住培醫師參與品管圈對心肺復蘇質量和預后的影響

[摘要]"目的"評估住培醫師參與品管圈（quality"control"circle，QCC）對急診心肺復蘇（cardiopulmonary"resuscitation，CPR）質量和近期預后的影響。方法"選取2021年2月至9月收治的52例患者納入QCC前組，將2022年2月至9月收治的62例患者納入QCC后組，QCC活動從2021年10月至2022年1月，每周舉行2次。所有患者的CPR過程均通過實時視頻錄像記錄和檢查。比較兩組患者CPR質量及預后相關參數。結果"QCC后組患者的自主循環恢復（restoration"of"spontaneous"circulation，ROSC）率和24h生存率均顯著高于QCC前組（Plt;0.05），但兩組患者的存活出院率和存活出院患者的腦功能分類評分比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。QCC后組患者的平均胸外按壓頻率和實際胸外按壓頻率均顯著高于QCC前組，監護儀報警至首次人工通氣時間顯著短于QCC前組（Plt;0.05）。結論"QCC活動可提高CPR過程中的ROSC率和住院生存率。急診住培醫師參與QCC可作為提高急診住培醫師CPR成功率的有效培訓方案之一。

[關鍵詞]"心臟驟停；心肺復蘇；品管圈；住培醫師

[中圖分類號]"R459.7""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.01.020

高質量的心肺復蘇（cardiopulmonary"resuscitation，CPR）對心臟驟停患者的存活至關重要。盡管指南定期更新并進行大量培訓，但醫務人員的CPR質量仍未達到最佳水平，心臟驟停患者的生存率依然較低[1]。院外心臟驟停患者的生存率僅為1%～6%，院內心臟驟停患者的生存率亦不足17%[2-3]。CPR質量不高的原因之一是缺乏實時和回顧性的CPR質量監測及對醫務人員表現的反饋。研究表明場景化培訓結合實時視頻反饋可顯著提高CPR質量和患者生存率。通過實時視頻反饋和現場反饋提升CPR質量時，院內心臟驟停患者的自主循環恢復（restoration"of"spontaneous"circulation，ROSC）顯著增加[4]。品管圈（quality"control"circle，QCC）起源于企業管理理念，20世紀80年代達到高峰[5]。近年來，QCC活動逐步在國內醫療領域推廣，明顯提升醫療質量，但因環境因素及樣本量限制，QCC對急診室CPR質量影響的研究相對較少。本研究旨在通過回顧急診室心臟驟停患者的CPR過程，以CPR質量及患者預后為導向，引導住培醫師全程參與QCC活動，觀察其對提升住培醫師CPR技能及綜合素質的效果，評估其在急診規范化培訓中的應用前景。

1""資料與方法

1.1""研究設計

選取2021年2月至2022年9月于同濟大學附屬第十人民醫院急診搶救室接受CPR的患者為研究對象，所有CPR均由同一急診搶救團隊實施。納入標準：①年齡gt;18歲；②患者因各種原因導致心臟驟停送至搶救室。排除標準：①視頻記錄不完整或無法獲取所需數據；②存在明顯且不可逆死亡征象（心臟驟停時間gt;30min，出現尸斑、尸僵）；③家屬拒絕參與研究；④QCC活動期間（2021年10月至2022年1月）收治患者。將2021年2月至9月收治的患者納入QCC前組，將2022年2月至9月收治的患者納入QCC后組。本研究經同濟大學附屬第十人民醫院倫理委員會批準（倫理審批號：SHSY-IEC-"3.0/16-69/08）。

