“三辨三對法”治療肩周炎經驗舉隅

[摘要]"肩周炎是臨床常見疾病，以肩關節疼痛與肩關節活動受限為主要癥狀，屬于針灸治療的優勢病種。肩周炎好發于50歲左右人群，其基本病機是“本虛標實”，治療需標本兼治。潘賓結合多年臨床經驗，總結出“三辨三對法”診療思路，認為治療肩周炎應當首辨分經、次辨分期、再辨分型，并在此基礎上進行“對經”“對期”“對證”治療。潘賓應用“三辨三對法”，結合特色取穴方式及康復鍛煉等綜合療法治療肩周炎，臨床效果頗佳。本文介紹潘賓應用“三辨三對法”治療肩周炎的臨床經驗。

[關鍵詞]"肩周炎；三辨三對法；取穴特色；康復鍛煉

[中圖分類號]"R249；R274.9""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.01.023

肩周炎是指肩關節及其周圍軟組織因勞損和退行性病變引起的慢性無菌性炎癥，主要表現為肩關節疼痛與活動障礙[1]。本病的好發群體為中老年人群，但受社會環境影響，其發病人群也逐漸年輕化[2]。理論上，肩周炎是一種可自愈的疾病，但本病的病程長短不一，預后差異較大。如不能早期干預治療，可導致患者疼痛加重，關節粘連攣縮，甚至發生肌肉萎縮，嚴重影響患者的正常工作和生活[3]。研究表明針灸療法在治療肩周炎方面有一定的優勢，可有效緩解肩部疼痛及關節活動受限，提高患者生活質量[4-5]。

潘賓從事針灸工作二十余年，以“三辨三對法”為主要診療思路治療肩周炎，臨床療效顯著。現將潘賓應用“三辨三對法”治療肩周炎的經驗總結如下。

1""病因病機

肩周炎屬“痹證”范疇，因其病位在肩，故亦稱“肩痹”。《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”風、寒、濕之邪侵襲于肩部，痹阻筋脈，脈絡不通，氣血難行，久則生瘀。《仙授理傷續斷秘方》中提到“勞傷筋骨，肩背疼痛”。勞損、外傷引起氣血凝滯、瘀阻經脈，從而誘發肩部疼痛、關節活動受限。無論風、寒、濕，還是勞損、外傷均能致“瘀”，瘀血內生，不通則痛。《素問·上古天真論》云：“女子……五七，陽明脈衰，面始焦，發始墮。六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發始白。七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭……”“丈夫……五八，腎氣衰，發墮齒槁。六八，陽氣衰竭于上，面焦，發鬢頒白。七八，肝氣衰，筋不能動。八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極……”肩周炎好發于中老年人群。隨著年齡增長，陽氣日衰，肝腎虧虛，氣血不足，筋骨失于濡養，不榮則痛。《濟生方》曰：“皆因體虛腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也。”潘賓認為肩周炎屬本虛標實之病。陽氣虛衰、肝腎不足、氣血虧虛是肩周炎發病的內在原因[6]。風、寒、濕邪侵襲及外傷勞損是肩周炎發病的外在條件，瘀是其病理產物。正氣不足，無以驅邪外出，陰邪乘虛而入，侵襲肩部，日久成瘀，從而出現肩部疼痛及活動受限。

2""診療思路

2.1""經絡切診，首辨分經

《扁鵲心書》提到：“學醫不知經絡，開口動手便錯。”潘賓重視經絡辨證，認為準確辨證有利于精準取穴，針后療效顯著，并能減少患者痛苦[7]。潘賓尤重經絡切診，常通過審、循、切、按、捫等方法，在肩關節病變部位附近進行診察，通過觀察有無疼痛、結節、條索狀物或明顯絡脈等現象幫助判斷肩周炎分經。結合經絡切診結果、肩周炎疼痛位置、活動受限情況，一般將肩周炎分為以下四型[8]：①手太陰經型：以肩前近腋部疼痛為主且壓痛明顯，可伴有外旋、后伸活動障礙；②手陽明經型：肩前區疼痛為主，可伴有肩關節上舉、外展活動障礙；③手少陽經型：以肩外側疼痛為主，可伴有外展、伸舉、內旋活動障礙；④手太陽經型：以肩后側疼痛為主，肩內收疼痛加劇，可伴有后伸、內旋活動障礙。治療常循經選取相應反應點及輸穴、滎穴等。

