改良單孔胸腔鏡交感神經切斷術聯合呼吸暫停治療原發性手汗癥的療效

[摘要]"目的"探討改良單孔胸腔鏡交感神經切斷術聯合呼吸暫停治療原發性手汗癥（primary"palmar"hyperhidrosis，PPH）的臨床療效和安全性。方法"回顧性分析2020年6月至2024年7月于廣西醫科大學附屬武鳴醫院接受改良單孔胸腔鏡交感神經切斷術聯合呼吸暫停的20例PPH患者的圍手術期指標、臨床療效和術后并發癥。結果"所有患者均順利完成手術，無嚴重并發癥及死亡。平均手術時長（56.15±16.00）min，術中平均出血量（3.35±1.39）ml。治療有效率100%，平均術后住院時間（2.15±0.86）d，平均住院費用（9485.56±1601.77）元。隨訪1～45個月，無復發病例及明顯代償性多汗病例。結論"改良單孔胸腔鏡交感神經切斷術聯合呼吸暫停治療PPH有良好的療效和安全性。

[關鍵詞]"原發性多汗癥；胸腔鏡；人工氣胸；呼吸暫停

[中圖分類號]"R655""""""[文獻標識碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.01.003

Efficacy"of"modified"single-port"thoracoscopic"sympathectomy"combined"with"disconnection"ventilation"in"the"treatment"of"primary"palmar"hyperhidrosis

BIN"Nengkang1，"ZHENG"Changze2，"MO"Ansheng3，"LU"Yunxin4，"LIANG"Shiqi4，"LI"Gengwei4

1.Wuming"School"of"Clinical"Medicine，"Guangxi"Medical"University，"Nanning"530199，"Guangxi，"China;"2.The"First"College"of"Clinical"Medicine，"Guangxi"Medical"University，"Nanning"530021，"Guangxi，"China;"3.Department"of"Cardiothoracic"Surgery，"Wuming"Hospital"of"Guangxi"Medical"University，"Nanning"530199，"Guangxi，"China;"4.School"of"Basic"Medical"Sciences，"Guangxi"Medical"University，"Nanning，"530021，"Guangxi，"China

[Abstract]"Objective"To"investigate"the"clinical"efficacy"and"safety"of"modified"single-port"thoracoscopic"sympathectomy"combined"with"disconnection"ventilation"in"the"treatment"of"primary"palmar"hyperhidrosis"（PPH）."Methods"The"perioperative"indexes，"clinical"efficacy"and"postoperative"complications"of"20"patients"with"PPH"who"underwent"modified"single-port"thoracoscopic"sympathectomy"combined"with"disconnection"ventilation"in"Wuming"Hospital"of"Guangxi"Medical"University"from"June"2020"to"July"2024"were"retrospectively"analyzed."Results"All"patients"successfully"completed"the"operation"without"serious"complications"and"death."The"average"operation"time"was"（56.15±16.00）"min，"and"the"average"intraoperative"blood"loss"was"（3.35±1.39）"ml."The"treatment"effective"rate"was"100%，"the"average"postoperative"hospitalization"time"was"（2.15±0.86）"days，"and"the"average"hospitalization"cost"was"（9485.56±1601.77）"yuan."During"the"follow-up"period"of"1"to"45"months，"there"were"no"recurrent"cases"and"no"obvious"cases"of"compensatory"hyperhidrosis."Conclusion"The"modified"single-port"thoracoscopic"sympathectomy"combined"with"disconnection"ventilation"has"good"efficacy"and"safety"in"the"treatment"of"PPH.

[Key"words]"Primary"palmar"hyperhidrosis;"Thoracoscopy;"Artificial"pneumothorax;"Disconnection"ventilation

原發性手汗癥（primary"palmar"hyperhidrosis，PPH）是一種病因尚未明確的功能性局部多汗癥，被認為與交感神經功能紊亂有關。手汗癥患者常因手部、足部或腋窩等部位過度出汗而嚴重影響患者的生活及社交，甚至可能引發心理和生理上的雙重負擔。胸腔鏡交感神經切斷術（endoscopic"thoracic"sympathectomy，ETS）是治療PPH的有效方法[1]。隨著微創技術的發展，ETS手術從三孔、兩孔演變為更微創的單孔手術，麻醉技術也不斷進步。在保證療效和安全的情況下，降低手術難度、減輕機體損害、提高手術切口隱蔽性及美觀度成為ETS臨床研究的重點?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治?0例PPH患者接受改良單孔胸腔鏡交感神經切斷術聯合呼吸暫停治療的臨床資料，旨在評估該改良方法的療效和安全性，為PPH微創治療提供新視角及參考。