1.2""QCC的形成和QCC活動的執行

在行政部門的監督下成立QCC活動推進工作組，旨在提升急診CPR的質量。本次QCC活動由管理層發起，QCC活動期間內所有在急診科輪轉的急診住培醫師均參與本研究。成員分為領隊、記錄員及其他成員，全體成員積極提出問題、制定并落實解決方案。該QCC活動專注于CPR質量，每次持續約90min，從2021年10月至2022年1月每周開展2次。每周三的活動確定與CPR相關的主題，并討論上周所有入組患者的CPR視頻和記錄。全體成員根據最新指南、文獻和臨床經驗發表見解與評論，并在接下來的幾天內形成書面解決方案予以實施。每周一的活動用于反饋上周三提出問題的落實情況，借助視頻記錄對比QCC活動前后的問題，探討提高CPR質量的挑戰與未來展望。QCC前組中急診住培醫師僅參與CPR過程但未參加QCC活動，而QCC后組中所有急診住培醫師不僅全程參與CPR過程還參加QCC活動。

1.3""數據采集

急診搶救室內安裝三套實時視頻錄像系統（DS-8000視頻網絡硬盤錄像機，海康威視，中國杭州），從不同角度記錄CPR全過程。所有搶救過程自動加上時間戳并存儲于硬盤中。患者的醫療數據記錄在病歷中，包括年齡、性別、心臟驟停原因、初始心律、心臟驟停時間、參與搶救人數、ROSC率、24h生存率和出院存活率。ROSC定義為在CPR過程中至少20min內可觸及脈搏。所有存活出院患者的神經學預后使用腦功能分類評分（cerebral"performance"category"score，CPC）評估：1分為腦功能完好；2分為中度殘疾；3分為重度殘疾；4分為昏迷或植物狀態；5分為死亡。

所有視頻由2名經過培訓的觀察員使用標準表格審查，以評估CPR質量。質量不足的視頻經評估并在雙方同意下排除。評估和計算的參數包括：平均胸外按壓頻率、實際胸外按壓頻率、胸外按壓暫停時間百分比、監測儀報警到首次胸外按壓的時間、監測儀報警到首次人工通氣的時間、使用小型胸部壓縮機及救援人員數量。平均胸外按壓頻率=N/T1，實際胸外按壓頻率=N/（T1–T2），胸外按壓暫停時間百分比=T2/T1（N為胸外按壓總次數，T1為胸外按壓總時間，T2為胸外按壓暫停時間，即兩次連續按壓之間超過1s的時間）。小型胸部壓縮機的速率設定為100bpm。

1.4""統計學方法

采用SPSS"23.0軟件對數據進行統計分析。計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用Mann-Whitney"U檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2""結果

2.1""兩組患者的基本資料比較

本研究共收集到120例CPR患者，5例因視頻記錄丟失被排除，另有1例因家人拒絕參加研究而排除。最終114例患者納入本研究。QCC前組52例，QCC后組62例。兩組患者的年齡、性別、體質量、初始心律、心臟驟停原因、心臟驟停時間、小型胸部壓縮機使用情況、救援人員數量等比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2""兩組患者的預后比較

QCC后組患者的ROSC率和24h生存率均顯著高于QCC前組（Plt;0.05），但兩組患者的存活出院率比較差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3""兩組存活出院患者的CPC評分比較

兩組存活出院患者的CPC評分比較差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表3。

2.4""兩組患者的CPR參數比較

QCC后組患者的平均胸外按壓頻率和實際胸外按壓頻率均顯著高于QCC前組，監測儀報警到首次人工通氣的時間顯著短于QCC前組（Plt;0.05）。兩組患者的監測儀報警到首次胸外按壓的時間和胸外按壓暫停時間百分比比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表4。

3""討論

住院醫師規范化培訓是中國醫學教育的重要階段，是醫學生成為合格臨床醫師的必要途徑[6]。在此期間，強化CPR能力和急診急救理念對提升中國整體急救能力具有積極意義[7]。本研究旨在通過住培醫師參與QCC活動的急診CPR培訓，培養其急診綜合能力，通過以問題為導向的教學方式，增強其對CPR過程中基礎和高級生命支持對患者近期預后的影響的認識；通過對CPR患者預后的分析，明確重要操作細節對患者預后的影響。

