，從而把大醫(yī)院留給重癥、急診患者。

只有將大醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)殚_放共享的高端優(yōu)質(zhì)醫(yī)療平臺，大醫(yī)院如同“鐵打的營盤”，醫(yī)生變成“流水的兵”，基層醫(yī)療和三級醫(yī)院上下聯(lián)動，患者作為需求端才可能隨著供給端的轉(zhuǎn)變而轉(zhuǎn)變，促進醫(yī)療服務供需服務在不同層級實現(xiàn)更好匹配。

醫(yī)保改革成效顯著

《瞭望東方周刊》：你曾多次參與國談，能否談談醫(yī)保制度改革成效如何？

劉國恩：2018年，國家醫(yī)保局成立后，為了更系統(tǒng)、科學、高效地調(diào)整醫(yī)保藥品目錄，醫(yī)保局建立了從專家組評估到企業(yè)談判的藥品遴選機制，為國家醫(yī)保支付決策提供了更為有序、透明的技術支撐。

首先，2018年起，國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整周期從最長7年縮短至1年。此前，藥品目錄的更新調(diào)整及價格管理依賴于人為的行政手段，缺乏明確的專家評審機制。另外，企業(yè)過去也難以預測評審周期，新藥上市后需等待數(shù)年才可能進入醫(yī)保目錄，不僅影響了企業(yè)的運營效率，也延緩了居民獲取新藥的速度。2018年后，不僅為企業(yè)和居民提供了明確的時間預期，也大幅提高了新藥進入醫(yī)保的速度。

如果一個國家要走創(chuàng)新驅(qū)動發(fā)展道路，醫(yī)藥創(chuàng)新必然是引領整體研發(fā)投入的標桿產(chǎn)業(yè)。

其次，專家組的機制引入是此次改革的另一特點，包括臨床專家組、醫(yī)保專家組和經(jīng)濟專家組三部分。臨床專家組由全國醫(yī)藥專家組成，他們憑借豐富的臨床經(jīng)驗和專業(yè)知識，給出基于經(jīng)驗的意見；各地方政府直接參與醫(yī)保管理的人員組成醫(yī)保專家組，測算該藥品進入醫(yī)保后的醫(yī)保基金承受能力；經(jīng)濟學專家組則基于企業(yè)提交的數(shù)據(jù)材料和研究文獻，判斷評估藥物是否物有所值，從而給出經(jīng)濟學評價的建議。

各專家組在集中評估期間，既不交流，也不見面討論，盡可能堅持評估意見的獨立性和公正性。行政部門綜合各專家組的意見后，形成最終談判組所需的信封建議支付標準，再由談判組與企業(yè)進行談判，達成是否進入醫(yī)保及支付標準的共識。

《瞭望東方周刊》：如何讓參保人都能享受到應有的醫(yī)療保障？

劉國恩：2019年之前，全民醫(yī)保體系包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療，三者的報銷比例和保障范圍都不盡相同。

經(jīng)過逐年不斷完善，到2019年，全國范圍內(nèi)的城鄉(xiāng)醫(yī)保完成并軌，實現(xiàn)了同地區(qū)、同保障的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。

與此同時，我們也應認識到，目前的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保和公費醫(yī)療之間仍存在差異，這也需要有更高層面的改革設計。

當然，從提高資源配置效率和公平的角度看，如果未來能夠推動目前職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和公費醫(yī)療的并軌破題，進一步升級全民醫(yī)保體系，將是國家醫(yī)保制度的更大進步，這也是值得大家深入探討研究的重大課題。

合力助推創(chuàng)新藥發(fā)展

《瞭望東方周刊》：醫(yī)保購買與新藥投資回報如何平衡？

劉國恩：任何制度都不可能一蹴而就達到十全十美，基本醫(yī)保制度同樣有諸多待完善之處。對創(chuàng)新藥企來說，現(xiàn)在新藥從上市到納入醫(yī)保的時間大幅縮短，企業(yè)可獲得更廣闊市場需求和更快的市場擴展，但進醫(yī)保也降低了自主定價權，如果回報率降低，也會在一定程度影響持續(xù)創(chuàng)新投入。

在機遇與挑戰(zhàn)并存時，如何制定長期研發(fā)計劃，成為創(chuàng)新藥企面臨的一項艱巨任務。國家醫(yī)保制度如何既能確保基本醫(yī)藥服務的有效支付，又能更好促進國內(nèi)的醫(yī)藥創(chuàng)新，是需要大家共同關注和深思的醫(yī)藥發(fā)展課題。

