基于RBRVS的醫(yī)師工作量相對價(jià)值研究

摘 要：構(gòu)建兒科醫(yī)師勞務(wù)價(jià)值評價(jià)體系并進(jìn)行實(shí)測，文章以文獻(xiàn)研究法、德爾菲專家咨詢法、專家量值評估法等，構(gòu)建的指標(biāo)體系包括時(shí)間和腦力投入、專業(yè)技能和體力消耗、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和壓力大小4個(gè)一級指標(biāo)和16個(gè)二級指標(biāo)，形成了10項(xiàng)兒科醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目相對價(jià)值表，且信效度檢驗(yàn)結(jié)果良好。文章認(rèn)為，評價(jià)體系能較好地體現(xiàn)兒科醫(yī)師勞動(dòng)價(jià)值，指導(dǎo)合理評估兒科醫(yī)師薪酬水平。

關(guān)鍵詞：RBRVS 兒科醫(yī)師 相對價(jià)值

中圖分類號：F240 "文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2025）01-231-03

一、引言

衛(wèi)生健康領(lǐng)域要加快兒科醫(yī)師培養(yǎng)，我國當(dāng)前兒科醫(yī)師規(guī)模短缺[1-2]，這與其職業(yè)屬性密切相關(guān)，兒科醫(yī)師的勞動(dòng)強(qiáng)度大、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、工作壓力大[3-4]，薪酬水平較低[5]，而這似乎已被公認(rèn)。因此，選擇一種符合兒科醫(yī)師職業(yè)特點(diǎn)的薪酬評價(jià)機(jī)制成為了現(xiàn)代公立醫(yī)院管理的難點(diǎn)。以資源消耗為基礎(chǔ)的相對價(jià)值比率[6-7]（Resource -based relative value scale，RBRVS）已在多個(gè)領(lǐng)域內(nèi)被廣泛應(yīng)用，且被認(rèn)為能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值，受到政府、醫(yī)院管理部門、部分研究者的重視。本研究借鑒RBRVS核心觀點(diǎn)，構(gòu)建適用于兒科醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)值評價(jià)體系，并選取10項(xiàng)兒科醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行實(shí)測，進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，期望建立起合理的兒科醫(yī)師薪酬評價(jià)機(jī)制。

二、研究對象與方法

（一）研究對象

本文指標(biāo)體系構(gòu)建的專家咨詢對象為安徽省某三甲醫(yī)院16位具有高級職稱或5年以上兒科工作經(jīng)歷的專家，參與實(shí)測的專家咨詢對象為該醫(yī)院13位具有中級以上職稱或具有3年以上兒科工作經(jīng)歷的專家，而本文實(shí)測的對象為“氣管插管術(shù)”“兒童肺功能檢查”“腰椎穿刺術(shù)”“胸腔穿刺術(shù)”“骨髓穿刺術(shù)”“橈動(dòng)脈穿刺術(shù)”“新生兒臍血管置管術(shù)”“新生兒洗胃”“兒童電子氣管鏡檢查”和“導(dǎo)尿”10項(xiàng)兒科醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。

（二）研究方法

1.德爾菲專家咨詢法[8]。本研究采用自行設(shè)計(jì)的《基于RBRVS的兒科醫(yī)師價(jià)值評價(jià)指標(biāo)體系》咨詢問卷，首先選取5位專家進(jìn)行了預(yù)咨詢，隨后選取16位具有兒科工作經(jīng)歷的專家進(jìn)行了兩輪的專家咨詢，專家意見趨于一致，最終形成了以RBRVS為基礎(chǔ)的兒科醫(yī)師價(jià)值評價(jià)指標(biāo)體系。

