DTP藥房冷鏈藥品質量管理現狀及風險管理前置化措施探討

關鍵詞直接面向患者藥房；冷鏈藥品；質量管理；風險管理；前置化管理

隨著我國醫療改革的持續深入，“兩票制”、醫院“藥占比”控制、疾病診斷相關分組（diagnosisrelatedgroups，DRG）付費、國家醫保談判藥品“雙通道”管理等政策的逐步落地，大大促進了醫院處方外流，部分規模較大、管理較完善的藥店正在逐步取代醫院藥房的部分功能。其中，直接面向患者（direct-to-patient，DTP）藥房是一種新型的藥品零售模式，主要經營新特藥品，直接面向患者提供服務。它既能承接以醫院為源頭、由醫生主導的處方外流，幫助惡性腫瘤等特殊疾病患者高效、便捷地獲得新上市藥品，又能為患者提供全程、專業的藥事服務，從而提高用藥可及性。作為“雙通道”藥品尤其是新特藥品使用管理的重要載體，DTP藥房在助力新特藥品進入臨床發揮作用的同時，也為患者提供了更全面的用藥支持[1—2]。DTP藥房經營的品種主要是用于治療惡性腫瘤、自身免疫性疾病、重大慢性病及罕見病等特殊疾病的創新生物制劑，該類藥品大多數屬于對溫度高度敏感的冷鏈藥品。因此，對于DTP藥房，冷鏈藥品的質量管理是其質量管理體系的核心。本研究基于冷鏈藥品經營質量管理相關法規和標準的要求，于2023年11月－2024年2月對我國J省的DTP藥房進行了調研，以全面了解DTP藥房冷鏈藥品經營和質量管理現狀，分析存在的問題及可能原因，并提出可行的風險管理前置化措施，旨在提高DTP藥房冷鏈藥品的質量管理水平，確保患者用藥安全有效。

1 資料與方法

1.1 DTP藥房冷鏈藥品質量管理相關法規和標準要求

現階段，我國尚未有統一的或強制性約束DTP藥房冷鏈藥品經營質量管理的相關法規或標準。《藥品管理法》及配套法規、標準等對藥品流通領域的藥品經營質量管理進行了相應的規范。其中，DTP藥房冷鏈藥品經營質量管理相關的政策要求見表1。

1.2 調研對象

本研究以J省全部DTP藥房為研究對象，對冷鏈藥品收貨、儲存、發貨、配送各環節中的質量管理情況進行調查分析。研究對象的納入標準包括——（1）取得藥品經營許可證且正常開展藥品經營活動。（2）具備以下3個條件之一：①通過了中國醫藥商業協會《零售藥店經營特殊疾病藥品服務規范》認證；②開通了醫保“雙通道”且經營抗腫瘤藥、免疫抑制劑等新特藥品；③明確標識有“DTP藥房”或“專業藥房”[3]。（3）藥房負責人愿意接受本次調研。排除未經營冷鏈藥品的藥房。

1.3 調查內容與方法

本研究根據GSP及附錄、《零售藥店經營特殊疾病藥品服務規范》中對DTP藥房冷鏈藥品的質量管理要求，擬定了《DTP藥房冷鏈藥品質量管理工作情況調查問卷》，對受訪DTP藥房的基本情況、冷鏈藥品質量管理制度建設及執行情況、冷鏈藥品儲運情況進行調查。項目組成員根據藥房負責人的意愿，通過問卷星（網絡收集）、發放紙質問卷（當面收回）、面對面調查（項目組成員現場提問）等形式發放調查問卷，問卷均由藥房負責人填寫或回答。

為進一步加深對藥房管理模式和冷鏈藥品經營管理現狀的了解，本研究對調查問卷進行初步統計后，還選擇了20家冷鏈藥品年銷售額在2000萬元以上的醫院周邊DTP藥房開展實地調研，與藥房負責人及工作人員就冷鏈藥品質量管理、培訓管理等工作進行交流，并查看藥房硬件設施設備、藥品的陳列、計算機管理系統；另外選擇10位藥房負責人開展電話采訪，了解其所在藥房的冷鏈藥品質量管理情況。

2 結果

2.1 基本情況

本研究最終納入了122家DTP藥房，這些藥房主要開辦在J省省會城市及省內其他各市三甲醫院附近，包括國有連鎖門店28家、單體門店18家，民營連鎖門店75家、單體門店1家，未見有個體經營主體開辦的DTP藥房。122家DTP藥房中，通過了《零售藥店經營特殊疾病藥品服務規范》達標檢查的有54家，占比44.3%，均為連鎖門店，其中國有連鎖門店26家、民營連鎖門店28家。122家DTP藥房中，僅有4家因開辦時間較短暫未獲得醫保“雙通道”資格。

