老年COPD病人并發吞咽障礙風險預測模型的構建

摘要" 目的：分析老年慢性阻塞性肺疾病（COPD）病人并發吞咽障礙的影響因素，分別構建Logistic回歸模型和決策樹風險預測模型。方法：選取2021年7月—2023年7月在我院住院治療的250例老年COPD病人為研究對象，采用病人信息調查表進行調查，采用Logistic回歸分析篩選老年COPD病人并發吞咽障礙的影響因素，構建老年COPD病人并發吞咽障礙的Logistic回歸模型及決策樹模型，并分析其對老年COPD病人并發吞咽障礙的預測效能。結果：250例老年COPD病人中有120例發生吞咽障礙，吞咽障礙發生率為48%。Logistic回歸分析結果顯示，牙齒缺失≥6顆及存在營養不良、認知障礙、口腔衰弱、中重度COPD為老年COPD病人并發吞咽障礙的危險因素（Plt;0.05）。構建的決策樹模型合計6層、17個節點，選擇牙齒缺失情況、營養狀態、認知障礙、口腔衰弱以及COPD嚴重程度5個解釋變量，其中營養狀態為老年COPD病人并發吞咽障礙最重要的影響因素。老年COPD病人并發吞咽障礙的Logistic回歸模型受試者工作特征曲線下面積（AUC）為0.682［95%CI（0.620，0.739）］，決策樹模型AUC為0.747［95%CI（0.689，0.800）］，2種模型的Delong檢驗結果顯示Z=3.118，P=0.001。結論：老年COPD病人吞咽障礙發生率較高，牙齒缺失≥6顆及存在營養不良、認知障礙、口腔衰弱、中重度COPD為老年COPD病人并發吞咽障礙的危險因素，構建的決策樹模型預測效能高于國Logistic回歸模型，可為老年COPD病人預防吞咽障礙的發生及制定針對性的預防性護理干預措施提供參考。

關鍵詞" 老年人；慢性阻塞性肺疾病（COPD）；吞咽障礙；影響因素；決策樹模型；預防性護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.02.004

基金項目 廣東省醫學科學技術研究基金項目，編號：C2023078

作者簡介 陳藝萍，主管護師，本科

通訊作者 何文芳，E?mail：wenfang0984@126.com

引用信息 陳藝萍，丁美祝，邵灑云，等.老年COPD病人并發吞咽障礙風險預測模型的構建[J].護理研究，2025，39（2）：204?210.

Construction of risk prediction model of dysphagia in elderly patients with COPD

CHEN Yiping， DING Meizhu， SHAO Sayun， ZHOU Xun， HE Wenfang*

Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong 510006 China

*Corresponding Author" HE Wenfang， E?mail： wenfang0984@126.com

Abstract" Objective：To analyze the influencing factors of dysphagia in elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease（COPD） and to construct Logistic regression model and decision" tree" risk" prediction" model.Methods：A total of 250 elderly patients with COPD admitted to our hospital for treatment were selected as the research subjects from July 2021 to July 2023.The patient information" was" investigated" by" patient" information questionnaire.Influencing factors of dysphagia in elderly patients with COPD was analyzed by Logistic regression.Decision tree model than Logistic regression model" of dysphagia in elderly patients with COPD was constructed，and its predictive performance for dysphagia in elderly patients with COPD was analyzed.Results：Among 250 elderly patients with COPD， 120 developed dysphagia，with dysphagia incidence rate of 48%.The results of Logistic regression analysis showed that loss of ≥6 teeth，with malnutrition，with cognitive impairment，with oral weakness，and moderate to severe COPD were risk factors of dysphagia in elderly patients with COPD（Plt;0.05）.Decision tree model was constructed with a total of 6 layers and 17 nodes，5 explanatory variables were selected，namely teeth loss，nutritional status，cognitive impairment，oral weakness，and severity of COPD.Among them，nutritional status was the most important" influencing factor of dysphagia in elderly patients with COPD.The area under the curve（AUC） of receiver operator characteristic of the Logistic regression model of dysphagia in elderly patients with COPD was 0.682（95%CI 0.620?0.739），and the AUC of the decision tree model was 0.747（95%CI 0.689-0.800）.The Delong test results for both models showed that Z=3.118，P=0.001.Conclusions：The incidence of dysphagia in elderly patients with COPD is relatively high，and loss of ≥6 teeth，with malnutrition，with cognitive impairment，with oral weakness，and moderate to severe COPD were risk factors of dysphagia in elderly patients with COPD.The decision tree model constructed has higher predictive performance than Logistic regression model，it can provide reference for dysphagia in elderly patients with COPD and develop targeted preventive nursing interventions.

