結腸支架聯合外科手術治療急性梗阻性結直腸癌的效果

【摘要】 目的：對比內鏡下結腸支架置入作為手術過渡聯合外科手術與單純外科手術兩種方式治療急性梗阻性結直腸癌的臨床效果，探討結腸支架在治療急性梗阻性結直腸癌的有效性和安全性。方法：本文為回顧性研究，選擇2020年1月—2023年9月就診于內蒙古科技大學包頭醫學院第二附屬醫院因急性梗阻性結直腸癌接受結腸支架置入后進行擇期手術的50例患者（支架組），并對技術成功率、臨床成功率及支架相關并發癥進行了觀察，并與同期急性梗阻性結直腸癌行外科手術的50例患者（外科組）比較，觀察腹腔鏡手術率、手術用時、術后腸道恢復時間、腫瘤一期切除吻合率、術后并發癥發生率及住院花費等指標。結果：支架組技術成功率和臨床成功率分別為100%和96%。與外科組相比，支架組患者在腹腔鏡手術率、一期切除吻合率方面有明顯優勢（Plt;0.05）；同時，支架組在手術用時、術中出血量、術后腸道恢復時間及手術相關并發癥發生率上均顯著優于外科組（Plt;0.05）。支架組患者住院花費高于外科組患者（Plt;0.05）。結論：結腸支架置入術是急性梗阻性結直腸癌安全和可靠的治療手段。與外科手術相比，支架置入術作為擇期手術的過渡治療有助于提高急性梗阻性結直腸癌患者選擇腹腔鏡微創手術的可能性，同時縮短手術時間，降低患者術后并發癥的風險，提高了一期切除吻合率，雖住院費用較高，但也為患者治療提供了一種新的選擇。

【關鍵詞】 急性梗阻性結直腸癌 結腸支架 并發癥

The Effect of Colon Stent Combined with Surgical Treatment for Acute Obstructive Colorectal Cancer/CHI Baoxin， CHANG Zhiheng， HAN Xiyuan， DANG Tong， TANG Bofu， WANG Mizhu， LIU Lu. //Medical Innovation of China， 2025， 22（01）： 0-030

[Abstract] Objective： To compare the clinical efficacy of endoscopic colon stent placement as a transitional surgery combined surgery between simple surgery in the treatment of acute obstructive colorectal cancer， and to explore the effectiveness and safety of colon stent placement in the treatment of acute obstructive colorectal cancer. Method： This article was a retrospective study. 50 patients （stent group） who underwent elective surgery for acute obstructive colorectal cancer after receiving colon stent placement at the Second Affiliated Hospital of Baotou Medical College， Inner Mongolia University of Science and Technology from January 2020 to September 2023 were selected. The technical success rate， clinical success rate， and stent related complications were observed， and compared with 50 patients （surgical group） who underwent surgery for acute obstructive colorectal cancer during the same period. Indicators such as laparoscopic operation rate， surgical time， postoperative intestinal recovery time， one-stage resection and anastomosis rate， incidence of postoperative complications， and hospitalization expenses were observed. Result： In the stent group， the technical success rate and clinical success rate for patients with acute obstructive colorectal cancer were 100% and 96%， respectively. Compared with the surgery group， patients in the stent group had significant advantages in operation rate of laparoscopy and one-stage resection and anastomosis rate （Plt;0.05）. Additionally， the stent group showed significant superiority in surgery time， intraoperative blood loss， postoperative bowel recovery time and operation-related complication rate compared to the surgery group （Plt;0.05）. Hospitalization cost in the stent group for patients was higher than that in the surgery group （Plt;0.05）. Conclusion： Colonic stent placement is a safe and reliable treatment for acute obstructive colorectal cancer. Compared with surgical treatment， stent placement as a bridging procedure before elective surgery helps increase the likelihood of acute obstructive colorectal cancer patients choosing laparoscopic minimally invasive surgery， shortens the surgery time， reduces the risk of postoperative complications， improves the one-stage resection and anastomosis rate. Although hospitalization cost is higher， it provides a new option for patient treatment.