2.專家量值評估法[9]。本研究通過訪談安徽省某三甲醫(yī)院兒科專家，結(jié)合近幾年醫(yī)院開展的業(yè)務(wù)情況，最終選取“氣管插管術(shù)”為基準(zhǔn)項(xiàng)目，各指標(biāo)的基準(zhǔn)值為1，13位兒科醫(yī)師根據(jù)自身的知識和經(jīng)驗(yàn)，對照各指標(biāo)，對選取的其余9項(xiàng)兒科醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目一一與基準(zhǔn)項(xiàng)目進(jìn)行比較，并分別進(jìn)行賦值。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本研究通過Excel建立數(shù)據(jù)庫，使用Excel 2019、SPSS 25.0和AMOS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。通過描述性分析了解專家基本情況；采用內(nèi)部一致性信度（Cronbach’s α系數(shù)）和分半信度（Spearman-Brown系數(shù)）評價(jià)指標(biāo)體系的信度；采用探索性因子分析（EFA）和驗(yàn)證性因子分析（CFA）評價(jià)指標(biāo)體系的效度。

三、研究結(jié)果

（一）專家基本情況

本研究分別邀請了5位、16位和13位專家參加預(yù)咨詢、正式咨詢和指標(biāo)實(shí)測。其中預(yù)咨詢的專家平均年齡為45.8歲，平均工作年限為21.2年，80.0%為中級以上職稱。正式咨詢的專家以男性居多（62.5%），平均年齡為52.7歲，平均工作年限為29.8年，全部具有副高及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)，同時(shí)擔(dān)任行政職務(wù)的占比75%（見表1）。參與實(shí)測的專家以女性居多（53.9%），平均年齡為43.50歲，平均工作年限為19年，76.9%的專家為中級及以上職稱。

（二）指標(biāo)體系的確定

本研究首先通過文獻(xiàn)研究和專家訪談確定了指標(biāo)體系的條目池，其次通過預(yù)咨詢對指標(biāo)池進(jìn)行優(yōu)化，隨后進(jìn)入正式咨詢環(huán)節(jié)，在進(jìn)行第二次正式咨詢后，專家意見趨于一致，咨詢結(jié)束（見表2）。最終，本研究根據(jù)專家意見產(chǎn)出了納入指標(biāo)體系的指標(biāo)，并利用專家對指標(biāo)的重要性評分和專家的權(quán)威程度系數(shù)進(jìn)行了指標(biāo)權(quán)重的計(jì)算，由此形成了包括時(shí)間和腦力投入、專業(yè)技能和體力消耗、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、壓力大小4個(gè)一級指標(biāo)以及時(shí)間消耗、理論知識積累、臨床判讀等16個(gè)二級指標(biāo)在內(nèi)的兒科醫(yī)師價(jià)值評價(jià)指標(biāo)體系（見表3）。

（三）10項(xiàng)兒科醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目相對值的確定

為進(jìn)一步評價(jià)兒科醫(yī)師價(jià)值評價(jià)指標(biāo)體系的有效性，本研究選取13位具有3年以上兒科工作經(jīng)歷的專家根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)積累和理論知識對10項(xiàng)兒科醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行賦值，研制部分兒科醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的相對值表。其中，具體賦值方法為以“氣管插管術(shù)”為基準(zhǔn)項(xiàng)目，其余9項(xiàng)一一與基準(zhǔn)項(xiàng)目進(jìn)行比較，最終確定了10項(xiàng)兒科醫(yī)療服務(wù)相對值表（見表4）。

（四）指標(biāo)體系的合理性和適用性分析

1.信度。兒科醫(yī)師價(jià)值評價(jià)指標(biāo)體系的Cronbach’s α系數(shù)和分半信度分別為0.955和0.886，其他4個(gè)一級指標(biāo)的Cronbach’s α系數(shù)、分半信度的Spearman-Brown系數(shù)得分范圍均在0.9左右。

2.效度。（1）探索性因子分析。對實(shí)測數(shù)據(jù)進(jìn)行KMO和Bartlett球形檢驗(yàn)，KMO值為0.896，Bartlett球形檢驗(yàn)結(jié)果為Plt;0.001，提示適合做因子分析。依據(jù)指標(biāo)體系的4個(gè)一級指標(biāo)，采用主成分分析法固定提取4個(gè)因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為87.643%。（2）驗(yàn)證性因子分析。初始模型的χ2/df=4.807， IFI=0.867，TLI=0.836，CFI=0.866，根據(jù)各指標(biāo)的模型適配良好。觀察各指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)顯示相對較小，可以考慮刪除。刪除后，χ2/df=4.083，IFI=0.903，TLI=0.878，CFI=0.902，各指標(biāo)的擬合結(jié)果均有所改善。