122家DTP藥房中，116家（95.1%）DTP藥房經營了抗腫瘤藥，經營10種以上冷鏈藥品品種的藥房有96家（78.7%）；冷鏈藥品年銷售額在2000萬元以上的有79家（64.8%），4000萬元以上的有32家（26.2%），1億元以上的有8家（6.6%）。冷鏈藥品經營情況見表2。

2.2 人員配備與教育培訓情況

納入研究的122家DTP藥房的人員配備情況見表3，培訓管理情況見表4。通過了《零售藥店經營特殊疾病藥品服務規范》達標檢查的54家DTP藥房的員工數量均為6人及以上，且均配備了2名及以上的執業藥師。

本研究對30家DTP藥房負責人進行了訪問，其中有20位藥房負責人接受了現場訪問，10位藥房負責人接受了電話訪問。結果顯示，對于人員培訓內容，27位（90.0%）藥房負責人表示醫保報銷政策和流程、藥學服務能力的相關培訓最為重要；19位（63.3%）藥房負責人表示會組織員工進行冷鏈藥品儲運操作規程培訓，該結果與調查問卷統計結果接近。對20家三甲醫院周邊的DTP藥房進行實地調研的結果顯示，9家（45.0%）DTP藥房的工作人員表示設施設備驗證前后未接受過相關培訓，11家（55.0%）DTP藥房的工作人員未能正確回答相關設施設備操作流程或者使用參數，16家（80.0%）DTP藥房的工作人員未能正確回答冷藏藥品儲存及配送出現緊急情況的處置流程。

2.3 冷鏈設施設備配備與管理情況

122家DTP藥房冷鏈設施設備配備與管理情況見表5。

此外，調研結果還顯示，無藥房配備冷藏車；對溫濕度監測終端的安裝和使用情況進行的調查結果顯示，所有藥房的冷庫、冷藏柜均按要求安裝有2個溫濕度監測終端，但部分藥房的監測終端擺放在不存放藥品的區域；所有藥房的保溫箱使用時均會配置1個溫度監測終端；所有藥房都設置了能實時查看并儲存溫濕度數據的計算機系統或者手機端系統，冷鏈藥品的儲存溫度范圍均按要求設置在2～8℃，具備超溫報警功能。但實地調研中發現，部分藥房未按規定對冷鏈設施設備進行維護、保養并記錄，無法保證相關設施設備處于正常運行狀態；部分藥房配備的應急電源容量不夠或者未測試應急電源保障藥品儲存設備的供電時長，無法保證意外斷電后冷藏柜和溫濕度自動監測系統的正常運行；部分藥房冷鏈設施設備未全部按照規定開展定期驗證和校準。項目組成員查看驗證報告還發現，部分受委托進行設施設備驗證的第三方機構不專業，驗證方法不科學，驗證工作弄虛作假甚至偷工減料。

2.4 冷鏈藥品全程管理情況

對DTP藥房的冷鏈藥品全程管理情況進行的調查結果顯示，122家DTP藥房均建立了冷鏈藥品收貨、驗收、陳列、發貨、配送管理制度和操作規程。122家DTP藥房的冷鏈藥品配送方式見表6。

對20家三甲醫院周邊的DTP藥房進行實地調研的結果顯示，16家（80.0%）DTP藥房的藥品冷藏柜滿載運行。部分DTP藥房工作人員未按GSP規定陳列和保管藥品；未按操作規程在規定溫度中打包；未正確使用冷鏈儲運設施設備和溫度自動監測系統，導致藥品儲運環境溫度監測數據失真；在銷售業務繁忙時段，部分工作人員對冷鏈藥品的轉移和包裝時間超出操作規程規定的時限；未按驗證結果正確使用保溫箱；患者及家屬自取藥品和快遞配送時，未配備溫度監測終端，無法保證配送時間段的溫度符合要求等。

2.5 質量體系文件制定與執行情況

對122家DTP藥房的質量體系文件制定與執行情況進行的調查結果顯示，122家藥房均建立了冷鏈藥品相關的質量管理制度和操作規程以及相關記錄，用于規范和指導冷鏈藥品的質量管理（表7）。但是實地調研中發現，部分藥房的質量體系文件未能覆蓋冷鏈藥品質量管理全過程，如配送操作規程中未明確使用簡易冰包配送的具體流程；12家（60.0%）DTP藥房的工作人員在實際作業中未能按照現行質量體系文件要求進行操作，如部分藥品緊貼冷藏柜柜壁存放，未嚴格執行冰排釋冷流程和冷藏柜開關門時長規定，冷鏈藥品未在規定場所打包等。