1""資料與方法

1.1""一般資料

選取2020年6月至2024年7月廣西醫科大學附屬武鳴醫院收治的20例PPH患者為研究對象，其中男9例，女11例；平均年齡（23.45±11.25）歲；13例患者伴足部多汗，6例患者同時伴足部和腋窩多汗；中度手汗癥12例，重度手汗癥8例。納入標準：①符合PPH診斷標準[2]：無明顯誘因肉眼可見汗腺分泌亢進，持續6個月以上，并符合以下至少兩項表現：雙側出汗部位對稱；每周至少發作1次；有陽性家族史；睡眠時停止出汗；影響日常的工作生活。②中度或重度手汗癥，嚴重影響日常生活和工作效率。③經過至少1種保守治療（外用止汗劑、口服抗膽堿能藥物等）6個月以上，癥狀無明顯改善或加重。④患者及其家屬對手術治療有明確認識，有強烈手術意愿，并簽署手術知情同意書。排除標準：①由甲狀腺功能亢進、糖尿病、帕金森病等引起的繼發性手汗癥者；②存在嚴重心肺功能障礙、凝血功能異常等手術禁忌證者；③妊娠期或哺乳期女性；④精神疾病患者，或認知功能障礙無法配合治療和隨訪的個體；⑤合并未控制的高血壓、冠心病等心血管基礎疾病者，或有其他可能影響手術安全和療效的并發癥。本研究經廣西醫科大學附屬武鳴醫院倫理委員會批準［倫理審批號：倫審WM-2022（304）］，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2""方法

1.2.1""麻醉方式""患者接受單腔氣管插管全身麻醉。術前患者常規禁食6h，麻醉前30min靜脈注射鹽酸戊乙奎醚注射液0.5mg，以抑制腺體分泌并降低氣道高反應性。患者進入手術室后建立靜脈通路，快速補液500～1500ml預擴容，麻醉誘導采用依托咪酯、枸櫞酸舒芬太尼、丙泊酚乳狀注射液、苯磺順阿曲庫銨組合麻醉。術中微量泵持續泵入枸櫞酸舒芬太尼注射液聯合丙泊酚乳狀注射液，并持續吸入地氟烷行麻醉維持。術中常規監測患者生命體征，及時調整藥物劑量和給藥速率，確保麻醉平穩和個體化管理。

1.2.2""體位固定及胸腔切口制作""患者30°～45°半坐位，雙上肢外展90°固定。手術區域常規消毒鋪巾。麻醉師調整潮氣量至200～300ml。取第3或第4肋間胸大肌和胸小肌外側緣行約5mm切口入路，見圖1。先行右側手術，后行左側手術。

1.2.3""建立人工氣胸""置入5mm"Trocar（穿刺器），退出Trocar內芯，見圖2。通過Trocar的側孔接氣腹機，以1～2L/min的流量持續泵入二氧化碳氣體，維持10～12mmHg（1mmHg=0.133kPa）的壓力，使術側肺部分塌陷以充分暴露胸腔上部，見圖3。最后，放入5mm"30°胸腔鏡，確保Trocar準確進入胸腔，觀察胸腔有無粘連。

1.2.4""呼吸暫停下切斷交感神經""調整胸腔鏡鏡頭以獲得良好視野，并確認R3或R4交感神經節段，見圖4。退出Trocar，置入電鉤，見圖5。調節胸腔鏡至合適角度，同時脫離呼吸機通氣管道停止通氣1～2min，以確保術者能夠清晰地看到目標胸交感神經節段及電鉤。用電鉤離斷R3或R4交感神經節段并以離斷的交感神經節段為中點，沿肋骨表面向內、外側延展燒灼壁層胸膜及軟組織，破壞可能存在的Kuntz束，見圖6。術中通過測量手溫評估手術效果，手溫上升1℃以上表明手術有效。