四、討論

（一）指標(biāo)體系構(gòu)建理論上的科學(xué)性和可靠性分析

首先，指標(biāo)池的形成是在廣泛查閱相關(guān)文獻(xiàn)、進(jìn)行頭腦風(fēng)暴、專家訪談和預(yù)咨詢的基礎(chǔ)上形成，保證了指標(biāo)池的全面性和系統(tǒng)性。其次，正式咨詢的專家均有著30年左右的工作年限，擁有副高及以上技術(shù)職稱，說明參與咨詢的各位專家具有豐富的理論知識積累和臨床經(jīng)驗(yàn)。一方面，咨詢專家的問卷回收率第一輪和第二輪回收率分別為89%和100%，且當(dāng)天就能及時(shí)反饋，說明專家積極性高。另一方面，16位專家對指標(biāo)打分的熟悉程度、判斷系數(shù)和權(quán)威程度分別為0.9270、0.9231、0.9250，均大于0.9，說明專家權(quán)威程度較高。最后，從肯德爾和諧系數(shù)來看，第二輪咨詢中專家對一級指標(biāo)和二級指標(biāo)的Kendall’s W分別為0.841和0.518，均大于0.5，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.000），說明專家對各指標(biāo)的意見較為統(tǒng)一。綜上，本研究運(yùn)用德爾菲專家咨詢法構(gòu)建的基于RBRVS的兒科醫(yī)師價(jià)值評價(jià)指標(biāo)體系從理論上而言具有較強(qiáng)的科學(xué)性和可操作性。

（二）兒科醫(yī)師的職業(yè)特點(diǎn)得到充分體現(xiàn)

從指標(biāo)構(gòu)建的維度和內(nèi)涵來看，一級指標(biāo)權(quán)重中，最高的為時(shí)間和腦力投入（0.3183）、專業(yè)技能和體力消耗（0.2993），二級指標(biāo)權(quán)重中，理論知識積累（0.0813）、腦力投入（0.0800）、臨床經(jīng)驗(yàn)（0.0624）、技術(shù)難度（0.0632）、技術(shù)繁雜程度（0.0628）等指標(biāo)權(quán)重均大于0.06，充分體現(xiàn)了兒科醫(yī)師的技術(shù)價(jià)值。近年來，醫(yī)患關(guān)系緊張，尤其是兒科等部門，在診療中需要耗費(fèi)更多的時(shí)間和精力，同時(shí)也面臨著兒童及其家屬等多方壓力，因此，將一級指標(biāo)中的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和壓力大小分開評價(jià)，更能體現(xiàn)兒科醫(yī)師的職業(yè)特點(diǎn)。二級指標(biāo)中時(shí)間消耗（0.0773）、溝通壓力（0.0639）、心理壓力（0.0620）等指標(biāo)權(quán)重較高，也充分體現(xiàn)了兒科醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過程中面臨的風(fēng)險(xiǎn)和壓力。而專業(yè)技術(shù)職稱（0.0584）、體力消耗（0.0525）、醫(yī)療糾紛（0.0479）、醫(yī)療暴力（0.0494）等指標(biāo)權(quán)重較低，這其實(shí)與本研究最初的研究目標(biāo)一致，即在指標(biāo)體系中，重點(diǎn)體現(xiàn)兒科醫(yī)師的技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)和壓力等要素，降低對職稱、體力等的要求，針對兒科醫(yī)師突出的職業(yè)特點(diǎn)，確定合理的評價(jià)體系。