Keywords""" elderly people； chronic obstructive pulmonary disease， COPD； dysphagia； influencing factors； decision tree model； preventive nursing

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種常見的慢性呼吸系統疾病，病人常出現咳嗽、氣促、呼吸困難等臨床癥狀，嚴重時可能出現呼吸衰竭，甚至危及生命，給病人生活質量和經濟狀況造成嚴重影響[1]。世界衛生組織（World Health Organization，WHO）數據顯示，2005年全球約有6億例COPD病人[2]。我國約有1億例COPD病人，其中60歲以上老年人患病率高達27%，已成為我國老年人致殘、致死的主要疾病之一[3]。COPD可引發多種并發癥，尤其以吞咽障礙最為常見[4]。已有研究結果顯示，COPD病人吞咽障礙發生率為17.00%～85.00%，高于正常人群（2.3%～16.0%）[5?7]。吞咽障礙可能導致病人營養不良、吸入性肺炎、窒息等，對病人身心健康造成嚴重影響[8]。因此，對COPD病人進行早期識別，分析其吞咽障礙發生的影響因素，并對其實施針對性的護理干預具有重要意義。現階段關于COPD病人并發吞咽障礙的影響因素研究相對較少，COPD病人并發吞咽障礙的風險預測模型相對缺乏。本研究擬構建老年COPD病人并發吞咽障礙的風險預測模型，并針對性地實施預防性護理干預措施，以期為臨床防治工作提供參考依據。

1" 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年7月—2023年7月在我院住院治療的250例老年COPD病人為研究對象。納入標準：1）符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[9]中的COPD診斷標準；2）年齡gt;60歲。排除標準：1）伴有嚴重的心、肝、腎等器官性疾病；2）伴有惡性腫瘤；3）伴有精神類疾病；4）無法正常溝通；5）因其他器質性疾病引起的吞咽障礙。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準（批件號：ZE2024?083?01）。

1.2 調查工具

病人信息調查表，包括并發吞咽障礙情況、性別、年齡、伴侶狀況、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、牙齒缺失情況、營養狀態、抑郁情況、認知障礙、COPD嚴重程度、口腔衰弱等。其中，吞咽障礙使用洼田飲水試驗（water swallow test，WST）[10]進行評估，共分為5級，1級或2級表示無吞咽障礙，gt;2級表示有吞咽障礙；吸煙界定標準為每日吸煙≥1支，連續6個月以上；飲酒界定標準為每日攝入乙醇≥20 g，連續6個月以上；高血壓界定標準為收縮壓≥140 mmHg或（和）舒張壓≥90 mmHg；糖尿病界定標準為空腹血糖濃度≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；營養狀態使用微型營養調查量表（Mini Nutritional Assessment Short?Form，MNA?SF）[11]進行評估，量表滿分為14分，gt;7分表示營養良好，≤7分表示營養不良；抑郁情況采用抑郁量表?2（Patient Health Questionnaire?2，PHQ?2）[12]進行評估，量表滿分為6分，≥3分表示存在抑郁；認知障礙采用簡易認知評估工具（Mini?Cog）[13]進行評估，量表滿分為4分，≤2分表示存在認知障礙；COPD嚴重程度采用COPD評價測試量表（COPD Assessment Test，CAT）[14]進行評估，量表滿分為40分，≤10分表示輕度，gt;10～20分表示中度，gt;20分表示重度；口腔衰弱采用日本牙科協會制定的口腔衰弱評估量表[15]進行評估，量表滿分為11分，≥4分表示存在口腔衰弱。

