慢性心力衰竭病人衰弱測評工具及危險因素的研究進展

Research progress on frailty assessment tools and risk factors in patients with chronic heart failure

Keywords" chronic heart failure；frailty；assessment tools；risk factors；review

摘要" 介紹了慢性心力衰竭病人衰弱的單維度與多維度測評工具并給出應用建議，并總結慢性心力衰竭病人發生衰弱的危險因素，以期為廣大研究者開展慢性心力衰竭病人衰弱研究、早期識別、臨床決策及針對衰弱危險因素制訂干預措施提供參考。

關鍵詞" 慢性心力衰竭；衰弱；測評工具；危險因素；綜述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.03.015

慢性心力衰竭是由各種病因所致心臟疾病的終末狀態，是一種持續性的心力衰竭，后續可能穩定、惡化或失代償等［1］。目前，隨著全球進入老年化社會，慢性心力衰竭已經成為全球公認的衛生問題［2］?！吨袊难芙】蹬c疾病報告2022》［3］顯示，心血管病的發病率、病死率和再住院率均不斷上升，現有心力衰竭病人約890萬例。衰弱是常見的老年綜合征之一，大量研究結果指出，衰弱是導致慢性心力衰竭病人死亡率和再住院率增加的重要危險因素之一，心力衰竭病人中衰弱患病率為63%［4?6］。衰弱不僅導致慢性心力衰竭病人的病死率增高、住院時間延長及預后不良［7?8］，同時嚴重影響了病人的生活質量，并給家庭和醫療體系帶來了沉重的負擔。因此，盡早識別衰弱對慢性心力衰竭病人不良事件的發生極為重要［9］。故本研究主要綜述慢性心力衰竭病人衰弱測評工具及危險因素，以期為慢性心力衰竭病人發生衰弱的臨床護理實踐提供參考依據。

1 衰弱的測評工具

目前，衰弱主要借助具有較好信效度的量表對被測者的衰弱進行綜合測評。盡早識別衰弱并給予適當干預，可延緩慢性心力衰竭病人衰弱的進展及不良事件的發生，提高生活質量［10?11］。現將衰弱測評工具分為基于軀體的單維度測評工具和基于軀體、心理、社會等多維度的測評工具。

1.1 單維度測評工具

1.1.1 Fried 衰弱表型（Fried Frailty Phenotype，FFP）

FFP是Fried等［12］在2001年開發和驗證，包括體重下降、步數下降、握力薄弱、感覺疲勞、活動功能減退5個條目，總分為0～5分。得分≥3分表示存在衰弱，1分或2分為衰弱前期，0分為非衰弱。FFP是目前使用最廣泛且操作簡單的衰弱風險分層工具，其信效度已被多次驗證，但因種族、性別、身高的差異，FFP的5個條目的截點值尚無統一標準。亞太地區衰弱管理的臨床實踐指南顯示：推薦亞洲人握力下降的截點值采用人群最低的20%數值或以男性體重lt;26 kg、女性體重lt;18 kg為標準，但未對步數減慢的截點值提出明確參考［13］。楊琦琦等［14］研究結果發現，老年心力衰竭合并衰弱的病人例數占老年心力衰竭病人例數的23.9%。FFP操作簡單，具有良好的預測能力和精確性［9，15］。該量表僅評估生理維度，未納入社會、心理、環境和認知功能等因素，評估范圍有限；其次，步速和握力測量耗時長且需要專業的測量工具；且對行動不便或有體液儲溜的老年心血管病人結果會發生偏倚，因此不適用于大范圍篩查。

1.1.2 Frail量表（Frail Scale，FS）

FS由國際營養與老年學會等［16］于2008年提出。該量表包括疲勞、耐力下降、步態受限、多病共存、體重下降5個條目，總分為0～5分。得分≥3分表示存在衰弱，1分或2分為衰弱前期，0分為非衰弱。景冬梅等［17］對FS進行漢化，并對其信效度進行驗證，其Cronbach's α系數為0.705，該量表具有良好的信效度。國際營養和老年學會推薦FS作為應用于臨床實踐的衰弱篩查工具［16，18］。隨后，Nozaki等［19］在1 332例住院心力衰竭病人中驗證FS的有效性和實用性，結果發現，FS可以預測心力衰竭病人的死亡率。Woo等［20］研究證實，FS可用于測量心力衰竭病人的衰弱狀態，需要根據不同文化背景和環境進行使用。