提高CPR質量（包括提高基本和高級生命支持的質量、Manikin培訓、機械CPR、電子監控及反饋設備的使用）及指南的遵循可改善心臟驟停患者的預后。通過視頻記錄評估、音頻反饋教學或集成自動外部除顫器的實戰反饋可改善CPR質量，但這些研究仍與實際CPR操作存在差距。反饋設備已被證實可提高CPR質量。盡管近年來關于實時反饋系統在CPR培訓中提高質量的研究增多，但在實際臨床應用中的研究仍相對缺乏[8]。Miller等[9]研究表明使用實時反饋系統可糾正30%以上的淺按壓操作，使心臟驟停患者的生存率從10%提升至30%。智能反饋系統比傳統培訓更能提高培訓質量，廣受住培醫師歡迎，具有廣泛的應用價值。

QCC活動最初應用于企業管理，后逐漸擴展到多個領域[10]。QCC通常由同一單位的員工組成，成員通過定期會議討論問題、信息收集和分析、最后生成解決方案。在醫療領域，QCC被用于提高醫療質量、降低成本和提高效率[11]。近年來，QCC在國內醫療衛生領域逐步推廣并對醫療質量的提高有顯著影響。閻麗平等[12]提出QCC可優化教學流程，提高教學質量；王婷等[13]發現QCC活動可顯著提高靜脈血栓栓塞中高風險患者的預防落實率。QCC工作方式主要通過改善成員的態度和行為來提高整體效果，其影響具有持續性[14]。研究顯示QCC組醫務人員的工作滿意度更高，參與QCC的人員中僅10%考慮離職，而對照組則為36%[15]。

本研究結果表明，住培醫師參與QCC活動顯著提升急診室內CPR質量及患者預后，這與王磊等[16]研究一致。傳統CPR培訓模式以知識傳授為主，理論授課多于操作演示，導致操作能力不足，缺乏技能評價和長期效果評估手段。QCC系統培訓具有以下優勢：結合理論和實踐，提高技能培訓效果；及時糾正不規范操作；利用實時視頻反饋系統確保培訓質量；全程參與的住培醫師具有更高的參與度和體驗感，效果顯著。

腦復蘇仍然是神經科學中的重要問題。大規模臨床試驗顯示，只有27%的成人在CPR后神經功能恢復良好，規范的CPR操作對改善腦復蘇和神經功能至關重要[17-18]。本研究發現，兩組出院患者的CPC評分無顯著差異，但QCC后組患者的ROSC率和24h生存率顯著提高，這與住培醫師參與QCC活動密切相關。高質量CPR可顯著提高心臟驟停患者的生存機會和生活質量，而胸外按壓是關鍵因素之一[19-22]。增加胸外按壓次數和減少中斷是最新CPR指南的重點，對提高生存率至關重要[23]。研究顯示醫學生參與的CPR小組胸外按壓頻率更高，暫停時間更短[24]。住培醫師參與QCC活動是一種適用于急診CPR的新方法，可顯著改善院內心臟驟停患者的ROSC率和住院生存率，并影響CPR參數如平均胸外按壓頻率、實際胸外按壓頻率及監測儀報警到首次人工通氣的時間。住培醫師參與QCC活動可作為提高CPR成功率的有效補充。

綜上所述，住培醫師全程參與QCC活動，更有利于住培醫師掌握CPR能力，全面提升急診綜合素質，值得臨床上推廣應用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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[24] ZHOU"X"L，"DUAN"X"W，"ZHAO"Y，"et"al."Medical"students"do"not"adversely"affect"the"quality"of"cardiopulmonary"resuscitation"for"ED"patients[J]."Am"J"Emerg"Med，"2014，"32（4）："306–310.

（收稿日期：2024–07–16）

（修回日期：2024–12–12）