推康融合治療小兒先天性肌性斜頸的臨床診療思路

〔摘要〕 本文從推康融合角度，針對小兒先天性肌性斜頸提出“衷中參西，診評結合;推康融合，相須為用;調態固本，功能為先;靈活變通，隨癥調治;手手聯動，雜合而康”的治療思路，巧妙地將現代康復評估和治療融入傳統推拿，強調小兒斜頸“無評估不推拿”。此外，針對手法康復臨床療效不佳的患兒，主張推康貫穿全程，手術擇期介入，形成“推-康-術，手手聯動”模式，以實現最優臨床療效。該診療思路立足臨床，以療效為核心，以期為小兒先天性肌性斜頸的臨床治療提供新思路和新模式。

〔關鍵詞〕 推拿;康復;推康融合;先天性肌性斜頸;診療思路

〔中圖分類號〕R247.9" " " " "〔文獻標志碼〕A" " " " " 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2025.01.013

Clinical diagnosis and treatment approach of integrating tuina and rehabilitation for pediatric congenital muscular torticollis

MAO Jiawen1， WANG Huijuan2， YANG Qiuping2， MA Qinghua1， WANG Wenxing1，

LONG Qian1， TANG Wei2*

1. The First Clinical School of Chinese Medicine， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China;

2. The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China

〔Abstract〕 This article， from the perspective of integrating tuina and rehabilitation， proposes a treatment approach for pediatric congenital muscular torticollis that emphasizes \"combining Chinese and Western medicine， emphasizing both diagnosis and evaluation; integrating tuina and rehabilitation for mutual reinforcement; prioritizing functional recovery through adjusting the body's state and reinforcing the foundation; being flexible and adapting treatment according to symptoms; and achieving comprehensive health through the coordinated use of various techniques.\" It skillfully integrates modern rehabilitation assessment and treatment into traditional tuina， emphasizing that \"no tuina should be performed without assessment\" for pediatric torticollis. Furthermore， for children with poor clinical outcomes from manual rehabilitation alone， it is advocated to integrate tuina and rehabilitation throughout the entire treatment process， with surgical intervention considered at an appropriate time， forming a \"tuina-rehabilitation-surgery， coordinated use of various techniques\" model to achieve optimal clinical outcomes. This diagnosis and treatment approach is clinically oriented， with efficacy as its core， aiming to provide new ideas and models for the clinical treatment of pediatric congenital muscular torticollis.

〔Keywords〕 tuina; rehabilitation; integrating tuina and rehabilitation; congenital muscular torticollis; diagnosis and treatment approach

先天性肌性斜頸（congenital muscular torticollis，CMT）是指一側胸鎖乳突肌（sterno cleidomastoid muscle，SCM）攣縮引起的以頸側屈和頸旋轉為特征的頸部姿勢性畸形，發病率為0.3%～1.9%[1]。小兒CMT主要表現為患兒頭部向患側歪斜，下頜轉向健側[2]，臨床上可分為卵圓形腫塊型、條索狀腫塊型及非腫塊型。該病常發生在嬰兒出生時或出生后2周[3]，若未能及時治療，患兒可能出現頭部傾斜、頸部功能受限，嚴重者可伴頭顱畸形、顏面不對稱、脊柱側彎與胸廓畸形等[4]。

中醫學認為CMT屬于“筋縮”“筋結”范疇，其病因病機主要體現在虛實兩個方面：胎兒先天不足，經筋失于濡養，筋脈痹阻而結聚為虛;寒痰瘀濁流注而生筋結，致局部脈絡不通，瘀血結聚經筋為實[5]。CMT發病機制尚未明確，但已知宮內擠壓或產道擠壓史均可導致斜頸發生[6]。近年來，隨著社會和家庭對兒童生長發育情況的重視，遠期運動發育狀況成為醫生及家長共同關心的問題之一[7]。研究表明，現代康復治療能顯著改善斜頸患兒運動及負重姿勢，有效預防CMT患兒在爬行、坐姿、俯臥、行走等姿勢中形成不對稱的運動[8]。本研究團隊主要負責人湯偉教授為我國著名小兒推拿流派——劉氏小兒推拿第六代主要代表性傳承人，臨床擅長運用推拿治療小兒常見病[9]，倡導推康結合模式干預小兒腦病和筋骨病，近10年來帶領團隊持續關注CMT相關研究，在該病的臨床及科研方面積累了一定經驗。本團隊前期臨床研究結果表明，在拉伸SCM前引入推拿治療，可有效降低SCM張力，改善CMT患兒頸部活動度[10]。傳統推拿融合現代康復手法治療CMT具有獨特療效，現將本團隊推康融合的診療思路總結如下。