[Key words] Acute obstructive colorectal cancer Colonic stent Complications

First-author's address： Graduate School of Baotou Medical College， Inner Mongolia University of Science and Technology， Baotou 014040， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.01.006

在全球惡性腫瘤排名中，結直腸癌位列第三，是最常見的惡性腫瘤之一，也是癌癥相關死亡的第二大原因[1]。近些年，我國結直腸癌的患病率和死亡率均呈逐年上升的趨勢[1]。據報道，有8%～29%的結直腸癌患者首次就醫時出現急性腸梗阻的癥狀，是進行急診外科手術的主要原因[2]。惡性腸梗阻需要緊急減壓，因為它可導致腸腔出現炎性水腫，造成腸腔狹窄，進而影響腸道血液循環，出現水電解質紊亂和酸堿失衡，更有甚者可導致腸道壞死、腸穿孔，甚至死亡。急性梗阻性結直腸癌患者通常采取急診外科手術的方式進行減壓治療，盡管急診外科手術具備快速緩解梗阻的效果，但同時也面臨著較高的并發癥風險，其中包括感染、出血等，這些并發癥可能增加患者的病死率。因此，自1991年以來，自膨式金屬支架由最初的應用于結直腸癌的姑息治療到目前的術前過渡治療，已經廣泛地被大家所熟知[3]。由于術前準備更充分，支架置入術后行腫瘤切除與急診外科相比有較低的并發癥發生率及死亡率。也有報道稱，對于結腸支架應用于急性梗阻性結直腸癌的有效性和安全性提出了質疑，認為進行腸切除手術前，放置支架并未顯示出明顯的優勢，而且可能會增加發生腸穿孔、吻合口瘺等并發癥的風險[4]。為了確定在急性梗阻性結直腸癌患者中，將金屬支架置入作為外科術前過渡治療的安全性和可行性，對內蒙古科技大學包頭醫學院第二附屬醫院就診的急性梗阻性結直腸癌患者，在進行外科切除手術之前，首先采取支架解除梗阻的方法，然后將這一方法與同期采用直接急診外科手術解除結直腸癌性梗阻的患者進行對比，比較兩者的手術情況及短期療效，為處理急性梗阻性結直腸癌的臨床治療提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析內蒙古科技大學包頭醫學院第二附屬醫院2020年1月—2023年9月診斷為急性梗阻性結直腸癌100例患者的臨床資料，其中支架置入后聯合外科手術50例（支架組），急診單純外科手術50例（外科組）。納入標準：（1）呈現不同程度的腹痛、惡心、嘔吐，以及腹脹等急性腸梗阻癥狀，同時伴有肛門停止排氣和排便。（2）腹部CT檢查顯示結腸腫塊伴有近端腸道擴張，或者腹部立位X線片顯示階梯狀氣液平。（3）在腸鏡檢查中，發現腫物完全堵塞了腸腔，經病理學檢查結果顯示為結直腸癌，且未見遠處轉移。（4）行結腸支架置入術后聯合限期手術或急診手術。（5）由原發性結直腸癌引起的急性梗阻癥狀。排除標準：（1）有明顯的腸穿孔、腸壞死等合并癥。（2）良性腫瘤或腸外腫瘤導致的結直腸梗阻。（3）既往進行過結直腸支架置入術。（4）術前提示有遠處轉移。（5）有內鏡檢查禁忌證。本研究經內蒙古科技大學包頭醫學院第二附屬醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組均經影像學或內鏡發現腸壁腫物，侵犯一周，出現完全梗阻或不完全梗阻癥狀的患者，支架組均采用內鏡聯合X線的方式，臨時置入支架以作為外科腫瘤切除前解除梗阻癥狀的過渡治療，在患者的營養狀況得到改善之后，進行手術治療；外科組均行傳統急診外科手術。