1.1.3 臨床衰弱量表（Clinical Frailty Scale，CFS）

CFS由Rockwood等［21］在2005年提出，該量表包括運動、活動、精力和功能4個條目，針對住院病人開發而來。醫生可以根據臨床癥狀觀察病人生活自理和功能狀況進行評估，將衰弱程度劃分為5個級別，總分為0～15分，其中1～3分表示沒有衰弱，4分表示存在衰弱傾向，5分表示輕度衰弱，6分表示中度衰弱，≥7分為表示嚴重衰弱。該量表被國際衰弱和肌肉減少癥研究會議工作組制定的臨床實踐指南推薦為篩查工具［22］。Chou等［23］對CFS進行漢化，結果顯示，信度具有中等一致性（加權Kappa=0.60），校標效度則以FI為效標，一致性r值為0.51，相關性r值為0.63，表明具有較好的信效度［24］，也可預測病人的手術風險。陳木欣等［24］采用該量表對老年慢性心力衰竭病人術前衰弱篩查，具有良好的內部一致性。程曦等［25］研究結果顯示，該量表具有較高的靈敏度（98.44%）和特異度（91.27%）。該量表可對醫護人員簡單、快速地進行評估，實用性強、信效度高，且能避免病人主觀因素的影響。但由于該量表評估內容靈活性、專業性和側重點的不同可能導致結果產生偏倚，因此僅適用于臨床專業人員使用，使用上存在一定的局限性。

1.2 多維度測評工具

1.2.1 FI

FI由Mitnitski等［26］基于累積缺陷理論在2001年提出，指的是個體不健康測量指標占所有測量指標的比例。通常定義FIlt;0.08為非衰弱，0.08～0.24為衰弱前期，gt;0.24為衰弱［27］。FI涵蓋軀體功能、多病共存、身體活動、認知和精神因素等多個維度，但具體變量的選取截點值尚無統一標準。研究者需根據研究目的和不同文化背景、不同環境進行自行決定，因此變量的數量（共30～70個條目）和截點值也各不相同［28?30］。

目前，FI已廣泛用于社區和醫院病人對衰弱的評估［25］?？傮w而言，與其他測評工具比較，FI具有更廣的評估維度和更高的準確性，更適合評估慢性心力衰竭病人的綜合衰弱和整體健康狀態［31］；但由于量表條目過多、操作煩瑣、計分復雜、耗時長，在臨床應用中實用性較差，更多用于社區篩查和流行病學研究。利用大數據挖掘技術［32］，可從社區已有病歷資料或健康檔案中直接提取相應變量。

1.2.2 格羅寧根衰弱指數（Groningen Frailty Indicator，GFI）

GFI由2012年荷蘭格羅寧大學提出的，該量表包括軀體功能、認知、社會、心理4個維度，共15個條目，總分為0～15分，≥4分表示存在衰弱，得分越高，代表衰弱程度越嚴重，其Cronbach's α系數為0.68［33］，且適用于社區、養老院及臨床工作等不同評估環境。黃韻芝等［34］對GFI指標進行漢化，測得內容效度指數為0.98，提出其可用作中國老年人衰弱情況的初步篩查工具。Tian等［35］對GFI進行重新漢化，其Cronbach's α系數為0.64，重測信度系數為0.87，并將該量表的最佳臨界值設為3分（英文版的臨界值是4分），適用于社區居住老人心力衰竭病人。目前，漢化版GFI在國內的適應性測試有限，在我國應用時其最佳臨界值有待進一步探討。

1.2.3 Tilburg衰弱量表（Tilburg Frailty Scale，TFS）

TFS在2010年由荷蘭Tilburg大學提出，基于衰弱整合模型為指導開發的衰弱自評工具，該量表包括軀體、心理、社會3個維度，共15個條目，總分為0～15分，評分≥5分為衰弱，評分越高，表明衰弱程度越嚴重［36］。隨后，奚興等［37］對TFS進行漢化并評估了其信效度，結果顯示，中文版TFS的Cronbach's α系數為0.68，可用于衰弱初篩查。研究表明，該量表具有評估全面、耗時短、操作簡單、準確性高的特點［38?40］。周雨婷等［38］的研究顯示，該量表Cronbach's α系數為0.75，重測信度為0.76，表明信效度良好。王丹蕾等［39］的研究指出，該量表能快速、準確、全面地評估老年慢性心力衰竭病人的衰弱情況，同CFS一樣可用作心力衰竭特異性量表。遲俊婷［40］研究結果顯示，該量表對心力衰竭病人衰弱有較好的特異性。TFS在眾多衰弱評估工具中，具備多維性、簡潔性和高準確性，是臨床上最佳篩查工具。但由于該量表完全基于病人的自我陳述，存在因病人主觀因素導致的偏倚。