（三）指標(biāo)體系應(yīng)用于實(shí)踐的合理性和適用性分析

為進(jìn)一步驗(yàn)證指標(biāo)體系應(yīng)用于實(shí)踐的合理性和適用性，本研究選取了10項(xiàng)兒科醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行實(shí)測，并根據(jù)實(shí)測結(jié)果對指標(biāo)體系進(jìn)行了信效度的檢驗(yàn)。首先，項(xiàng)目的計(jì)算是采用專家量值評估法通過13位專家根據(jù)自身的知識和經(jīng)驗(yàn)直接賦值并進(jìn)行加權(quán)平均得出，這種方式一定程度上避免了常用工具Likert量表的范圍局限，能最大限度地發(fā)揮專家的想象空間，充分發(fā)揮各位專家的主觀能動(dòng)性。根據(jù)實(shí)測結(jié)果的信效度分析結(jié)果可以看出，指標(biāo)體系的內(nèi)部一致性信度系數(shù)均在0.9左右，說明信度較好。同時(shí)，探索性因子分析采用固定提取4個(gè)因子的方式，得到的累計(jì)方差貢獻(xiàn)率在85%以上，說明指標(biāo)體系已經(jīng)基本覆蓋兒科醫(yī)師價(jià)值的評價(jià)指標(biāo)。驗(yàn)證性因子分析對模型進(jìn)行擬合，從擬合效果的評價(jià)指標(biāo)來看，基本在0.9左右，說明擬合良好，但是在后續(xù)指標(biāo)體系的推廣應(yīng)用中，建議將“工作班制”指標(biāo)刪除。

（四）RBRVS的應(yīng)用需具體問題具體分析

目前，RBRVS在國內(nèi)外的應(yīng)用已較為成熟，綜合來看，RBRVS不僅能體現(xiàn)醫(yī)師的勞動(dòng)價(jià)值，對國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的定價(jià)也能起到積極作用。但RBRVS的設(shè)計(jì)是一個(gè)整體框架，不用區(qū)域、不同科室借鑒均需結(jié)合實(shí)際，比如兒科醫(yī)師的就診對象主要是6歲以下兒童，配合度較差，需要更多的時(shí)間和精力與之交流，同時(shí)還要跟陪同的家屬進(jìn)行解釋，但若RBRVS用來直接評價(jià)兒科醫(yī)師并未考慮到患者年齡因素，對兒科醫(yī)師面臨的時(shí)間消耗、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和面臨的壓力權(quán)重也有失偏頗。因此，我們在設(shè)計(jì)時(shí)需結(jié)合實(shí)際加以運(yùn)用，只有這樣才能更好地避免RBRVS的應(yīng)用缺陷。

（五）研究不足與展望

本研究雖然經(jīng)過多輪專家咨詢，最終形成了兒科醫(yī)師價(jià)值評價(jià)指標(biāo)體系，并進(jìn)行了實(shí)測檢驗(yàn)，結(jié)果較為滿意，但依然存在一些不足之處：指標(biāo)體系的專家代表性不夠，咨詢的16位專家均來自安徽省內(nèi)，省外專家未納入指標(biāo)體系的研究；只選取了10項(xiàng)兒科醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行了實(shí)測，選取的驗(yàn)證項(xiàng)目較少。鑒于上述不足之處，課題組希望選取省外專家加入指標(biāo)體系的構(gòu)建，并盡可能多地選取更多的項(xiàng)目進(jìn)行驗(yàn)證，以推廣至整個(gè)兒科的所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。

[基金項(xiàng)目：本文系安徽省高校科學(xué)研究重點(diǎn)項(xiàng)目（2024AH052485、2024AH050707）；安徽醫(yī)科大學(xué)校基金資助項(xiàng)目（2023xkj022）]

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（作者單位：黃山，安徽省第二人民醫(yī)院 安徽合肥 230041；夏聰，徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 安徽合肥 230000）

[作者簡介：黃山，碩士研究生，經(jīng)濟(jì)師、衛(wèi)生管理師，研究方向：人力資源管理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、醫(yī)院管理；通訊作者：夏聰，博士研究生，校聘副教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向：健康管理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、醫(yī)院管理。]

（責(zé)編：賈偉）