PIV、HCAR、PCT/PLT在老年COPD肺部感染中的應用價值

摘要：目的 探究泛免疫炎癥值（PIV）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）/白蛋白（ALB）比值（HCAR）、降鈣素原/血小板計數比值（PCT/PLT）在老年慢性阻塞性肺疾病（COPD）肺部感染患者中的應用價值。方法 選取143例老年COPD伴肺部細菌感染患者為感染組，另選取同期就診的143例老年COPD不伴肺部細菌感染患者作為未感染組。另依據感染程度將感染組分為輕度組47例、中度組51例和重度組45例；依預后情況分為預后良好組112例和預后不佳組31例。比較各組血生化指標、PIV、HCAR及PCT/PLT水平，分析上述指標與肺部感染、感染程度及預后的關系。結果 感染組中性粒細胞（NEU）、單核細胞（MON）、hs-CRP、PCT水平高于未感染組，淋巴細胞（LYM）、ALB水平低于未感染組（P＜0.05）；感染組、預后不佳組PIV、HCAR、PCT/PLT水平分別高于未感染組、預后良好組（P＜0.05）；輕度組、中度組、重度組PIV、HCAR及PCT/PLT水平依次升高（P＜0.05）。Spearman相關性分析顯示，PIV、HCAR及PCT/PLT均與肺部感染程度呈正相關（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，高水平PIV、HCAR及PCT/PLT是老年COPD患者發生肺部感染的獨立危險因素（P＜0.05），亦是肺部感染患者預后不佳的獨立危險因素（P＜0.05）。PIV、HCAR及PCT/PLT三指標聯合診斷老年COPD肺部感染及患者預后不佳的曲線下面積（AUC）分別為0.980和0.910（P＜0.05）。結論 PIV、HCAR及PCT/PLT與老年COPD伴肺部感染有關，有助于識別肺部感染、判斷肺部感染病情及評估患者預后。

關鍵詞：肺疾病，慢性阻塞性；感染；ROC曲線；血小板計數；泛免疫炎癥值；降鈣素原

中圖分類號：R563.9 文獻標志碼：A DOI：10.11958/20241377

Abstract： Objective To investigate the application value of pan-immune-inflammation value （PIV）， hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP）/albumin （ALB） ratio （HCAR） and procalcitonin/platelet count ratio （PCT/PLT） in pulmonary infection in elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease （COPD）. Methods" A total of 143 elderly patients with COPD and pulmonary bacterial infection were selected as the infected group. Meanwhile， 143 elderly patients with COPD and without pulmonary infection were selected as the uninfected group. Patients in the infected group were furthrer divided into the mild group （47 cases）， the moderate group （51 cases） and the severe group （45 cases） according to the degree of pulmonary infection. They were divided into the favorable prognosis group （112 cases） and the poor prognosis group （31 cases） according to the prognosis. Blood biochemical indicators， PIV， HCAR and PCT/PLT were compared between groups. The relationship between above indicators and pulmonary infection， infection degree and the prognosis was analyzed. Results Compared with the uninfected group， neutrophil （NEU）， monocyte （MON）， hs-CRP and PCT levels were higher， while lymphocyte （LYM） and ALB levels were lower in the infected group （P＜0.05）. PIV， HCAR and PCT/PLT were higher in the infected group and the poor prognosis group than those in the uninfected group and the favorable prognosis group， respectively （P＜0.05）. PIV， HCAR and PCT/PLT in the mild group， the moderate group and the severe group increased in sequence （P＜0.05）. Spearman correlation analysis showed that PIV， HCAR and PCT/PLT were positively correlated with the degree of pulmonary infection （P＜0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that high levels of PIV， HCAR and PCT/PLT were independent risk factors for pulmonary infection in elderly patients with COPD （P＜0.05）， and also independent risk factors for poor prognosis in patients with pulmonary infection （P＜0.05）. The areas under the curve （AUC） of PIV combined with HCAR and PCT/PLT for diagnosing pulmonary infection in elderly patients with COPD and predicting poor prognosis in patients with pulmonary infection were 0.980 and 0.910 （P＜0.05）. Conclusion PIV， HCAR and PCT/PLT are related to COPD with pulmonary infection in the elderly. They can help to identify pulmonary infection， judge the condition of pulmonary infection and evaluate the prognosis in patients with pulmonary infection.