1.2.5""胸腔排氣及切口縫合""檢查術野確認無活動性出血后退出電鉤，停止氣腹機，置入12F紅色導尿管，導尿管末端接負壓吸引器，排盡胸膜腔內二氧化碳氣體，見圖7。囑麻醉師恢復肺正常通氣量，確保胸腔內所有氣體排出后快速拔除引流管，切口絲線垂直褥式縫合，不置胸腔引流，見圖7、圖8。同樣方法行左側交感神經切斷術。

1.2.6""術后處置""手術結束后，患者入術后恢復室監護，根據患者狀況決定拔除氣管插管的時機。拔除氣管插管后患者由恢復室轉回病房。手術后次日復查CT，確認無異常后方可出院。

1.3""觀察指標及療效標準

觀察患者的手術時長、術中出血量、術后住院時間、住院費用和治療效果，記錄手汗癥改善情況、并發癥、不良反應及代償性多汗的嚴重程度。術后以門診、電話或微信等方式進行隨訪，術后超過1年的患者在病歷數據收集整理時再次電話隨訪。療效評定標準[3]：術后手掌溫度至少升高1～3℃且雙手變干，則手術有效；手掌溫度升高不足1℃且雙手仍濕潤，則手術無效。代償性多汗采用涂氏4級標準進行評估：輕度（Ⅰ級），皮膚潮濕，無多汗也無任何不適；中度（Ⅱ級），有明顯出汗及不適感，但可忍受；重度（Ⅲ級），過量出汗，汗液可流淌，一天內因多汗更換衣服，但可忍受，不后悔手術；極重度（Ⅳ級），過量出汗，汗液可流淌，嚴重影響生活質量，不可忍受，后悔手術。

1.4""統計學方法

采用SPSS"27.0軟件對數據進行處理分析。手術時長、術中出血量、術后住院時間、住院費用及術后隨訪時間等計量資料以均數±標準差（"）表示，計數資料以例數（n）表示。

2""結果

所有患者均順利完成手術，無嚴重并發癥及死亡病例。第3肋間切口15例，第4肋間切口5例；離斷R3交感神經節段2例，離斷R4交感神經節段18例；手術時長（56.15±16.00）min；術中出血量（3.35±1.39）ml；術中1例患者心率下降至50次/min，予消旋山莨菪堿后升至80次/min。術后住院時間（2.15±0.86）d；住院費用（9485.56±1601.77）元。術后隨訪1～45個月，平均（23.10±13.35）個月，術后少許肺節段不張8例，出院時均完全復張、好轉；術后少量氣胸4例，胸腔積氣量均lt;10%，未特殊處理，術后1周內氣胸均自愈；術后少量胸腔積液3例，術后1周內均自行吸收。

3""討論

PPH治療包括ETS、介入治療及藥物治療等。迄今ETS仍是治療PPH最簡單、最方便的方式。胸腔鏡手術對治療PPH具有療效確切、創傷小、并發癥少、恢復快及美容效果明顯等優點，備受患者的歡迎。為滿足患者對美和微創的追求，外科醫生對手術麻醉和手術技術進行諸多改良。在麻醉方面，從雙腔氣管插管、單腔氣管插管發展到保留自主呼吸的非插管麻醉；在胸腔鏡手術方法上，切口數量不斷減少。隨著單孔胸腔鏡手術切口越做越小，難度也隨之增大。為使切口更加隱蔽，對男性患者，有研究者采用經乳暈切口完成胸交感干的離斷[4]。

在胸腔鏡手術中，術者需要根據局限性多汗癥的類型選擇切斷相應的交感平面[2]：①重度頭面部多汗或赤面恐懼癥的胸交感神經干切斷部位是R2；②中度頭面部多汗的胸交感神經干切斷部位是R3；③重度手汗癥的胸交感神經干切斷部位是R3或R4；④中度手汗癥的胸交感神經干切斷部位是R4。有研究認為切斷R3可造成手過度干燥及其他部位代償性多汗發生率升高，而切斷R4則不會發生類似情況[5-6]。因此，對重度腋窩及手掌多汗者，筆者偏向于選擇切斷R3，而對單純中、重度手掌多汗者，筆者偏向于選擇切斷R4。本研究中，2例患者胸交感神經干切斷部位是R3，18例切斷胸交感神經干的R4。代償性多汗是ETS后常見的副作用，其發生率和嚴重程度與胸交感神經干切斷平面有關，切斷平面越高發生率越高[7]。Cheng等[8]調查發現PPH患者行胸交感神經切斷術后，代償性多汗發生率高達73.8%。本研究20例患者隨訪1～45個月，均未出現明顯代償性多汗，可能與選擇胸交感神經干的低位節段切斷有關。