1.2.1 支架置入術 通過結腸鏡檢查，深入梗阻部位了解梗阻程度。經結腸鏡活檢孔道送入導絲，在X線透視下，將造影導管沿著導絲插入到梗阻口側的腸腔內，注入適量造影劑，根據病變狹窄程度及長度，采用不同型號自膨式結腸金屬支架，緩慢釋放支架，確保支架位置良好，支架兩端打開，腸腔內容物順利通過支架。術后腹部平片檢查支架位置及擴張情況，結腸支架置入后24～48 h逐步擴張完成，患者梗阻癥狀好轉后，待營養狀態改善，心肺功能可耐受手術后，一般在7～28 d后行手術治療。

1.2.2 外科手術 影像學診斷為結腸癌或直腸癌，并伴有梗阻癥狀的患者，入院后，首先進行胃腸減壓，進而調節水電解質平衡，給予相應的營養支持，同時禁食水，抗感染治療，在48 h內，由胃腸外科專家進行急診外科手術治療，手術過程嚴格遵循無瘤理念，對腫瘤梗阻位置、腸壁水腫情況、患者手術耐受性及營養狀況等進行評估，以此選擇采用Hartmann手術、一期切除吻合并進行回腸末端預防性造口，或者進行腸段切除吻合并結腸灌洗等手術方法。

1.3 觀察指標及評價標準

本研究主要對兩組患者的手術情況、手術前后血清C反應蛋白（C reactive protein，CRP）、血清白蛋白（albumin，ALB）情況、短期術后療效、手術相關并發癥發生率進行觀察。手術情況包括腹腔鏡手術率、手術用時、術中出血量、總住院花費。短期術后療效觀察指標包括術后腸道恢復時間、術后轉入重癥監護病房（intensive care unit，ICU）率、一期切除吻合率等。僅在支架組中，評估了技術和臨床成功率，以及支架的相關并發癥發生率。技術成功的判定標準是在結直腸梗阻區域成功置入結腸支架，確保支架覆蓋整個狹窄段，并通過X線觀察以確保支架成功擴張。臨床成功的判定標準是患者在手術后的48 h內，腹脹、腹痛等癥狀顯著緩解，同時實現排氣和排便功能的恢復。

1.4 統計學處理

采用Microsoft Excel對所有入組對象的數據進行了管理，并隨后使用SPSS 25.0軟件進行統計分析。對于服從正態分布的計量資料，采用（x±s）進行描述，并利用獨立樣本t檢驗比較兩組數據之間的差異；對于呈偏態分布的計量資料，采用M（P25，P75）進行描述，并應用Wilcoxon秩和檢驗對兩組間數據進行對比分析；采用率（%）來描述計數資料，并運用字2檢驗或Fisher檢驗來比較兩組數據。Plt;0.05表示兩組數據差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料和腫瘤學特征

年齡、性別、合并基礎病、腫瘤位置、腫瘤病理分期、腫瘤分化程度及神經脈管情況上，兩組患者差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 結腸支架置入情況

行支架置入的50例急性梗阻性結直腸癌患者均全部成功置入，技術成功率100%（50/50），臨床成功率96%（48/50），其中有2例患者在支架置入術后，獲得了技術成功，但是未獲得臨床緩解，這2例患者隨后立即行手術治療，手術順利。支架置入后到擇期手術期間，支架組不良事件發生率為12%（6/50），有3例患者在支架置入術后出現支架穿孔，有2例患者出現支架移位，有1例患者出現再梗阻。支架置入后到擇期手術的中位時間為11 d。

2.3 手術情況

兩組患者全部成功切除腫瘤并完成手術，在腹腔鏡手術率上，支架組明顯高于外科組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。與外科組相比，支架組的手術用時更短，術中出血量更少，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。在總住院花費上，支架組顯著高于外科組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 手術前后CRP、ALB水平

兩組手術前血清CRP、ALB水平比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。術后，支架組血清CRP水平明顯低于外科組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。兩組手術后的血清ALB水平比較，支架組血清ALB水平高于外科組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.5 術后短期療效及手術相關并發癥

兩組患者均順利切除腫瘤，支架組在一期切除吻合率上明顯高于外科組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。對比外科組，支架組術后轉入ICU的發生率更低，術后腸道恢復時間更快，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；同時，在手術相關并發癥發生率上，支架組顯著低于外科組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。見表4、表5。術后并發癥Clavien-Dindo分級≥Ⅲ級者支架組有1例（2%），外科組有10例（20%），兩組術后并發癥嚴重程度的差異有統計學意義（字2=3.496，Plt;0.001）。