Key words： pulmonary disease， chronic obstructive; infections; ROC curve; platelet count; pan-immune inflammatory value; procalcitonin

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是由免疫細胞功能失調導致的氣道炎癥反應，隨病程的延長，機體免疫力隨之降低。研究顯示，老年患者各系統生理功能下降，機體更易受到外源性致病菌侵襲，出現肺部細菌感染［1-2］。肺部感染會加重COPD患者病情，若未及時予以干預，病情嚴重時會導致死亡。因此，控制肺部感染對降低老年COPD患者病死率具有重要意義。泛免疫炎癥值（pan-immune-inflammation value，PIV）經由中性粒細胞計數（NEU）、單核細胞計數（MON）、血小板計數（PLT）和淋巴細胞計數（LYM）計算獲得，是一種新型炎癥反應標志物，能全面反映全身免疫炎癥狀態，主要用于癌癥患者的預后評估［3］。超敏C反應蛋白（hs-CRP）是監測炎癥反應的常用指標，但其體內水平的變化較其他炎性因子存在滯后性；而白蛋白（ALB）水平降低多與急性炎癥反應機體消耗增加有關，且與COPD患者預后關系密切；hs-CRP與ALB比值（HCAR）是一種新的生物標志物，較hs-CRP與ALB能更好地反映全身的炎性及營養狀況［4］。另有研究顯示，降鈣素原（PCT）水平與炎癥反應程度呈正相關，而嚴重感染會使血液處于高凝狀態，繼而體內PLT降低，致PCT、PLT單一指標難以反映炎癥程度，PCT/PLT比值則具有一定的放大效應［5］。基于此，本研究旨在探討PIV、HCAR及PCT/PLT比值對老年COPD伴肺部感染病情及預后的評估價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年1月—2023年6月于東南大學醫學院附屬南京同仁醫院治療的老年COPD患者為研究對象。納入標準：（1）均符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（實踐版2018）》中COPD的診斷標準。（2）年齡≥60歲。（3）臨床資料及隨訪資料完整。（4）感染組符合《醫院感染診斷標準（試行）2001版》中肺部細菌感染相關診斷標準。排除標準：（1）合并支氣管擴張、肺結核等其他肺部疾病。（2）合并呼吸道以外其他部位感染、痰液標本采集前2周使用抗菌藥物者。（3）合并中重度肝、腦等重要臟器器質性病變。（4）合并系統性紅斑狼瘡、重癥肌無力等自身免疫性疾病。（5）存在精神異常、聽力功能障礙等影響正常溝通者。（6）失訪。最終143例老年COPD伴肺部細菌感染患者納入感染組，另選取同期就診的143例老年COPD不伴肺部細菌感染患者作為未感染組。本研究已取得患者或家屬簽署知情同意書，并通過倫理委員會審核批準（審批號：2024-03-047-K001）。2組性別、年齡、病程、體質量指數（BMI）、高血壓、糖尿病、Gold分級比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 依據患者病歷資料，自擬一般資料調查表，收集研究對象年齡、性別、病程、BMI、高血壓、糖尿病、Gold分級等一般資料。

1.2.2 實驗室指標 2組均于入院24 h內抽取空腹靜脈血3 mL，3 000 r/min離心10 min，分離取上層血清。免疫比濁法檢測hs-CRP水平，試劑盒購自北京森美希克瑪生物科技有限公司；熒光免疫層析法檢測PCT水平，試劑盒購自嘉興朝云帆生物科技有限公司；血常規儀檢測NEU、MON、PLT、LYM；全自動生化分析儀（德國羅氏cobas8000）檢測ALB水平。計算PIV、HCAR、PCT/PLT比值，PIV=（NEU×PLT×MON）/LYM，HCAR=hs-CRP/ALB。