從藥物經(jīng)濟學評價的角度看，我們最關注的是新藥成本和健康收益的關系，后者的通用評價指標是具有生活品質(zhì)的一年壽命，即所謂的質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）。按照上世紀90年代世界衛(wèi)生組織的參考建議：相對于現(xiàn)有臨床可及的藥物，如果1款新藥能夠延長患者1年的QALY，只要增加的費用不超過所在國家人均GDP的3倍，都屬于物有所值的可推薦醫(yī)保支付范圍，具體支付水平視國家的平均收入水平進行相應調(diào)整。

就目前中國的情況而言，自2018年國家醫(yī)保局成立以來，我國已連續(xù)7年開展醫(yī)保談判。對于絕大多數(shù)醫(yī)保目錄藥品而言，醫(yī)保支付一個QALY獲益的平均支付標準在1到1.5倍GDP，并向罕見病、兒童特殊人群等進行適當上調(diào)傾斜，提升到了1.5倍到2倍GDP以上。

可以看出，國家醫(yī)保進一步提升新藥的支付標準仍然還有空間。提高支付標準需要加大力度籌集醫(yī)保資金，這涉及企業(yè)、個人和財政三方面的貢獻。企業(yè)支付會核算為用人成本，財政源自稅收，個人繳費為稅后可支配收入，歸根到底都是居民個人埋單。收入不變的情況下，人們是否愿意從吃、穿、住、行等其他生活方面調(diào)整支出用于健康，這需要個人進行取舍。從國家層面來看，將健康作為優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略，通過調(diào)整其他領域的財政開支、減少醫(yī)保資金浪費等增加醫(yī)保資金籌集也是開源渠道。

另一個可能的資源配置方式是從現(xiàn)有的醫(yī)保基金結(jié)余中尋找空間。特別是職工醫(yī)保經(jīng)年累計結(jié)余規(guī)模較大，是否有可能調(diào)整結(jié)余資金的比例，使其更為合理用于當年支付，從而能夠從支付標準上給創(chuàng)新藥企更多支持，避免企業(yè)因過高財務壓力而面臨財務危機，從而影響醫(yī)藥創(chuàng)新步伐。

我們應該并且也有能力在未來的醫(yī)保支付標準中向創(chuàng)新醫(yī)藥加大支持力度。事實上，在2023年，全國藥物經(jīng)濟學專家做過一次大規(guī)模的系統(tǒng)問卷調(diào)查，根據(jù)基于此調(diào)查發(fā)表在《ValueinHealth》的論文，藥物經(jīng)濟學專家們對促進醫(yī)藥創(chuàng)新給出了更為積極的支持意見。

《瞭望東方周刊》：創(chuàng)新藥發(fā)展為何重要？

劉國恩：近年來，國家強調(diào)創(chuàng)新驅(qū)動發(fā)展。環(huán)顧全球，各國在研發(fā)創(chuàng)新的投入上，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的研發(fā)投入幾乎一直高居榜首，根據(jù)美國500強的股市數(shù)據(jù)，醫(yī)藥投資的回報也顯著優(yōu)于其他行業(yè)的表現(xiàn)。因此，如果一個國家要走創(chuàng)新驅(qū)動發(fā)展道路，醫(yī)藥創(chuàng)新必然是引領整體研發(fā)投入的標桿產(chǎn)業(yè)。

當下，我們有理由思考如何更好支持醫(yī)藥創(chuàng)新，除了提升醫(yī)保支付標準外，還可以探索其他方式，包括讓未納入醫(yī)保的新藥、醫(yī)療器械和醫(yī)療服務業(yè)能順利進入醫(yī)院系統(tǒng)，讓一部分急需、自愿且有能力自費支付的病患得以使用。此舉既不會對醫(yī)保資金構成壓力，又能滿足部分特殊群體需求，還能間接惠及一般患者。因為這類自費患者減少使用醫(yī)保藥物，也可把更多的基本醫(yī)保資源留給普通患者。此舉也能在一定程度上提高研發(fā)企業(yè)的投資回報，更好促進持續(xù)的技術創(chuàng)新，進而可能更快惠及大眾。

《瞭望東方周刊》：2016年，國務院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出，“堅持政府主導與調(diào)動社會、個人的積極性相結(jié)合”。個人行為對健康的影響有多大？

劉國恩：根據(jù)大量中外醫(yī)學文獻的證據(jù)，人們的健康水平其實在很大程度上掌握在自己手中。一般而言，決定個人健康水平的一半可歸因于“外因”條件，包括遺傳基因、生活環(huán)境以及醫(yī)療資源，另一半則取決于“內(nèi)因”的健康生活方式，包括合理膳食、控煙少酒以及體育鍛煉等能夠自我主導的行為習慣。