1.3 資料收集方法

通過院內住院系統收集病人基本資料，包含性別、年齡、婚姻狀況、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病情況，病人入院時查看其牙齒缺失情況，通過評估量表收集病人營養狀態、抑郁情況、認知障礙、COPD嚴重程度、口腔衰弱、吞咽障礙等情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0軟件對數據進行處理，符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，定性資料以頻數及百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，采用Logistic回歸分析篩選老年COPD病人并發吞咽障礙的危險因素。使用SPSS Modeler軟件構建老年COPD病人并發吞咽障礙的決策樹模型，并用MedCalc軟件繪制受試者工作特征（ROC）曲線評估模型性能，使用Delong檢驗比較2種模型的ROC曲線下面積（AUC）。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1 老年COPD病人并發吞咽障礙影響因素的單因素分析

250例老年COPD病人中有120例發生吞咽障礙，吞咽障礙發生率為48%。根據是否發生吞咽障礙將其分為吞咽障礙組（120例）和非吞咽障礙組（130例）。老年COPD病人并發吞咽障礙影響因素的單因素分析結果見表1。

2.2 老年COPD病人并發吞咽障礙影響因素的多因素分析

將老年COPD病人吞咽障礙發生情況作為因變量，將單因素分析中有統計學意義的變量作為自變量，進行Logistic回歸分析，結果顯示，牙齒缺失≥6顆及存在營養不良、認知障礙、口腔衰弱、中重度COPD為老年COPD病人并發吞咽障礙的危險因素（Plt;0.05）。賦值方式見表2，多因素分析結果見表3。

2.3 老年COPD病人并發吞咽障礙的Logistic回歸模型

基于老年COPD病人并發吞咽障礙的危險因素構建Logistic回歸模型，Logit（P）=-2.436+0.726×牙齒缺失情況+0.923×營養狀態+0.966×認知障礙+0.791×口腔衰弱+0.845×COPD嚴重程度。

2.4 老年COPD病人并發吞咽障礙的決策樹模型

將牙齒缺失情況、營養狀態、認知障礙、口腔衰弱以及COPD嚴重程度納入決策樹模型，決策樹模型合計6層、17個節點，模型選擇牙齒缺失情況、營養狀態、認知障礙、口腔衰弱以及COPD嚴重程度5個解釋變量，其中營養狀態為老年COPD病人并發吞咽障礙最重要的影響因素，見圖1。

2.5 2種模型對老年COPD病人并發吞咽障礙的預測效能比較

老年COPD病人并發吞咽障礙的Logistic回歸模型AUC為0.682[95%CI（0.620，0.739）]，決策樹模型AUC為0.747[95%CI（0.689，0.800）]，2種模型的Delong檢驗結果顯示Z=3.118，P=0.001，提示決策樹模型的預測效能高于Logistic回歸模型，見表4、圖2。

3" 討論

COPD是一種慢性炎癥性疾病，臨床主要表現為咳嗽、氣促、呼吸困難等癥狀[16]。隨著人口老齡化的加劇，老年COPD病人數量呈現增多趨勢[17]。老年COPD病人肌肉功能逐漸衰弱，吞咽時難以有效控制咽喉部肌肉，且隨著病情發展，呼吸道受阻，使其在吞咽時更容易出現呼吸困難，進而增加吞咽障礙發生風險。吞咽障礙會影響老年COPD病人的飲食攝入，導致營養不良和體重下降，還可能導致誤吸，導致食物或液體誤入氣管引發肺部感染，進一步加重病人病情，增加其住院率和死亡率。本研究結果顯示，250例老年COPD病人中，有120例病人發生吞咽障礙，吞咽障礙發生率為48%（120/250），說明老年COPD病人吞咽障礙發生率相對較高，與趙琛等[18]研究結果相似。因此，建立有效的風險預測模型，盡早識別老年COPD病人并發吞咽障礙的危險因素，并對其實施針對性的護理措施，對降低老年COPD病人吞咽障礙發生率、提高病人生活質量和預后具有十分重要的意義。