2.2""注重時相，次辨分期

肩周炎在不同時期有不同的證候、病理特點及疾病發展趨勢，分期治療針對性更強，可有效提高治療效果[9]。臨床上一般將肩周炎的發展過程分為三期：急性期、粘連期和恢復期。急性期主要表現為肩關節疼痛，夜間痛甚，肩關節尚有相當范圍的活動度。根據“急則治其標”的原則，首當止痛，緩解癥狀，防止關節發生粘連。粘連期多由病情遷延或治療不當引起，主要表現為肩關節活動受限，肩關節周圍軟組織廣泛粘連，肩關節活動范圍極小，外展及前屈運動時易出現聳肩現象，嚴重影響患者生活質量。本期治療以滑利關節、松解粘連為主，鼓勵患者主動運動。恢復期經治療后肩關節的疼痛、活動受限等癥狀逐漸好轉。根據“緩則治其本”的原則，治療以補養氣血、加強鞏固為主。

2.3""強調病機，再辨分型

潘賓認為判斷肩周炎分期是確定治療方案的關鍵[10]；同時，辨證治療亦不可缺[11]。根據疾病發展規律、四診合參及結合多年臨床經驗，發現不同時期肩周炎的證型也有一定規律。急性期外邪痹阻經脈，氣血凝滯，不通則痛，常辨證為風寒痹阻型、瘀滯輕型；治療原則為溫經通絡、活血止痛，治療上常配合溫針灸、扶陽罐。粘連期經絡瘀阻，脈絡攣急，關節粘連，常辨證為瘀滯重型；治療原則為松解粘連、活血化瘀以恢復關節正常活動，治療上常配合刺絡拔罐、運動針法。恢復期病程日久，耗傷氣血，常辨證為氣血虧虛型；治療原則為補益氣血，加強鞏固，促進疾病痊愈，治療上常配合溫針灸、督脈灸。

3""取穴特色

3.1""辨明經絡，對經取穴

基于經絡切診及“辨經絡”理論指導下的“對經取穴”是潘賓治療肩周炎的重要取穴方式。“對經取穴”即根據“經脈所過，主治所及”的治療規律，在所屬經脈上選取相應穴位，可分為循經近道取穴和循經遠道取穴。對手太陰經型肩周炎，常選取中府、云門、尺澤、太淵、魚際；手陽明經型常選取肩髃、臂臑、曲池、合谷、三間、二間；手少陽經型常選取肩髎、臑會、外關、中渚、液門；手太陽經型常選取天宗、臑俞、肩貞、前谷、后溪。其中，中府、云門、肩髃、臂臑、肩髎、臑會、天宗、臑俞、肩貞屬于“對經論治”里的循經近道取穴，既符合“經脈所過，主治所及”，又符合“腧穴所在，主治所及”的取穴原則。其余穴位均屬于循經遠道取穴。其中，手太陰肺經上的太淵、魚際，手陽明大腸經上的三間、二間，手少陽三焦經上的中渚、液門，手太陽小腸經上的后溪、前谷均為對應經脈的輸穴和滎穴，體現“輸主體重節痛”和“滎輸治外經”的治療規律。此外，尺澤為手太陰肺經合穴，有理肺清熱、通絡止痛的功效。研究發現，肩周炎為其所主的優勢病癥[12]。合谷、曲池分別為手陽明大腸經的原穴、合穴，兩者合用，可行氣活血，調和陰陽，可激發人體真元之氣，振奮人體正氣以抵抗病邪，為治療肩周炎的常見穴位配伍[13]。陽池為手少陽三焦經的原穴。《針灸甲乙經》記載“肩痛不能自舉，汗不出，頸痛，陽池主之”。外關是手少陽三焦經的絡穴，具有疏經通絡、行氣止痛之功效。