多項研究采用基于微孔胸腔鏡聯合CO2人工氣胸手術切斷胸交感神經干治療PPH。其中兩項研究與筆者的技術較類似。桑成鵬等[9]在退出Trocar并置入電鉤后再置入Trocar和腔鏡，在操作電鉤時，胸膜腔內的壓力仍能維持5～6mmHg。以筆者的經驗，5～6mmHg的胸膜腔內壓力難以獲得R4良好暴露，且在一個約5mm的切口內同時存在Trocar和電鉤可能擠壓周圍軟組織，器械的相互影響也比較明顯。邵廣強等[10]采用免插管全身麻醉，在5mm的切口內通過3mm"Trocar、3mm的30°胸腔鏡和2mm的電凝鉤，氣胸壓力維持5mmHg，退出Trocar后未使用呼吸暫停暴露目標交感神經節。邵廣強等使用更細的器械，有利于減輕器械擁擠及器械的互相影響。

筆者采用單腔氣管插管全身麻醉，其易于操作和管理，對技術要求不高。5mm"Trocar較3mm"Trocar大，可置入5mm胸腔鏡以獲得較大且清晰的術野。在退出Trocar后，5mm切口內通過5mm胸腔鏡和電凝鉤略顯擁擠，但器械間互相干擾不明顯。10～12mmHg人工氣胸較5mmHg人工氣胸術野暴露更好。在手術操作中，筆者發現退出Trocar并置入電凝鉤時，胸膜腔內的氣體隨之逸出，導致R3以下神經節被肺組織阻擋，無法暴露。此時停止通氣讓肺內空氣逸出，從而使肺進一步塌陷，可保證術者能夠清晰地看到R4胸交感神經節段并使用電鉤。聯合人工氣胸及呼吸暫停的改良單孔胸腔鏡手術治療PPH，可使術野暴露更加充分，但該技術也存在不足。由于沒有Trocar隔離軟組織且切口較小，電鉤置入時存在一定難度，尤其是左側胸膜腔置入電鉤時（可能與多數人是右利手，在患者左側操作不順手有關）。

胸腔鏡手術常需要肺隔離以實現單肺通氣。臨床上實現單肺通氣可選擇雙腔氣管插管或單腔氣管插管聯合使用支氣管封堵器。雙腔氣管插管被認為是肺隔離的金標準。但雙腔氣管插管并發癥多，技術要求高。為減少創傷，醫生嘗試在ETS中使用單腔氣管插管（未使用支氣管封堵器）、非插管全身麻醉等技術。單腔氣管插管簡單、費用低、安全性高，管理方便。非插管全身麻醉雖可避免氣道損傷，但對醫生技術要求高，呼吸管理較困難。在使用單腔氣管插管麻醉的ETS過程中，可借助二氧化碳氣胸使術側肺萎陷以提供良好手術視野。術中，筆者通過呼吸暫停使肺萎陷達到理想的程度。目前促進術側肺萎陷的方法有多種，但尚無公認的最佳方法。呼吸暫停法因操作簡便、肺萎陷質量高受到推崇。ETS屬短小手術，筆者選擇單腔氣管插管全身麻醉可更方便配合術中呼吸暫停，更好地暴露胸交感干。

綜上，改良單孔胸腔鏡交感神經切斷術聯合呼吸暫停治療PPH療效確切，安全性良好。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] LAI"Y"T，"YANG"L"H，"CHIO"C"C，"et"al."Complications""in"patients"with"palmar"hyperhidrosis"treated"with"transthoracic"endoscopic"sympathectomy[J]."Neurosurgery，"1997，"41（1）："110–113.

[2] 涂遠榮，"劉彥國."中國手汗癥微創治療臨床指南（2021年版）[J]."中國胸心血管外科臨床雜志，"2021，"28（10）："1133–1139.

[3] 盧雙喜，"陸世春，"束余聲."單孔法胸腔鏡下T3/T4胸交感神經鏈切斷術治療原發性手汗癥27例的效果觀察[J]."實用臨床醫藥雜志，"2019，"23（6）："34–36，"43.