1 衷中參西，診評結合

目前，臨床報道CMT的干預主要以傳統推拿為主，多數醫者重點關注推拿手法的臨床操作，對治療前后的評估診斷、伴隨癥狀、并發癥等重視不足[11-13]。基于此，本研究團隊提出“衷中參西，診評結合”。“衷中”是堅持傳統推拿觀，守住中醫藥之“正”，“參西”是在“衷中”基礎上兼收并蓄，引入西醫康復評定與治療理念，將傳統推拿手法與現代康復醫學相融合。本團隊提出CMT中醫診斷和客觀化的康復評估缺一不可，認為“無評估不推拿”，且評估應貫穿治療全程。中醫學認為，CMT病位在筋，推拿時四診注重望診和切診，望診觀察病變局部形狀，切診探查病變部位大小及軟硬度，兩者結合便于醫者動態感知病變局部。但目前中醫四診多為主觀性描述，CMT臨床療效評估缺乏客觀的量化標準。而現代康復醫學針對該病歸納了7種具體檢查和評估方式[1]，主要圍繞頸部活動度、姿勢不對稱等展開，一定程度上彌補了中醫四診的局限性。故中醫診斷和康復評估結合，將細微之處客觀化，能更直觀地指導臨床治療。

2 推康融合，相須為用

肖賢榮教授認為，推拿可以平衡陰陽、調和氣血、疏通經絡、滑利關節，達到“骨正筋柔，氣血以流”的效果[14]。通過對病變部位施予推拿手法，可緩解CMT患兒局部肌肉攣縮，改善頸項部的活動度，同時幫助恢復頭部中立位，避免患側肩肘的異常活動[15]。而CMT的康復治療是運用聲音、卡片、積木等積極引導患兒主動向患側旋轉，并在站立及步行時進行姿勢糾正及正確本體感覺輸入，提高CMT患兒對患側肢體的使用率和關注度，有效防止不對稱的運動模式形成。臨床上，“推康融合，相須為用”可充分發揮推拿協同康復的最佳療效，在推拿基礎上融合康復治療，共同緩解肌肉痙攣，恢復頸部肌肉及關節的正常活動，糾正不良姿勢，實現療效最大化。本研究團隊認為，該病早期推拿治療以消除局部包塊為重點，康復治療以頸部功能活動訓練為關鍵;隨著小兒運動發育進程，推拿治療重點需密切關注頸肩部肌肉群，擴大推拿干預范圍;而康復治療的重心隨之轉移至糾正患兒運動發育異常所致的姿勢改變，推拿和康復相輔相成，融合為用。

3 調態固本，功能為先

部分CMT患兒局部腫塊纖維化，短期內包塊難以完全消散，本團隊強調“調態固本，功能為先”。調態即為確保頸部活動功能正常的基礎上，調整CTM患兒的整體姿勢，以更契合小兒發育迅速的生長規律。SCM出現病變，可影響周圍肌肉、神經血液供應，如斜方肌、斜角肌等，從而導致高低肩，操作時可選用肩背調節推拿手法改善相關肌肉功能協調性，強化整體肌群功能。同時，康復介入可調整患兒軀體核心肌群內穩定性，避免出現異常姿勢，預防斜頸后期代償性脊柱側彎。

固本手法主要運用湖湘五經配伍針推學術流派劉氏小兒推拿療法，調節臟腑功能，發揮其“推五經，調五臟”之優勢，從脾胃入手，五經重點以補脾經為主，以補腎經為次，健脾助運，補腎助長，以后天補先天之不足，促進小兒整體生長發育[16]。此外，斜頸病因與長期受瘀血阻滯，脈絡不通，瘀血結聚經筋所困相關，故推拿時可配伍筋會陽陵泉和足陽明胃經下合穴足三里，以激發經氣，行氣活血;按揉腎俞、脾俞補脾益腎，補先天，益后天，促進氣血運行，發揮調臟固本之功[17]。