3 DTP藥房冷鏈藥品質量管理現狀及存在問題

3.1 人員配備與教育培訓

3.1.1 人員配備不足

分析調研結果可以看出，部分藥房配備足夠數量的執業藥師或其他藥學技術人員的意愿不強，七成以上的DTP藥房未配備配送員，人員配備方面難以滿足經營需要。人員配備不足的原因包括節約人力成本和各地區執業藥師及其他藥學技術人員缺乏。人員配備不足導致了藥房工作人員職責不清晰，在藥房業務繁忙的時間段，部分藥房工作人員的質量意識不足，未嚴格按照操作規程和轉移時限對冷鏈藥品進行陳列、打包、配送，導致冷鏈藥品在收貨、儲存、發貨、配送環節存在“脫鏈”的風險。

3.1.2 培訓管理不到位

調研結果顯示，部分DTP藥房的培訓管理不到位，主要原因有：DTP藥房培訓內容側重于醫保政策和藥學服務相關內容、培訓考核制度和管理規程不完善、冷鏈藥品儲運管理制度和操作規程制定不完善或者操作性不強、企業對業務培訓的重要性和意義認識不足等。DTP藥房工作人員業務培訓不到位導致其質量安全意識薄弱、冷鏈藥品質量管理知識缺乏、冷鏈藥品儲運各環節操作不熟練，存在冷鏈藥品儲存不當及配送環節溫度超出規定范圍的風險。

3.2 質量體系文件的制定與執行

3.2.1 質量體系文件制定、修訂不全面

GSP要求，藥品經營企業應制定符合企業實際的質量管理文件。為滿足冷鏈藥品的經營需要，DTP藥房應制定冷鏈藥品的管理制度、操作規程、質量記錄相關憑證，以規范冷鏈藥品經營管理的全過程，保證冷鏈藥品不“脫鏈”。本次調查發現，部分DTP藥房存在冷鏈藥品質量管理體系文件制定不全面的問題，包括質量體系文件內容不全面，未能覆蓋冷鏈藥品儲存和配送服務全過程；未根據質量管理體系內審和風險分析的結果及時修訂質量體系文件；未根據設施設備驗證結果修訂相應的操作規程等。這些問題可能是因為質量管理人員質量意識不足，制訂文件時未能充分考慮到冷鏈藥品儲配全過程風險點，或質量管理人員能力不足，未能有效履行組織質量體系文件制定、修訂的職責。

3.2.2 質量體系文件執行不到位

企業的質量體系文件是工作人員開展經營和管理活動的依據，企業應當采取措施確保各崗位人員正確理解質量體系文件的內容，保證質量體系文件的有效執行。本次調研顯示，部分DTP藥房存在質量體系文件執行不到位的情形，包括質量體系文件修訂后，未及時開展培訓、未向工作人員提供有效的現行版本文件；冷鏈藥品收貨驗收、陳列、打包、配送環節未嚴格執行操作規程等。這可能與部分藥房工作人員抱有僥幸心理，省去部分流程或不嚴格按照操作規程執行；藥房銷售業務繁忙，在人員不充足的情況下難以做到每個環節都嚴格按照操作規程執行；藥房配備的設施設備不足，工作人員只能因陋就簡，難以按照文件要求執行操作；培訓不到位使得工作人員未能正確理解崗位職責、未熟練掌握崗位所需的技能。

3.3 冷鏈設施設備的配備與管理

3.3.1 冷鏈設施設備配備不足

本次調研發現，DTP藥房大部分布局在三甲醫院附近，營業場所成本較高，且需設置專門的藥學服務區和患教區，導致冷鏈藥品儲存區和收發貨區空間較小，難以滿足冷鏈藥品收貨驗收、陳列、打包、配送的需求；出于設備投入成本和管理成本考慮[4]，藥房配備的冷藏柜數量及容量不足，冷藏柜基本滿載，無法保證冷藏柜內冷空氣的均勻分布；保溫箱配備的數量不足，難以滿足冷鏈藥品配送需要；以簡單的冰包代替冷鏈運輸，無法對配送過程中的溫度進行監測；配備的應急電源容量不夠，無法保證意外斷電后冷藏柜和溫濕度自動監測系統的正常運行。