1.2.4 蒂爾堡衰弱指數（Tilburg Frailty Indicator，TFI）

TFI是由Gobbens等［41］在2010年編制的，包括生理、心理、社會3個維度，共15個條目，總分為0～15分，≥5分者存在衰弱，且得分越高，衰弱程度越嚴重。目前，該量表廣泛用于衰弱綜合性評估，且信效度較高［42?43］。該量表由Dong等［43］進行漢化，已得到初步使用，且該量表的信度和效度均較高，并將衰弱的最佳臨界值定為4分。司華新等［44］采用該量表對273名養老機構老年人進行調查，測得其Cronbach's α系數為0.75，重測信度系數為0.76，可作為機構老年人的早期衰弱篩查。該量表信效度較高，可適用于社區、養老機構及臨床工作上進行衰弱綜合性評估。

1.2.5 埃德蒙衰弱量表（Edmonton Frailty Scale，EFS）

EFS由Rolfson等［45］在2006年開發的，包括認知功能、用藥情況、營養狀況、心理狀態、失禁、活動表現、自理能力、社會支持、總體健康狀態9個維度，共11個條目?？偡譃?～17分，以0～4分為無衰弱，≥5分為衰弱，評分越高，表示衰弱程度越嚴重。2022年，郭欣穎等［46］對EFS進行翻譯、文化調適及信效度檢驗，結果顯示，該量表的Cronbach's α系數為0.703，適用于我國老年住院病人。韓君等［47］比較FFP、FS、EFS用于社區高齡老年人衰弱篩查的一致性和適用性，一致性檢驗結果顯示，FFP與FS、FFP與EFS、FS與EFS間衰弱評估結果的Kappa值分別為0.371，0.491，0.301；EFS對日常生活能力下降預測的交叉驗證準確率為75.70%，高于FFP（63.90%）和FS（67.80%）。因此，EFS更適合用于綜合衰弱評估，而FFP、FS更適合用于軀體衰弱評估。EFS從軀體、心理、社會多維度評估，操作簡便且臨床實用性強，適用于住院病人衰弱的快速篩查［48］，但對醫護人員需要面對面訪談進行評估，耗時又耗人力。

1.3 測評工具小結及使用建議

本研究總結了幾種常用的衰弱測評工具，并比較分析了各量表在廣泛性、準確性、耗時、實用性、簡便性和全面性等6個方面的性能差異，見圖1和圖2。慢性心力衰竭衰弱各測評量表的優缺點見圖3。除此之外，還有老年綜合評估量表［49］、綜合衰弱指數［25］、社會衰弱性指數［50］等也用于慢性心力衰竭病人的衰弱測評，但研究相對較少，仍需進一步地研究，以期探尋和開發心力衰竭特異性衰弱測評工具，以更精準識別和提高慢性心力衰竭衰弱病人的生活質量。

2 慢性心力衰竭病人發生衰弱的危險因素

慢性心力衰竭可能表現為穩定、惡化或失代償等多種狀態。在慢性心力衰竭從穩定到惡化再到衰弱的發展過程中，存在多種影響因素，包括人口和社會經濟因素、疾病因素和心理因素。以下將對各危險因素進行具體分析。

2.1 人口和社會經濟因素

年齡、體質指數（BMI）、性別和受教育程度，是導致老年心力衰竭病人衰弱的主要原因［50?54］。研究發現，身體衰弱狀況與年齡、BMI、性別及受教育程度有密切關系，其中影響最大的因素為女性及高齡［50?51］。劉春香等［51］研究結果顯示，高齡是慢性心力衰竭病人衰弱的危險因素，隨著年齡增加，對外界的應激反應減弱，恢復能力減弱，導致心力衰竭病人發生衰弱風險越大、程度也越重。BMI越高，越容易發生衰弱［52］。楊凱等［53］研究結果顯示，較高BMI是心力衰竭病人的危險因素，BMI越高，會增加衰弱的風險。同樣，性別也是心力衰竭病人衰弱的影響因素之一，在慢性心力衰竭病人中，女性群候更易發生衰弱［50］。社會經濟地位也會對慢性心力衰竭病人的衰弱產生影響，低收入家庭可能難以承擔高昂的醫療費用和藥物費用，導致無法及時獲得適當的治療和管理措施［54］。而且低收入家庭的生活環境可能也不利于病人的康復，例如生活條件差、飲食不良等，加重心力衰竭病人的衰竭癥狀。研究發現，受過高等教育的病人在面對慢性心力衰竭時，更有可能采取積極的自我管理措施，更容易理解醫生的建議，并更加注重自己的飲食、運動和藥物治療等方面的管理［53］。