3.2""辨明分期，對期取穴

潘賓以“急則治其標，緩則治其本”為治療原則，將肩周炎分為急性期、粘連期和恢復期，并以此為基礎，進行對期取穴。急性期以止痛為治療原則，常選用條口透承山。條口透承山被視為肩周炎急性期的重要選穴[14]。臨床研究表明，條口透承山配合活動可增加其止痛效應的持續性，且可松解粘連、增加病變肩關節活動范圍[15]。粘連期應以滑利關節、松解粘連為主。常選用極泉透刺患處。極泉為手少陰心經穴位。極泉透刺患處，可疏通患處氣血，濡養筋脈，改善肩關節活動受限。研究證明，針刺極泉在改善肩關節功能活動方面具有明顯優勢[16]。而恢復期肩關節的疼痛、活動受限均逐漸好轉，治療應以補益氣血、加強鞏固為原則，常選用懸鐘透三陰交。懸鐘為足少陽膽經穴位，為八會穴之髓會，髓能養骨，治療骨關節疾病有較好的療效。三陰交屬足太陰脾經穴位，為肝、脾、腎三經交會穴，針刺三陰交有補益氣血之效。三陰交-懸鐘是相對穴，二者配合使用，可發揮協同增效作用[17]。

3.3""辨明證型，對證取穴

“對證取穴”即在辨證論治基礎上，根據證型特點選取相應穴位。潘賓將肩周炎分為風寒痹阻型、瘀滯輕型、瘀滯重型、氣血虧虛型。治療上，風寒痹阻型肩周炎常加用風池、大椎。風池屬足少陽膽經穴位，為祛風之要穴，可治內外之風，具有祛風散寒、通經止痛之功效。大椎為督脈穴位，被稱為“諸陽之會”，具有解表祛風、溫陽通陽之療效。瘀滯輕型、瘀滯重型肩周炎常加用血海、膈俞。血海、膈俞二穴配合，共奏活血化瘀、理氣止痛之作用。氣血虧虛型常加用三陰交、足三里。足三里為足陽明胃經穴位，陽明經多氣多血，脾胃為氣血生化之源，故能起補益氣血的作用。三陰交，前文已提及，故不做贅述。

4""康復鍛煉

研究表明康復鍛煉可改善肩臂部功能，增強肩關節適應能力，擴大肩關節活動范圍。長期堅持訓練可有效防止肩部肌肉的失用性萎縮，起到鞏固療效、預防復發的作用[18]。康復鍛煉主要是多方位地活動肩關節，如爬墻摸高、彎腰晃肩、后劃臂運動、體后拉手、甩手鍛煉或利用器械進行患側肩關節的各方向活動[19]。另外，傳統功法如太極拳、易筋經、八段錦、五禽戲講求調身、調心、調息三調并重，在緩解疼痛、改善肩關節活動能力、調節不良情緒等方面具有獨特優勢[20]。現代研究證實溫針灸、穴位掀針等治療方式聯合康復鍛煉效果更佳[21-22]。潘賓認為康復鍛煉在肩周炎的治療中是必不可缺的，可貫穿整個治療過程。急性期應適量鍛煉，避免粘連；粘連期增強鍛煉，松解粘連；恢復期應堅持鍛煉，避免復發。對肩周炎的診療，強調首辨經絡，對經治療；次辨時相，對期治理；再辨證型，對證治療。同時，鼓勵患者進行適當的康復鍛煉，達到骨正筋柔、疾病去除的臨床療效。