3 討論

結直腸癌患者發生急性梗阻時往往是腫瘤的晚期，因為攝入營養不足，導致全身健康狀況受影響，如果不能及時采取積極治療措施，患者的死亡率可能高達30%[5]。結腸支架置入術自問世以來，已廣泛應用于晚期結直腸癌患者出現梗阻的姑息性治療。相較之下，該手術作為急性梗阻性結直腸癌手術的過渡性措施，僅被認為是一種備選方案[6-7]。目前針對結腸支架置入術作為擇期手術前的過渡治療，其安全性和有效性仍然存在異議。本研究顯示，支架置入術的技術成功率達100%，而臨床成功率為96%，高于一項RCT報告顯示的結腸支架置入術71%的技術成功率和69%的臨床成功率[8]。這與最新的一項前瞻性研究報告顯示基本一致[9]。在支架相關并發癥中，以穿孔最危及生命。研究表明，結腸支架穿孔與較高的復發率有關，并且在結腸支架穿孔率≥8%的研究中顯示3年生存率更低[10]。支架置入的成功率與支架相關并發癥密切相關，這需要專業的內鏡醫師來完成。最近的一項研究顯示，支架穿孔率低于8%[11]，這與本研究結果基本一致。以上研究結果揭示，在處理急性梗阻性結直腸癌方面，支架置入術顯示出一定的安全性和可實施性。

急性梗阻性結直腸癌的治療策略往往取決于患者狀況和臨床醫師的專業判斷。結腸支架的放置可以為患者提供將急診手術轉變為擇期手術的方法。結腸支架置入術后行腹腔鏡手術一直是一個有爭議的話題。結腸梗阻通常被認為是腹腔鏡手術的禁忌證，因為手術視野差，并且腸道損傷風險較高[12]。然而，在惡性梗阻手術前置入結腸支架可以為腹腔鏡手術創造足夠的手術視野。根據一項Meta分析顯示，結腸支架的置入使得患者能夠正常進食和排便，從而有助于保持其生活質量，并促進了腹腔鏡單期手術的成功率[13]。最新的證據還表明，微創手術配合支架置入技術在治療急性惡性梗阻性結直腸癌方面的具有良好的安全性和可操作性[14]。本研究中，支架組顯著提高了腹腔鏡手術率，這與Ji等[15]研究結果一致，通過手術前結腸支架的置入，使得腸道得到充分的準備，有效地解除腸道梗阻，改善腸道水腫，此外，腹腔鏡手術為醫生提供了更為清晰的手術視野和解剖層次，進而達到擴大根治性切除的效果。此外，本研究的另一個結果顯示支架組的手術用時及術中出血量均優于外科組，這與之前研究一致[16]。這說明手術前結腸支架的置入，在解除梗阻的同時，不僅能清潔腸道，而且能改善腸道循環，從而增加微創手術的機會，雖然總住院花費較高，但是縮短手術用時，減少術中出血量，有利于患者的術后恢復。

結直腸癌導致的急性梗阻通過結腸支架的治療后，能夠迅速緩解梗阻癥狀，再通過加強抗炎、補液、營養支持治療和腸道準備，使患者全身情況得到明顯改善。急性期蛋白是指在炎癥期間，血漿濃度增加（急性期陽性蛋白）或降低（急性期陰性蛋白）的蛋白[17]。CRP作為一種急性期陽性蛋白，在機體歷經炎癥、感染及創傷的情況下，其水平會明顯增加；ALB是急性期陰性蛋白，被認為是一種營養狀況參數，其下降的程度不僅與機體炎癥和感染相關，同時也與創傷的嚴重程度密切相關。許多研究報道顯示，高CRP水平和低ALB水平與不良結局有關[18]。本研究旨在利用CRP和ALB評估患者的機體狀態。本研究結果表明，與外科組相比，支架組患者手術后的血清CRP水平較低，ALB水平較高，這表明支架組患者的全身機體狀況得到了更顯著的改善；同時，支架組患者在進行擇期手術前經過支架置入術的過渡治療后，機體的營養狀態和腸道狀況得到了充分的準備，這有助于降低手術的風險，減少并發癥，并提高腫瘤一期切除的效率。