2.2 疾病因素

慢性心力衰竭病人衰弱受多種因素的影響。1）研究發現，氨基末端腦利鈉肽前體（NT?proBNP）是預測心力衰竭的重要危險因子。一項以北京某醫院1 000例老年病人為研究對象的前瞻性研究發現，心力衰竭的老人NT?proBNP含量明顯升高，NT?proBNP是心力衰竭篩查、診斷與鑒別診斷、病情嚴重程度和預后評價的重要指標，其檢驗值越高、容積負荷加重、心臟功能越差，易出現心力衰竭衰弱［55?56］。2）紐約心臟學會（NYHA）指出，心功能等級越高，心力衰竭病人出現衰弱的風險也就越大。心功能分級越高，病人病情越嚴重，隨著病情的加重，病人的自理能力和恢復能力不斷下降，從而加快了衰弱的發展。全馨雪等［57］研究顯示，NYHA心臟功能等級是影響心臟衰竭的一個重要風險因子，心臟功能愈差，其衰弱程度愈重。3）左室射血分數（LVEF）是衡量左室收縮能力的一個重要參數［58］。Zheng等［59］研究結果發現，心力衰竭病人在入院時LVEF更少。4）王水玲等［60］研究結果顯示，慢性心力衰竭病人多病共存是衰弱發展軌跡的危險因素之一。慢性心力衰竭病人長期處于慢性炎癥狀態，機體應激能力下降，容易引發多病共存的狀態，同時存在多種服用藥物，多病種與多藥物不良反應疊加，大大提高了慢性心力衰竭病人的衰弱風險。

2.3 心理因素

心理因素主要是指病人的心理狀況、對病癥的情緒、不肯定感覺等。Soysal等［61］研究發現，在8 023例衰弱病人中，抑郁的發生率為38.60%，而在排除了潛在混雜因素后，剩余2 167例抑郁癥病人，其衰弱占比為40.40%。丁華等［52］研究顯示，抑郁是慢性心力衰竭病人的危險因素，危險程度是非抑郁病人的18.167倍。Uchmanowicz等［62］研究結果顯示，慢性心力衰竭病人存在抑郁，由于身體功能的受限，病人可能會感到無助和沮喪，進而發展為抑郁情緒，病人經常陷入焦慮、抑郁的情緒中，擔心生活質量下降，對疾病的控制感缺乏，這會進一步加重病人的心理負擔，從而進一步加重病人的衰弱風險，不利于病人疾病的康復。

綜上所述，年齡、BMI、性別、受教育程度等人口和社會經濟因素對慢性心力衰竭病人發生衰弱具有重要影響。臨床醫護人員應特別關注高齡、BMIgt;24.9 kg/m2、女性以及受教育程度較低的病人，加強宣教，指導病人控制BMI在正常范圍內。在疾病因素方面，NT?proBNP、NYHA心臟功能等級（Ⅲ～Ⅳ級）、LVEF和共病總數也可能增加衰弱風險。因此，應重點關注多病共存和藥物的交互影響，及時檢測NT?proBNP和LVEF，早期識別潛在危險因素。此外，心理因素也至關重要。臨床護理人員在關注病人衰弱癥狀的同時，應評估病人的抑郁情況，并提供心理支持與援助，以緩解負面情緒。

3 小結

慢性心力衰竭發病率高、再入院率和致死率高，常與衰弱共存，相互影響。因此，醫護人員需及時評估慢性心力衰竭病人的衰弱，并制定精準的干預措施以預防和延緩其發展。雖然CFS和TFS可用作慢性心力衰竭衰弱特異性量表，但目前仍缺乏專門針對慢性心力衰竭的工具，且相關研究較少。因此，需要進行大規模、多中心的研究開發并驗證。而心功能分級、年齡、BMI、性別、LVEF、共病總數和心理因素等均為慢性心力衰竭病人的衰弱的影響因素，未來應根據這些因素采用合適的測評工具，制定個性化精準護理方案，以提高病人的生活質量，為促進病人康復保駕護航。

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