3.3.2 冷鏈設施設備管理不到位

冷鏈設施設備是確保冷鏈藥品質量安全的關鍵，DTP藥房應當對冷鏈設施設備的性能和運行狀態進行管理，包括日常檢查、維護、保養和性能驗證。本次調研發現，DTP藥房存在對冷鏈設施設備管理不到位的共性問題，包括冷鏈設施設備維護保養不足、應急電源容量未經測試確認、冷鏈設施設備未按規定開展定期驗證和校準，以及委托的第三方機構不符合GSP要求等。導致DTP藥房出現設施設備管理不到位的主要原因有：管理人員的質量管理意識薄弱，不重視冷鏈設施設備管理；藥房業務繁忙，工作人員難以完成設備驗證、維護等與藥品銷售無直接關系的工作；第三方機構驗證工作能力參差不齊。冷鏈設施設備管理不到位，將無法保證設施設備具備預期和設定的性能并處于正常的運行狀態，因而也無法確保冷鏈藥品儲存和配送環節的質量安全。

3.4 冷鏈藥品的儲存和配送管理

本研究發現，DTP藥房在冷鏈藥品儲存和配送實際操作方面存在共性問題，包括冷鏈藥品的陳列與貯存不規范、冷鏈藥品未按操作規程轉移和打包、未按操作規程正確使用設施設備和監測系統，以及非藥店自主配送方式發運藥品時溫度監測不規范等情況。產生上述問題的主要原因有：藥房工作人員配備不足；質量管理制度和操作規程培訓不到位；部分管理制度和操作規程不具備操作性，工作人員難以遵循；冷鏈儲運設施設備不足、管理不到位；工作人員缺乏驗證管理知識和技能，未能正確理解驗證結果對實際操作的指導作用；患者及家屬自取藥品和快遞配送冷鏈藥品時，保溫箱和溫度監測終端回收困難，只能以簡易的無法監測溫度的冰包代替。

4 DTP藥房冷鏈藥品質量風險管理前置化措施

綜合以上對DTP藥房冷鏈藥品質量管理現狀和問題的分析，本研究建議從強化DTP藥房內部管理和社會力量多方協同兩方面進行風險前置化管理。

4.1 DTP藥房內部管理方面

4.1.1 加強冷鏈藥品管理人員的配備與培訓管理

本研究結果顯示，多數冷鏈藥品質量管理問題與工作人員的數量及專業素質有關。DTP藥房屬于專業性較強的服務行業，因其所經營的藥品和面對的患者群體都較為特殊，因此對工作人員的數量及專業素質有著嚴格的要求。為保證冷鏈藥品的質量安全，建議DTP藥房在人員與培訓方面采取以下風險管理前置化措施：根據DTP藥房經營規模配備充足的藥學技術人員和專職配送員；依據冷鏈藥品經營實際情況，開發冷鏈藥品專業知識和冷鏈儲運操作規范及實踐系統化培訓課程，課程內容應覆蓋冷鏈藥品管理全過程，確保冷鏈藥品儲運全過程的工作人員熟練掌握冷鏈作業的流程和操作標準，并進行有效考核，以檢驗培訓效果[4]；豐富培訓方式、提高培訓頻率，強化并提高冷鏈藥品儲運工作人員的質量管理水平和風險意識。

4.1.2 完善質量體系文件的制定與修訂

為體現質量體系文件在企業內部的法規性、唯一性、適用性和可操作性，建議DTP藥房在制訂或修訂體系文件過程中采取以下風險管理前置化措施：將風險管理理念貫穿于冷鏈藥品銷售的全過程，采用適宜的風險管理工具，找出各環節的風險點，制定風險控制措施，并將措施的執行與考核落實到體系文件中，提高工作人員在冷鏈藥品管理各環節中的風險識別能力；制定冷鏈藥品收貨與驗收、陳列養護、包裝發運、配送服務全過程的流程和操作標準；明確冷鏈藥品轉移和包裝時限的量化要求；制定符合企業實際、具有可操作性的冷鏈設施設備使用和管理的流程和操作標準；制定對各環節異常情況處理的流程和操作標準；制定冷鏈藥品儲運應急預案及應急演練的流程和操作標準。

4.1.3 加強冷鏈設施設備的配備和管理

專業的冷鏈儲運設施設備是保證冷鏈藥品質量安全的必備條件。為防范冷鏈藥品儲運環節的風險、保證冷鏈藥品質量安全，建議DTP藥房采取以下風險管理前置化措施：配備與冷鏈藥品銷售規模相適應的冷庫、冷藏柜、保溫箱、蓄冷劑、溫度監測終端、不間斷電源等，以滿足冷鏈藥品儲存和配送需求[5]；按GSP要求配備覆蓋所有環節的溫度自動監測系統，做到全程可視化冷鏈管理；按照法規要求對所有設施設備開展驗證和校準，并按照驗證的參數正確使用設施設備；定期對不間斷電源的容量和溫度監測報警系統進行測試，保證溫度調控和溫度監測均不“斷鏈”；指定專人對設施設備進行定期檢查和日常維護并進行記錄，以保障設施設備處于正常運行狀態。