3.1 老年COPD病人并發吞咽障礙的危險因素

本研究分析了250例老年COPD病人臨床資料，通過Logistic回歸模型篩選老年COPD病人并發吞咽障礙的影響因素，結果顯示，牙齒缺失≥6顆及存在營養不良、認知障礙、口腔衰弱、中重度COPD為老年COPD病人并發吞咽障礙的危險因素（Plt;0.05）。1）牙齒缺失≥6顆是老年COPD病人并發吞咽障礙的獨立危險因素，與李江花等[19]研究結果一致，原因可能為當牙齒缺失較多時，病人難以將食物充分咀嚼和磨碎，導致較大塊的食物進入消化道，增加食物通過食管的難度，容易導致誤吸和呼吸困難；牙齒缺失較多會導致周圍肌肉不平衡，影響舌尖和嘴唇等口腔肌肉的協調運動，容易發生吞咽障礙。2）存在營養不良是老年COPD病人并發吞咽障礙的獨立危險因素，與翟雨婷等[20]研究結果相似，原因可能為營養不良導致病人口腔和咽喉肌肉萎縮，功能減弱，致使病人在吞咽過程中出現嗆咳、誤吸等問題，從而引發吞咽障礙；營養不良可能導致病人的食管平滑肌萎縮和功能減弱，使食物在食管中的運輸減慢，甚至出現食物反流等問題，從而引發吞咽障礙；營養不良可能影響病人的口腔感覺和判斷能力，從而增加誤吸風險，引發吞咽障礙。3）認知障礙是老年COPD病人并發吞咽障礙的獨立危險因素，與壽飛燕等[21]研究結果相似，原因可能為認知障礙影響老年COPD病人的吞咽能力，使其在吞咽過程中的控制力和判斷力下降，致使其出現誤判或錯誤的行為，增加誤吸風險，引發吞咽障礙；認知障礙可能導致病人口腔和咽喉肌肉控制能力減弱，導致肌肉收縮功能下降或配合不協調，進而引發吞咽障礙；認知障礙還可能導致老年COPD病人出現抗拒進食的行為，病人因無法理解飲食的重要性或誤解進食過程的意義而拒絕進食或進食較少，加劇營養不良和吞咽困難的風險。4）口腔衰弱是老年COPD病人并發吞咽障礙的獨立危險因素，與盧倩等[22]研究結果相似，原因可能為老年COPD病人常伴隨口腔健康問題，如口腔黏膜干燥、牙齒缺失、牙齦疾病等，口腔黏膜干燥會導致食物在口腔中的滑動和咀嚼過程變得困難；牙齒缺失或牙齦疾病會影響咀嚼和咬合功能，導致老年COPD病人在進食過程中出現吞咽困難，增加吞咽障礙發生風險；口腔衰弱會導致食物在口腔中無法充分咀嚼和細化，致使食物殘渣較多留存于口腔中，而殘渣在吞咽過程中容易誤入氣管，引起誤吸，增加吞咽障礙和吸入性肺炎發生風險；口腔衰弱會導致味覺和觸覺感知減退，使得病人對食物質地、溫度和味道等的感知能力降低，進而影響病人對食物咀嚼和吞咽過程的控制，增加吞咽障礙的發生。5）中重度COPD是老年病人并發吞咽障礙的獨立危險因素，與張瑞等[23]研究結果相似，原因可能為中重度COPD病人常伴隨呼吸功能受限、呼吸困難和氣道狹窄等，病人在進食過程中無法充分吸氣，導致缺氧和二氧化碳潴留，對病人肌肉協調能力和呼吸肌力量造成嚴重影響，進而影響吞咽過程的正常進行；中重度COPD病人常伴隨胃腸道問題，如胃食管反流病或食管疾病等，引發食管黏膜炎癥和損傷，導致食管肌肉功能受損，增加吞咽困難的發生；中重度COPD病人需要長期使用藥物緩解癥狀和改善肺功能，可能對口腔和咽喉部肌肉產生副作用，增加吞咽障礙發生風險。