先前的研究表明，與外科組相比，支架置入術后行擇期手術在術后短期療效上具有明顯優勢[16，19]。本研究結果跟先前研究基本一致，支架置入術不僅可以提高一期切除吻合率，降低手術后并發癥的發生率，減少術后轉入重癥監護室的比例，同時在腸道恢復時間上，支架組患者也明顯優于外科組患者。術后并發癥是影響手術結果和患者生活質量的重要因素，因此，有必要應盡可能減少術后并發癥[20]。單純外科手術患者手術時往往因術前準備不完善，并且機體狀態較差，營養狀態不佳等原因導致術后出現吻合口瘺、切口感染等并發癥。有研究報道顯示，急診手術往往容易導致并發癥，如腹腔感染和呼吸道感染等[21]。本研究中，與外科組相比，支架組12%的術后并發癥發生率明顯低于外科組的38%，這本研究的結果與最近的一項隨機對照試驗（RCT）和元分析（Meta分析）的結果相吻合[22]。這些結果說明患者在經過支架置入術治療后梗阻癥狀得以緩解，全身情況得到改善，使支架組患者相對于外科組有較好的狀態行手術治療，從而提高一期切除吻合率，降低術后并發癥總發生率，促進患者術后恢復。

綜上所述，支架置入術作為治療急性梗阻性結直腸癌的方法，在安全性和可行性方面表現出一定的優勢。相較于外科手術，支架置入術作為擇期手術的過渡治療有助于急性梗阻性結直腸癌患者選擇腹腔鏡微創手術的可能，同時，它還可以縮短手術時間，從而降低術后并發癥的發生率，提高了一期切除吻合率，雖然在住院費用方面較單純外科手術高，但是也為患者在治療策略上提供了新的選擇。盡管支架置入術后進行擇期手術的短期成效已被證實，然而，對于結腸支架在影響復發和生存率方面的爭議尚未達成共識。由于采用了單中心的回顧性研究設計，本研究可能存在一些選擇性偏倚，這可能會影響結果，因此需要更廣泛的數據樣本和長期的隨訪調查來進一步驗證，進而來制定合適急性梗阻性結直腸癌的最佳治療措施。

參考文獻

[1] SUNG H，FERLAY J，SIEGEL R L，et al.Global cancer statistics 2020： GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J].CA Cancer J Clin，2021，1（3）：209-249.

[2] DE SALVO G J，GAVA C，LISE M， et al.Curative surgery for obstruction from primary left colorectal carcinoma： primary or staged resection？[J/OL].Cochrane Database Syst Rev，2004，2004（2）：CD002101[2024-03-10].https：//doi.org/10.1002/14651858.CD002101.pub2.

[3] TEJERO E，MAINAR A，FERNANDEZ L，et al. New procedure for the treatment of colorectal neoplastic obstructions[J].Dis Colon Rectum，1994，37（11）：1158-1159.

[4] CAO Y，DENG S，WU K，et al.Oncological consequence of emergent resection of perforated colon cancer with complete obstruction after stent insertion as a bridge to surgery[J].Int J Colorectal Dis，2019，34（3）：545-547.

[5] OH H H，CHO S B，HONG J Y，et al.Clinical outcomes of palliative self-expandable metal stent placement in right- and left-sided malignant colon obstruction： a honam association for the study of intestinal disease （HASID） multicenter study[J/OL].Medicine （Baltimore），2022，101（34）：e30156[2024-03-10].https：//doi.org/10.1097/MD.0000000000030156.

[6] VAN HOOFT J E，VELD J V，ARNOLD D，et al.Self-expandable metal stents for obstructing colonic and extracolonic cancer： European Society of Gastrointestinal Endoscopy （ESGE） Guideline-Update 2020[J].Endoscopy，2020，52（5）：389-407.