5""病案舉隅

患者，女，51歲，2023年5月10日初診。主訴：右肩疼痛2個月，加重5d。現病史：患者2個月前著涼后出現右側肩前部疼痛，每遇寒冷疼痛加重，得溫疼痛能減，疼痛以夜間為甚。5d前上述癥狀加重，疼痛得溫不減，遂就診于潘賓門診。刻下癥：右肩關節疼痛難忍，納食尚可，寐差。既往史：發病前有受涼史。查體：神情、精神一般，表情痛苦，右側肩前區壓痛（+），可觸及條索樣結節，舌淡紅，苔白，脈沉遲。西醫診斷：肩關節周圍炎（急性期）；中醫診斷：肩痹（風寒痹阻型）。治療以溫經通絡、散寒止痛為原則。取穴：主穴為肩髃、臂臑、曲池、合谷、三間、二間、阿是穴；配穴為條口、承山、風池、大椎。操作方法：患者坐位，充分暴露操作部位。健側條口透刺承山，針刺得氣后，提插捻轉強刺激，囑患者主動活動患側肩部，速度由慢到快，活動幅度由小到大，以耐受為度，10min后取針。循、切、按患肩，以痛為腧，配合患側肩髃、臂臑、曲池、合谷、三間、二間，加上風池、大椎，行平補平瀉針法，得氣后留針30min，分別于肩髃、臂臑加隔紙板，將艾炷插入針柄，點燃施灸，每穴灸2壯。以上操作隔日1次，10次為1個療程。囑患者在家進行爬墻摸高、彎腰晃肩、體后拉手等康復訓練。2個療程后，患者訴肩部基本無不適。半年后隨診，肩關節之前癥狀未再復發。

按：通過四診合參，判斷此案屬手陽明大腸經、急性期、風寒痹阻型肩周炎。對經取手陽明大腸經肩髃、臂臑、曲池、合谷、三間、二間；對期取條口透承山，配合肩部活動，快速止痛，防止關節粘連；對證取風池、大椎，輔以溫針灸祛風散寒、溫經止痛。同時，配合自主康復鍛煉，加以鞏固，避免粘連。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] 中華中醫藥學會."中醫骨傷科臨床診療指南[M]."北京："中國中醫藥出版社，"2019.

[2] 曹坤燕，"郭珈宜，"李峰，"等."中醫治療肩關節周圍炎臨床研究進展[J]."河北中醫，"2022，"44（6）："1041–1045，"1051.

[3] 林慧娜，"葉志英."近五年針灸治療肩周炎的臨床研究進展[J]."中國醫藥導刊，"2020，"22（5）："327–330.

[4] 周欣婷，"常光哲，"片英舟，"等."針刺治療肩周炎機制研究[J]."光明中醫，"2023，"38（15）："2890–2893.

[5] 談守香，"嚴興科，"屈韶，"等."針刺干預肩關節周圍炎機制的研究概況[J]."中國民族民間醫藥，"2023，"32（8）："71–74.

[6] 倪玉山，"王迅."基于陽氣學說探討肩周炎的針灸治療思路[J]."湖南中醫雜志，"2024，"40（6）："107–110.

[7] 金星，"余德標，"王建斌，"等."經絡辨證針刺聯合八段錦功法治療肩周炎的臨床療效[J]."實用臨床醫學，"2022，"23（1）："24–26，"34.

[8] 梁繁榮，"王華."針灸學[M]."北京："中國中醫藥出版社，"2016.

[9] 趙健，nbsp;周遠光，"張茜，"等."石玉生主任醫師時相性辨證治療肩周炎經驗總結[J]."按摩與康復醫學，"2020，"11（1）："62–64.

[10] 蔡郁，"許恩超，"席君."不同分期肩周炎的臨床特征與康復治療策略研究[J]."現代診斷與治療，"2016，"27（15）："2763–2765.

[11] 王俊芬，"王俊香."溫針灸聯合穴位敷貼辨證治療肩周炎的臨床效果研究[J]."名醫，"2019（5）："110.

[12] 李格，"朱永政，"向玉元，"等."基于數據挖掘技術探析尺澤穴主治優勢病癥和配伍規律[J]."針灸臨床雜志，"2023，"39（11）："55–60.

[13] 趙亞莉，"孔立紅."不同次序針刺治療肩周炎的療效觀察[J]."上海針灸雜志，"2000，"19（6）："26–27.

[14] 陳瀅如，"楊金生，"王亮，"等."《肩周炎循證針灸臨床實踐指南》解讀[J]."中國針灸，"2017，"37（9）："991–994.