3.2 老年COPD病人并發吞咽障礙決策樹模型和Logistic回歸模型預測效能比較

目前，老年COPD病人并發吞咽障礙的預測模型較為缺乏。決策樹模型是一種基于樹形結構的分類和預測方法，易于理解和解釋，其結果可以用樹形結構直觀地展示出來，且決策樹模型可以處理具有多個輸出的問題，通過將數據分為不同的節點，將分類問題轉化為逐步判斷的過程，可用于對新數據的分類或預測[24]。本研究構建了老年COPD病人并發吞咽障礙的決策樹模型，以牙齒缺失情況、營養狀態、認知障礙、口腔衰弱以及COPD嚴重程度作為模型節點，模型第1層節點營養狀態。老年COPD病人并發吞咽障礙的Logistic回歸模型AUC為0.682[95%CI（0.620，0.739）]，決策樹模型AUC為0.747[95%CI（0.689，0.800）]，2種模型的Delong檢驗結果顯示Z=3.118，P=0.001，提示決策樹模型預測老年COPD病人吞咽障礙的效能更高，與Logistic回歸模型相比，決策樹模型可以更好地把握不同特征間的非線性關系，提高預測精準度。

3.3 預防性護理干預措施

COPD可導致呼吸困難和口腔、喉嚨等部位炎癥，牙齒缺失、營養不良和口腔衰弱等因素使老年COPD病人的吞咽困難問題更加突出，給病人日常生活質量及預后造成嚴重影響。因此，對老年COPD病人采取針對性的預防性護理干預措施，對預后改善具有重要意義。基于老年COPD病人并發吞咽障礙的危險因素建議采取以下預防性護理措施：1）對于牙齒缺失≥6顆的老年COPD病人，護理人員應鼓勵病人保持良好的口腔衛生，定期進行口腔檢查和清潔，同時根據醫生建議，為病人提供適當的假牙或調整飲食方案，避免因牙齒缺失引起的吞咽障礙。2）對于存在營養不良的老年COPD病人，護理人員應為病人制定科學、合理的飲食計劃，建議病人多食用高蛋白、高熱量、高維生素的食物，根據病人自身情況調整飲食結構和進食方式，并鼓勵病人進行適當運動，從而改善營養狀態，增強體質，減少吞咽障礙的發生。3）針對存在認知障礙的老年COPD病人，護理人員應密切觀察病人的精神狀態，并與醫生合作，根據病人的具體情況制定個性化的護理方案，如可以采取小口進食、緩慢進食等方式減少吞咽障礙風險。4）對于存在口腔衰弱的老年COPD病人，護理人員應定期檢查病人的口腔情況，保持病人口腔清潔，并采取適當的口腔鍛煉方式增強口腔肌肉力量和靈活性。5）對于中重度COPD老年病人，護理人員應在進食前調整呼吸機參數，確保病人呼吸順暢，同時應指導病人采取小口進食、緩慢進食等方式減少吞咽障礙發生風險。

4" 小結

老年COPD病人吞咽障礙發生率較高，牙齒缺失≥6顆及存在營養不良、認知障礙、口腔衰弱、中重度COPD為老年COPD病人并發吞咽障礙的危險因素。基于上述危險因素構建的決策樹模型具有較高的預測效能，可為預防老年COPD病人并發吞咽障礙及制定針對性的預防性護理干預措施提供理論依據。但本研究樣本量有限，且為單中心研究，可能對研究結果的準確性和可靠性產生影響，后期還需進行多中心、大樣本研究，以提高結果的準確性和可靠性。

參考文獻：

[1]" RUVUNA L，SOOD A.Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease[J].Clin Chest Med，2020，41（3）：315-327.

[2]" 四川大學華西醫院呼吸科.早期發現、早期治療慢阻肺[J].健康指南，2020（1）：26-28.

[3]" 慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治療中國專家共識編寫組.慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治療中國專家共識[J].國際呼吸雜志，2019，39（17）：1281-1296.

[4]" DRULIA T C，KAMARUNAS E，O'DONOGHUE C，et al.An exploration of lung volume effects on swallowing in chronic obstructive pulmonary disease[J].Am J Speech Lang Pathol，2021，30（5）：2155-2168.

