經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術治療甲狀腺腫瘤患者的臨床效果

【摘要】目的 探討甲狀腺腫瘤患者采用經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術（TOETVA）治療的臨床效果，以及對患者甲狀腺功能、應激反應的影響。方法 回顧性分析2020年1月至2023年12月徐州醫科大學附屬醫院收治的94例甲狀腺腫瘤患者的臨床資料，依據手術方案的不同分為對照組[47例，采用傳統開放式甲狀腺切除術（COT）治療]、觀察組（47例，采用TOETVA治療），兩組患者術后均隨訪1個月。比較兩組患者的圍手術期指標，術前及術后1個月的甲狀腺功能，術前及術后1周應激反應指標，以及隨訪期間并發癥發生情況。結果 觀察組患者手術時間長于對照組，術中出血量、術后第1天引流量均少于對照組，術后24 h視覺模擬量表（VAS）疼痛評分低于對照組（均Plt;0.05）；兩組患者中央區淋巴結清掃數量比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；與術前比，術后1個月兩組患者血清促甲狀腺激素（TSH）水平均升高，血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）和游離甲狀腺素（FT4）水平均降低，但術后1個月觀察組變化幅度均小于對照組；與術前比，術后1周兩組患者血清皮質醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）水平均降低，觀察組均低于對照組；兩組患者血清超氧化物歧化酶（SOD）水平均升高，觀察組高于對照組；觀察組患者并發癥總發生率低于對照組（均Plt;0.05）。結論 與COT比，甲狀腺腫瘤患者采用TOETVA治療不僅可以有效改善其圍手術期指標，還可以減輕對甲狀腺功能的損傷，降低其應激反應，且安全性較高。

【關鍵詞】甲狀腺腫瘤 ; 傳統開放式甲狀腺切除術 ; 經口腔前庭入路 ; 腔鏡甲狀腺手術 ; 甲狀腺功能 ; 應激反應

【中圖分類號】R736.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2025.04.0048.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2025.04.015

甲狀腺腫瘤是臨床上發病率較高的一種實體腫瘤，大部分患者在患病初期無明顯癥狀，隨著腫瘤體積的不斷增大，會出現不同程度的呼吸困難、吞咽困難等癥狀，若不及時治療，會導致腫瘤組織不斷增加，進而增加癌變風險。手術是臨床治療甲狀腺腫瘤的主要治療手段，以傳統開放式甲狀腺切除術（COT）較為常見，該術式強調在頸部作一個適當長度的橫弧形切口，其手術路徑直接，皮瓣游離范圍較少，術野顯露良好，無死角，能更徹底地切除甲狀腺病變；但在實際的治療過程中，其手術切口相對較大，且頸部留下較為明顯的瘢痕，可能對患者心理造成負擔，影響患者正常生活、工作等[1]。近年來，隨著國內醫療水平的不斷提高，經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術（TOETVA）強調通過口腔前庭進入甲狀腺區域，術后不會在頸部留下明顯創口，具有損傷小、美觀程度高等優點，目前逐漸被應用到甲狀腺腫瘤的臨床治療中[2]。基于此，為探討甲狀腺腫瘤患者采用TOETVA治療的確切臨床效果，本研究回顧性分析了94例甲狀腺腫瘤患者的相關臨床資料進行研究，旨在探討其對患者甲狀腺功能、應激反應的影響，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2023年12月徐州醫科大學附屬醫院收治的94例甲狀腺腫瘤患者的臨床資料，依據治療方案的不同分為兩組，各47例。對照組患者中男性28例，女性19例；年齡47～65歲，平均（55.18±5.21）歲；病灶直徑0.74～1.78 cm，平均（1.31±0.34） cm。觀察組患者中男性30例，女性17例；年齡46～64歲，平均（54.85±5.26）歲；病灶直徑0.78～1.77 cm，平均（1.34±0.32） cm。兩組患者一般資料經比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：⑴符合《成人甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌診治指南（2015年美國甲狀腺協會）解讀》 [3]中甲狀腺腫瘤的診斷標準；⑵經病理檢查確診；⑶符合相關手術指征。排除標準：⑴合并凝血功能異常；⑵合并其他重要臟器功能嚴重異常；⑶既往存在頸部手術史。研究經徐州醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法 對照組患者采用COT治療：患者取平臥位，指導其頭部后傾，同時在肩頸區域下墊高，采用氣管插管全身麻醉。于頸部前側，即胸骨上窩區域，作1長4～6 cm的弧形切口。逐層剝離皮膚與皮下組織，隨后切斷頸闊肌，并仔細游離皮瓣，以避免損傷周圍重要結構。隨后，沿頸部白線的自然走行，精準切開帶狀肌，以充分顯露甲狀腺組織區域，切開甲狀腺的被膜，并遵循氣管的自然延伸方向，游離并切開峽部。對于病變側的甲狀腺組織，在細致分離后實施切除，同時妥善處理并結扎懸韌帶及上級的動靜脈血管，隨后逐一處理中靜脈和下極血管，確保每一步都精準無誤。并在此過程中特別注意保護喉返神經的完整性；此外，還需對中央區的淋巴結進行系統性的清掃，以預防潛在的轉移風險；同時，保留甲狀旁腺，確保其功能不受影響。切除的病理組織及時送病理檢驗，以明確診斷及指導后續治療。手術完成后，為患者安裝負壓引流裝置，以促進手術區域的愈合與恢復，減少術后并發癥的發生。