4 靈活變通，隨癥調治

本團隊注重SCM攣縮局部病變改善，同時強調關注合并癥、防治并發癥。隨著病程進展，患兒SCM逐漸攣縮，可能出現顏面部改變如大小臉、大小眼，頭顱改變如扁平頭，長期肌肉攣縮，頸部肌群受累，導致肌肉纖維化，由于力學失衡可能發生高低肩、頸胸椎側彎，最終影響遠期運動發育。根據患兒不同癥狀，可選擇不同的干預方式，以提高整體療效。如大小臉、大小眼患兒可選用頭面部操作手法;高低肩患兒可運用“抑強扶弱”肩背部推拿手法。日常生活中，部分患兒由于習慣誘導會引發相關肌肉骨骼結構的代償性變化，容易造成姿勢性斜頸、胸腰椎代償性側彎，此時可運用脊柱整復手法調節脊椎小關節，也可結合捏脊手法刺激背部肌肉，提高軀干肌肉核心力量的穩定性。

少部分CMT患兒確診即存在合并癥，如先天性髖關節發育不良、臂叢神經損傷、先天性斜視、同側腮腺混合瘤、肢體畸形等[6，18-19]。臨床上應早期診治，全面評估，避免漏診延緩病情，引發神經發育遲緩和相關的肌肉骨骼疾病。

5 手手聯動，雜合而康

研究表明，CMT保守治療效果較好，但對于保守治療無效的患者，及時行手術干預是避免繼發顱面、脊柱畸形的關鍵[6]。本研究團隊認為，患兒經推康融合干預仍未達到預期療效者，不可局限于手法治療，經康復評估具備手術指征者應及時介入手術治療，即“以手代術，不止于手”。研究表明，推拿可緩解肌肉緊張、增加血流量、提高氧氣和營養物質的供應，良好的血液循環有助于清除局部的代謝廢物，緩解炎癥，促進組織的修復，以達到解結的目的[20]。而康復訓練通過頸部被動、主動運動及視覺、前庭、本體感覺輸入，使頭頸部及全身力量對稱，提升頭部中線及全身姿勢控制能力。本研究團隊提倡在手術前后施以推康融合干預，并提出推拿手法、康復治療、外科手術三者聯合形成“推-康-術”模式，手手聯動，雜合而康，達到“手術打靶，推康穩態”的目的。

6 臨床驗案

陳某，男，15日齡。初診：2023年5月30日。主訴：發現頸部包塊5 d。患兒母親述2023年5月25日，突然發現患兒右側頸部腫塊，前往湖南省兒童醫院新生兒科就診，行B超檢查提示SCM肌性肥厚，轉診至骨科，建議調整睡姿即家庭康復治療。為求進一步系統診治，遂至湖南中醫藥大學第一附屬醫院兒童康復專科就診。刻下癥見：患兒右側SCM可見卵圓形腫塊，頭部稍向右側歪斜，喜向左側看，未見明顯大小臉、大小眼、斜扁頭等，納寐尚可，二便正常。查體：神清，反應可，前囟平軟，雙側頸部淋巴結稍腫大，體溫36.9 ℃，呼吸43次/min，心率134 次/min，右側頸部觸及長約30 mm卵圓形腫塊，質偏硬，舌淡紅，苔薄白，指紋浮紅。輔助檢查：（2023年5月25日湖南省兒童醫院）頸部腫塊彩超提示，右側SCM肌性肥厚;雙側頸部淋巴結稍大。西醫診斷：CMT;中醫診斷：筋縮。治法：疏經通絡，松筋解結（康復評估患兒處于3月齡內屬于單純包塊型，暫未予以康復治療）。（1）局部推拿。①按揉手法：患兒取豎抱位，醫者一手輕輕按壓患兒側頭部，將患兒頭偏向健側，另一手的食、中、無名指的螺紋面按揉患側SCM并放松SCM周圍的斜角肌、肩胛提肌、頰肌等，操作持續約3 min，將患兒頭扶正，對健側SCM施行按揉;②拿捏手法：患兒豎抱位，醫者一手將患兒頭偏向健側，另一手用拇、食、中三指螺紋面相對，按照從上往下的順序拿捏患側的SCM，反復3～5 min，按揉法與拿捏法交替進行，直到醫者手下有肌肉松動感。（2）固本推拿。①常例開竅：開天門、推坎宮、運太陽、按總筋、分手陰陽各24次;②推五經：補脾經150次、補腎經100次、補肺經30次、清心經20次、清肝經20次;③配穴推拿：按揉陽陵泉30次、足三里30次、脾俞30次、腎俞30次，捏脊5遍;④關竅：按肩井5次。每周5次。（3）康復指導。囑患兒家長適當行家庭康復，注意日常抱姿、睡姿。連續治療2周后包塊較前減小，未發現其他并發癥，繼續當前治療，輔以頭面部操作手法：患兒仰臥位，醫者分推前額、大魚際，揉法揉前額、眼周，按揉攢竹、魚腰、陽白、瞳子髎、太陽、四白、迎香、下關、頰車等穴，操作約3 min，每周5次。