[5]" CLAYTON N A，CARNABY-MANN G D，PETERS M J，et al.The effect of chronic obstructive pulmonary disease on laryngopharyngeal sensitivity[J].Ear，Nose amp; Throat Journal，2012，91（9）：370;372;374passim.

[6]" YOSHIMATSU Y，TOBINO K，NAGAMI S，et al.Breathing-swallowing discoordination and inefficiency of an airway protective mechanism puts patients at risk of COPD exacerbation[J].International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease，2020，15：1689-1696.

[7]" HOY M，DOMER A，PLOWMAN E K，et al.Causes of dysphagia in a tertiary-care swallowing center[J].The Annals of Otology，Rhinology，and Laryngology，2013，122（5）：335-338.

[8]" 彭志勇，王夢心，楊海燕，等.高能量密度腸內營養支持對吞咽障礙伴吸入性肺炎患者臨床結局的影響[J].中華物理醫學與康復雜志，2021，43（12）：1114-1116.

[9]" 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J].中華呼吸和結核雜志，2013，36（4）：1-10.

[10]" 周雪珍，吳文秀，林祖琛，等.肌內效貼對腦卒中吞咽障礙患者流涎的療效[J].中國康復理論與實踐，2022，28（5）：530-533.

[11]" 薄瑩瑩，許家仁，歐陽曉俊，等.老年病人舌壓與肌少癥并發吞咽障礙的相關性[J].護理研究，2023，37（14）：2508-2513.

[12]" 蔡飛躍，何月妃，馬起山，等.深圳市全科門診患者抑郁和焦慮癥狀研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2020，28（7）：113-119.

[13]" 祝曉娟，金玉娟，譚潔，等.Mini-Cog認知評價量表在腦卒中患者中的應用研究[J].心腦血管病防治，2021，21（2）：206-208.

[14]" 張慶，徐愛暉.CAT評分與mMRC評分對慢性阻塞性肺疾病患者病情評估比較[J].臨床肺科雜志，2018，23（12）：2156-2159.

[15]" 喬婉婉，田海萍，敬潔，等.老年人口腔衰弱患病率的Meta分析[J].中國全科醫學，2024，27（30）：3810-3816.

[16]" 朱娟娟，王心悅，劉夢瑤.化痰理氣口服液治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的效果及對患者氣道重塑炎癥因子水平的影響[J].山西醫藥雜志，2022，51（15）：1770-1773.

[17]" BOYER P.Chronic obstructive pulmonary disease，exacerbation and self-management：a literature review[J].Br J Community Nurs，2021，26（9）：452-457.

[18]" 趙琛，于圓圓，王旭惠，等.高齡老年患者吞咽障礙及誤吸的篩查及臨床特點[J].中國康復，2020，35（3）：150-152.

[19]" 李江花，王悅，聞燕，等.老年輕度認知功能障礙HOMA-IR水平與并發吞咽功能障礙的關系[J].河北醫科大學學報，2023，44（6）：650-653;659.

[20]" 翟雨婷，鄧小嵐，張建薇.老年患者吞咽困難影響因素及營養支持干預的研究進展[J].老年醫學與保健，2020，26（4）：709-712.

[21]" 壽飛燕，李剛，范虹，等.社區≥60歲輕度認知功能障礙患者吞咽障礙發生情況與相關因素分析[J].中華全科醫師雜志，2021，20（12）：1295-1299.

[22]" 盧倩，郭柳媚，畢小琴.口腔癌患者術后吞咽障礙危險因素的系統評價[J].華西口腔醫學雜志，2022，40（3）：328-334.

[23]" 張瑞，常艷，張曉娜，等.老年慢性阻塞性肺疾病患者吞咽障礙發生現狀及影響因素分析[J].中華護理雜志，2022，57（23）：2898-2904.

[24]" FLAYER C H，PERNER C，SOKOL C L.A decision tree model for neuroimmune guidance of allergic immunity[J].Immunol Cell Biol，2021，99（9）：936-948.

（收稿日期：2024-01-23；修回日期：2024-12-27）

（本文編輯 陳瓊）