[7] PISANO M，ZORCOLO L，MERLI C，et al.2017 WSES guidelines on colon and rectal cancer emergencies： obstruction and perforation[J].World J Emerg Surg，2018，13：36.

[8] TAN C J，DASARI B V M，CARDINER K.Systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials of self-expanding metallic stents as a bridge to surgery versus emergency surgery for malignant left-sided large bowel obstruction[J].British Journal of Surgery，2012，99（4）：469-476.

[9] MU C，CHEN L.A retrospective evaluation of short-term results from colonic stenting as a bridge to elective surgery versus emergency surgery for malignant colonic obstruction[J].Scientific Reports，2023，13（1）：1600.

[10] AMELUNG F J，BURGHGRAEF T A，TANIS P J，et al.

Critical appraisal of oncological safety of stent as bridge to surgery in left-sided obstructing colon cancer; a systematic review and meta-analysis[J].Crit Rev Oncol Hematol，2018，131：66-75.

[11] PAPACHRVYSOS N，SHAFAZAND M，ALKELIN L，et al.

Outcome of self-expandable metal stents placement for obstructive colorectal cancer： 7 years' experience from a Swedish tertiary center[J].Surg Endosc，2023，37（4）：2653-2658.

[12] TAMAGAWA H，AOYAMA T，NUMATA M，et al.A comparison of open and laparoscopic-assisted colectomy for obstructive colon cancer[J].In Vivo，2020，34（5）：2797-2801.

[13] MATSUDA A，YAMADA T，MATSUMOTO S，et al.Short-term outcomes of a self-expandable metallic stent as a bridge to surgery vs.a transanal decompression tube for malignant large-bowel obstruction： a meta-analysis[J].Surg Today，2019，49（9）：728-737.

[14] YANG S Y，PARK Y Y，HAN Y D，et al.Oncologic outcomes of self-expandable metallic stent as a bridge to surgery and safety and feasibility of minimally invasive surgery for acute malignant colonic obstruction[J].Annals of Surgical Oncology，2019，26（9）：2787-2796.

[15] JI W B，KWAK J M，KANG D W，et al.Clinical benefits and oncologic equivalence of self-expandable metallic stent insertion for right-sided malignant colonic obstruction[J].Surgical Endoscopy，2017，31（1）：153-158.

[16] YAGAWA Y，KUDO S E，MIYACHI H，et al.Short-and long-term outcomes of self-expanding metallic stent placement vs. emergency surgery for malignant colorectal obstruction[J].Mol Clin Oncol，2021，14（4）：63.

[17] TUOMISTO A E，MAKINEN M J，VAYRYNEN J P.Systemic inflammation in colorectal cancer： underlying factors， effects， and prognostic significance[J].World J Gastroenterol，2019，25（31）：4383-4404.

[18] LIAO C K，YU Y L，LIN Y C，et al.Prognostic value of the C-reactive protein to albumin ratio in colorectal cancer： an updated systematic review and meta-analysis[J].World Journal of Surgical Oncology，2021，19（1）：139.

[19] LI B，CAI S L，LV Z T，et al.Self-expandable metallic stenting as a bridge to elective surgery versus emergency surgery for acute malignant right-sided colorectal obstruction[J].BMC Surg，2020，20（1）：326.

[20] WARPS A K，TOLLENAAR R A E M，TANIS P J，et al.

Postoperative complications after colorectal cancer surgery and the association with long-term survival[J].European Journal of Surgical Oncology，2022，48（4）：873-882.

[21] CHEN X Q，XUE C R，HOU P，et al.Lymphocyte-to-monocyte ratio effectively predicts survival outcome of patients with obstructive colorectal cancer[J].World Journal of Gastroenterology，2019，25（33）：4970-4984.

[22] SPANNENBURG L，SANCHEZ GONZALEZ M，BROOKS A，et al.Surgical outcomes of colonic stents as a bridge to surgery versus emergency surgery for malignant colorectal obstruction： a systematic review and meta-analysis of high quality prospective and randomised controlled trials[J].European Journal of Surgical Oncology，2020，46（8）：1404-1414.

（收稿日期：2024-04-29） （本文編輯：占匯娟）