二診：2023年7月4日。查頸部腫塊彩超（圖1）示右側SCM局部回聲改變，提示：肌性斜頸（腫塊型），請結合臨床考慮。其中，兩側SCM差值2.6 mm。

三診：2023年8月4日。肉眼可見包塊完全消失，觸診包塊較前明顯減小，經康復評估顯示，患兒抬頭功能可，頸部主動旋轉活動度兩側相差約5°，被動活動未見明顯區別，雙側SCM無明顯區別，頸部皮膚褶皺基本對稱，推拿改為每周3次。

四診：2023年10月10日。復查頸部腫塊彩超（圖1）示雙側SCM未見明顯異常聲像，雙側髖關節股骨頭髖臼覆蓋率在正常范圍。其中兩側SCM差值為0.3 mm。結束推拿治療，囑家長繼續進行家庭日常康復訓練，關注患兒整體發育情況。

隨訪：2024年1月6日來院評估，患兒抬頭、翻身、坐姿均可，未出現大小臉、大小眼、頭頸部歪斜、高低肩、頭顱畸形等改變。

按：該SCM患兒以右側局部包塊為主要癥狀，暫未見其他合并癥、并發癥。通過按揉、拿捏SCM以松解筋結，改善筋肉緊張、攣縮狀態，增加肌肉的伸展性。同時，推拿可改善局部血液循環，氣血運行通暢，筋結得以松解，使腫塊逐漸縮小。固本手法強調推五經調五臟之虛，并重視配穴筋會陽陵泉、足三里、脾俞、腎俞等益氣健脾補腎之腧穴，促進患兒整體發育，充養筋肉，調補先天發育之不足。此外，基于“未病先防，既病防變”的中醫理論，應對患兒可能出現的伴隨癥狀進行提前干預，如大小臉、大小眼。患兒3月齡時予以康復評估，結果顯示兩側頸部活動度稍不對稱，余未見明顯異常，遂以家庭康復為主。總之，本病案為早發現、早診斷、早治療的案例，在推康融合思想指導下，短期手法治療實現了臨床痊愈;后期通過家庭康復指導及半年隨訪，未發現斜頸的并發癥和伴隨癥狀，收獲滿意且較長期的臨床療效。

6 總結

本團隊立足臨床，基于推康融合，重點關注CMT患兒局部肌肉結構功能狀態，并著眼患兒遠期整體運動發育情況，打破傳統推拿單一模式，倡導多元化治療手段融合，既彰顯“以手代術”的療效，又不拘于單一路徑，雜合而治，確保推康融合理念貫穿CMT疾病治療的各個環節。本研究團隊提出的小兒肌性斜頸推康融合的診療思路可能為臨床醫生提供一個更為全面的治療方案，實現了中醫推拿與現代康復醫學的交叉融合，為相關領域的實踐與創新提供了參考。

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〔收稿日期〕2024-07-19

〔基金項目〕國家中醫藥管理局第七批全國老中醫藥專家學術繼承人項目（國中醫藥人教函〔2022〕76號）;中國殘疾人聯合會2024年度課題（2024amp;WT005）;湖南省“十四五”第一批中醫領軍人才和學科帶頭人培養項目（湘中醫藥〔2022〕4號）;湖南省衛生健康委員會高層次人才項目（湘衛函〔2024〕43號）;湖南省教育廳優秀青年項目（21B0381）。

〔通信作者〕*湯" 偉，女，博士，教授，主任醫師，博士研究生導師，E-mail：14419495@qq.com。