觀察組患者采用TOETVA治療：手術體位與麻醉方案均與對照組一致。為保護患者頭部，采用護皮膜進行覆蓋。隨后，依據標準流程完成消毒與鋪巾準備。口腔消毒環節，選用復方氯己定含漱液（江蘇晨牌邦德藥業有限公司，國藥準字H20058018，規格：每毫升含葡萄糖酸氯己定1.2 mg和甲硝唑0.2 mg），并重復消毒2次以確保徹底性。消毒完畢后，輕緩拉開下唇，對牙齒及周圍區域進行細致消毒。接著，于下唇系帶前方、牙齦根部約1 cm處，作1橫向切口，其長度控制在2～3 cm之間，此切口作為觀察通道使用。以該觀察通道為中心，在兩側第1磨牙處各制作一長約5 mm的縱向切口，這兩道切口將作為后續手術操作的主要通道。隨后，配制特定比例的膨脹液，該液由10 mL注射用鹽酸羅哌卡因（廣東華潤順峰藥業有限公司，國藥準字H20050325，規格：75 mg）與40 mL的1∶1 000濃度的鹽酸腎上腺素注射液（杭州民生藥業股份有限公司，國藥準字H33021601，規格：1 mL∶1 mg）混合而成，并通過觀察通道注入頸前皮下區域及甲狀軟骨切跡之間，以達到預期的膨脹效果。利用帶有鏡頭的可視剝離棒（連云港美迪斯醫療科技有限公司，型號：170），通過觀察通道進入，對兩側的胸鎖關節及胸骨進行鈍性分離。之后，在同一觀察通道內置入10 mm的Trocar，并引入低壓高流量的二氧化碳氣體，壓力維持在6～8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。接著，使用5 mm的Trocar對同側胸鎖關節進行鈍性分離，形成操作通道。使用電凝鉤（武漢麥朗醫療科技有限公司，型號：ML-DH4）對疏松結締組織進行分離。隨后，切開頸白線，拉開帶狀肌，充分暴露甲狀腺組織。然后，離斷峽部，切斷懸韌帶，充分暴露甲狀腺上級區域。采用超聲刀（北京速邁醫療科技有限公司，型號：BN-CSD-JS09）依次離斷上級動靜脈、中靜脈及下極血管，注意保護喉返神經，并保留甲狀旁腺。最后，對中央區的淋巴結進行系統性的清掃。切除的病理組織及時送檢。術畢，對術腔進行常規沖洗，確保無活動性出血后，于鎖骨上方皮膚處妥善放置引流管，并逐層縫合手術切口，完成手術。兩組患者均于術后隨訪1個月。

1.3 觀察指標 ⑴圍手術期指標。記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后第1天引流量、中央區淋巴結清掃數量、術后24 h的疼痛程度，其中，疼痛程度采用視覺模擬量表（VAS）疼痛評分[4]評估，分值為0～10分，評分與疼痛程度成正比。⑵甲狀腺功能。于術前、術后1個月采集患者5 mL外周靜脈血，以3 000 r/min離心10 min，取上層血清，采用電化學發光法檢測促甲狀腺激素（TSH）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）水平。⑶應激反應。血液采集與血清分離方法同⑵，采用酶聯免疫吸附法檢測兩組患者術前、術后1周的血清皮質醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）、超氧化物歧化酶（SOD）水平。⑷并發癥。統計兩組患者隨訪期間喉返神經損傷、飲水嗆咳、手足麻木、出血、切口感染等并發癥的發生情況。并發癥總發生率為各項并發癥發生率之和。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0統計學軟件分析數據，計數資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料經S-W法檢驗證實符合正態分布，用（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，手術前后比較采用配對t檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標比較 觀察組患者手術時間長于對照組，術中出血量、術后第1天引流量均少于對照組，術后24 h VAS疼痛評分低于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05）；兩組患者中央區淋巴結清掃數量比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者甲狀腺功能比較 與術前比，術后1個月兩組患者血清TSH水平均升高，血清FT3和FT4水平均降低，但觀察組變化幅度均小于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者應激反應指標比較 與術前比，術后1周兩組患者血清Cor、NE水平均降低，觀察組均低于對照組；兩組患者血清SOD水平均升高，觀察組高于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較 觀察組患者并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

對于甲狀腺腫瘤患者而言，手術治療能有效切除其病灶，在實際的甲狀腺腫瘤治療過程中，COT具有治療效果確切、使用范圍廣等特點，可以直接暴露甲狀腺，使醫師能夠準確判斷并切除病灶，提高患者的治療效果；但該術式需要在患者的頸部作較大的切口，對皮膚、肌肉等組織造成一定的損傷，患者術后恢復時間較長，且頸部切口容易留下疤痕，影響美觀。因此，尋找一種更高效、美觀的治療方式，對于甲狀腺腫瘤患者具有重要意義。