4.1.4 強化監督和考核機制的建設與執行

質量體系的正常運行和改進需要全員參與并嚴格執行操作標準。為了更好地防范冷鏈藥品質量風險，DTP藥房應當建立并執行監督和考核機制，督促工作人員規范開展冷鏈藥品管理工作，提高冷鏈藥品儲運各環節操作的規范化水平。建議在監督和考核方面采取以下風險管理前置化措施：制定各崗位的質量管理目標并定期組織考核；建立質量監督和考核獎懲機制，引領工作人員遵循操作流程和標準；建立信息化、標準化的設施設備使用和管理臺賬及相關操作記錄，讓工作人員更加清晰準確地了解和掌握操作流程的標準和規律，并定期對臺賬和記錄進行抽查、考核；搭建工作人員分享和交流平臺，鼓勵工作人員反饋和分享工作實踐，并根據有建設性的反饋意見優化操作規程，實現全員參與質量管理體系運行與改進，提高DTP藥房工作人員的質量管理意識和風險管理能力。

4.2 社會力量多方協同方面

DTP藥房作為“雙通道”藥品尤其是新特藥品使用管理的重要載體[1]，其高質量發展的利害相關方包括監管部門、制藥企業、藥房開辦企業、醫保部門、患者等。為保證患者的用藥安全、有效、可及，各利害相關方及其他參與冷鏈藥品業務的社會各界應加強溝通，深度合作，合力采取前置化措施防范冷鏈藥品質量安全風險。

4.2.1 政府部門強化服務指導和監督管理

隨著醫療衛生改革的逐步加深，DTP藥房數量和規模都迅猛增長，藥品監管部門面臨著繁重且復雜的監管任務。為降低冷鏈藥品質量風險、保證DTP藥房冷鏈藥品經營質量安全，藥品監管部門之間應建立政策銜接、信息互通、監管聯動的機制，開展聯合監督檢查，加強質量安全監管；制定適用于DTP藥房冷鏈藥品經營質量管理實際的指導性文件，指導DTP藥房規范冷鏈藥品的質量管理；完善“互聯網+醫療”服務，引導醫患雙方積極通過“互聯網+醫療”的各種平臺參與到冷鏈藥品配送和使用環節，縮短藥品發運到使用的時間，降低風險；加強信息化建設，采用信息化手段對DTP藥房冷鏈設施設備狀態和經營管理全過程進行監測。

4.2.2 發揮社會力量協同治理作用

DTP藥房促進了醫保改革政策落地見效，加快了新特藥品的上市進程，提升了患者用藥的可及性[6]，符合國家和社會公共利益。《藥品管理法》要求藥品管理應當堅持風險管理、全程管控、社會共治的原則。為做好DTP藥房冷鏈藥品質量風險管理，社會各界應該發揮協同治理作用，例如：醫藥企業可成立區域配送團隊、建設智慧化冷鏈藥品配送體系[7]，融合患者用藥時間節點、藥房區域分布情況和冷鏈配送能力，合理安排配送業務，提高冷鏈藥品配送服務的高效和便利性；醫藥企業可與冷鏈儲運設備制造商合作開發設計可監控在途溫度、可回收的輕量型保溫箱，供患者自取或者寄送冷鏈藥品時租賃使用，確保藥品在使用前能對溫度進行監測[8]；醫藥企業可與醫療機構合作建設區域輸注中心，配備冷鏈藥品暫存設施設備，減少冷鏈藥品“脫鏈”的風險；監管部門和新聞宣傳媒體則應加強冷鏈藥品質量安全的科普和宣傳，提高社會公眾對冷鏈藥品質量安全和儲存運輸環節要求的認知[9]。

5 結語

醫保改革政策逐步落地后，醫院處方大量外流是必然的趨勢，DTP藥房迎來機遇的同時，也給新特藥品的冷鏈管理帶來了挑戰，同時給保障患者用藥安全提出了新的考驗。DTP藥房經營的冷鏈藥品從收貨驗收、儲存養護、打包發運、配送到使用，要經歷復雜的流程。對于不同規模不同管理水平的企業，冷鏈藥品質量管理難度也不同，但DTP藥房及新特藥品供應鏈的各相關方均應以保障冷鏈藥品質量安全為目的，通過采取風險管理前置化措施，嚴格執行冷鏈藥品儲運全過程的質控規定，以減少冷鏈藥品經營管理質量安全問題的發生，保障患者用藥安全有效。