TOETVA可以將手術切口巧妙地隱藏在口腔前庭黏膜處，術后體表皮膚完全無疤痕，不僅可以有效避免頸部暴露，保護患者的隱私，還可以最大程度地滿足患者對美觀的需求，以此來彌補COT的不足，提高整體的治療效果和預后效果[5]。本研究中，觀察組患者手術時間長于對照組，術中出血量、術后第1天引流量均少于對照組，術后24 h VAS疼痛評分低于對照組，這說明與COT比，甲狀腺腫瘤患者采用TOETVA治療手術時間相對較長，但其可以有效改善患者圍手術期指標，減輕其術后疼痛。分析其原因為，TOETVA需在手術過程中創建相應的手術空間和手術通道，且需在腔鏡下解剖喉返神經，故手術時間相對較長。但與COT比，TOETVA強調在手術過程中使用超聲刀進行凝閉和切割，可以有效提高各項手術操作的精準性和有效性，合理控制患者的出血情況，從而減少其術中出血及術后引流量[6]。另外，TOETVA的手術路徑短且隱蔽，可以在最大程度上避免頸部皮膚和肌肉的切斷，減少手術創傷，患者術后的疼痛程度相對較輕，恢復快速，能更快地回歸正常的生活和工作。本研究中，兩組患者中央區淋巴結清掃數量比較，差異無統計學意義，主要是因為兩者均能通過手術的方式將患者的病灶進行切除，同時對其頸側淋巴結進行全面清掃，以此來減少淋巴結轉移情況的發生[7]。

TSH、FT3、FT4在甲狀腺腫瘤的發生、發展中扮演著重要角色。TSH促進甲狀腺產生和釋放甲狀腺激素，甲狀腺被部分切除后，體內缺少了甲狀腺激素對TSH的反饋抑制作用，因此在甲狀腺腫瘤患者術后，TSH水平一般會出現升高；手術導致甲狀腺組織的缺失或功能的受損，導致甲狀腺激素合成與分泌減少，因此FT3和FT4水平會降低，且甲狀腺功能損傷越嚴重，其水平越低。本研究中，與術前比，術后1個月兩組患者血清TSH水平均升高，血清FT3、FT4水平均降低，但術后1個月觀察組變化幅度均小于對照組，這提示與COT比，甲狀腺腫瘤患者采用TOETVA治療對甲狀腺功能的損傷相對較小。分析原因為，COT在切除甲狀腺組織時，可能會對患者甲狀腺的正常結構造成較大破壞，這種破壞可能導致甲狀腺分泌激素的能力下降，從而導致其甲狀腺功能的損傷較大，術后恢復較慢。而TOETVA經患者的口腔入路建立手術通道，能有效減輕手術操作對患者甲狀腺周圍組織的損傷程度，避免損傷其甲狀旁腺、喉返神經等，從而更利于患者術后甲狀腺功能的保護與恢復[8]。

Cor、NE、SOD均是臨床上較為常見的應激指標，任何手術創傷均能夠使機體產生應激反應，導致交感神經興奮，從而促進多種應激激素分泌，影響神經、心血管等多系統功能，增加手術風險，在甲狀腺腫瘤患者中，手術導致機體應激反應加劇，引起Cor、NE水平升高，SOD水平降低。本研究中，與術前比，術后1周兩組患者血清Cor、NE水平均降低，觀察組均低于對照組；兩組患者血清SOD水平均升高，觀察組高于對照組，這說明與COT比，甲狀腺腫瘤患者采用TOETVA治療，可降低其應激反應。分析原因為，COT需要在頸部作較大的手術切口，對皮膚、肌肉等組織造成較大的創傷，這種創傷會導致患者術后的應激反應相對較大，因此術后的恢復需要更長的時間。TOETVA可以充分利用腹腔鏡的優勢，將患者甲狀腺結構清晰地顯示在臨床醫師的術野內，方便其能快速、準確地將病灶組織切除，避免損傷周圍的神經組織和細胞，從而減輕其應激反應，術后恢復較快[9]。

此外，本研究中，觀察組患者并發癥總發生率低于對照組，這說明與COT比，甲狀腺腫瘤患者采用TOETVA治療安全性較高。COT在切除甲狀腺時，可能會損傷喉返神經和喉上神經，導致神經損傷、手足麻木等并發癥，且患者頸部的血管豐富，該術式造成的手術創傷相對較大，會在一定程度上增加出血、切口感染等并發癥的發生風險。TOETVA的術中操作較為精細，且能利用腹腔鏡的作用提高手術視野的清晰度，有利于減少手術創傷，促使患者在術后盡快下床活動，從而降低并發癥的發生風險[10]。

綜上，與COT比，甲狀腺腫瘤患者采用TOETVA治療雖手術時間相對較長，但其不僅可以有效改善患者圍手術期指標，減輕術后疼痛，還可以促進甲狀腺功能的康復，降低手術相關應激反應，且安全性較高。但本研究樣本量較小，且為回顧性分析研究，后期需擴大樣本量，進行前瞻性研究，為擇期選擇手術方式提供參考。

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