1.2.3 肺部感染分級標準 參照文獻［6］，依肺部感染程度將感染組患者進一步分為輕度組47例、中度組51例和重度組45例。

1.2.4 隨訪 所有患者出院后均接受為期1年的門診復診及電話隨訪。未感染組患者出院后每3個月隨訪1次，感染組患者出院后前3個月每月隨訪1次，后9個月每3個月隨訪1次。記錄并統計感染組患者癥狀及感染控制狀況，是否恢復正常生活，隨訪終點為患者再次入院治療（患者呼吸功能惡化，再次出現感染或難治性感染）或死亡。將再次入院治療或死亡患者納入預后不佳組（n=31，其中再次入院治療27例，死亡4例，死亡原因為重復出現感染而誘發呼吸衰竭），余下患者納入預后良好組（n=112）。

1.3 統計學方法 采用SPSS 24.0軟件進行數據分析。計數資料以例或例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料使用Mann-Whitney U檢驗。符合正態分布的計量資料用[[x] ±s]表示，2組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較用LSD-t檢驗；非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，2組間比較采用非參數Mann-Whitney U檢驗，多組總體比較采用Kruskal-Wallis H檢驗。影響因素分析用多因素Logistic回歸，相關性分析用Spearman法。以受試者工作特征（ROC）曲線及曲線下面積（AUC）評估預測價值，并以Delong檢驗比較AUC。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 感染組與未感染組相關指標比較

2.2 老年COPD患者肺部感染的影響因素分析 以老年COPD患者是否發生肺部感染為因變量（感染=1，未感染=0），以PIV、HCAR、PCT/PLT為自變量進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，高水平PIV、HCAR及PCT/PLT是老年COPD患者肺部感染的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

2.3 PIV、HCAR、PCT/PLT及聯合對老年COPD伴肺部感染的診斷價值 PIV、HCAR、PCT/PLT三者聯合診斷的效能高于PIV、PCT/PLT單獨檢測（Z分別為5.997、6.885，均P＜0.001），但與HCAR單獨檢測比較差異無統計學意義（Z=1.460，P=0.144），見表4、圖1。

2.4 不同肺部感染程度亞組間PIV、HCAR及PCT/PLT水平比較 輕度組、中度組、重度組PIV、HCAR及PCT/PLT水平依次升高（P＜0.05），見表5。

2.5 PIV、HCAR及PCT/PLT與老年COPD伴肺部感染程度的相關性分析 經Spearman相關性分析，PIV、HCAR及PCT/PLT與肺部感染程度均呈正相關（rs分別為0.924、0.656、0.393，均P＜0.001）。

2.6 不同預后的亞組間PIV、HCAR及PCT/PLT水平比較 與預后良好組比較，預后不佳組PIV、HCAR及PCT/PLT水平較高（P＜0.01），見表6。

2.7 老年COPD伴肺部感染患者預后不佳的影響因素分析 以老年COPD伴肺部感染患者隨訪期是否好轉為因變量（好轉=0，未好轉=1），基于2.2多因素分析結果，為驗證PIV、HCAR及PCT/PLT與預后的關系，以PIV、HCAR及PCT/PLT為自變量進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，高水平PIV、HCAR及PCT/PLT是老年COPD伴肺部感染患者預后不佳的獨立危險因素（P＜0.05），見表7。

3 討論

老年COPD患者易患肺部感染的原因可能為，隨著年齡增長，免疫力下降，同時機體長時間處于慢性炎癥與呼吸受限的狀態下，致氣道痰液大量分泌，氣流受限加重，痰液排出困難，進而誘發肺部感染［7-8］。而肺部感染會進一步損傷肺功能，造成不良結局。研究證實，hs-CRP、PCT、NEU、MON等免疫反應指標與肺部感染關系密切，可用于判斷病情嚴重程度［9-10］。但上述單一指標敏感度、特異度及診斷效能不高，因此為探索更加全面、客觀且有效的標志物，盡早評估病情程度及預后，可考慮將多個單一指標進行結合，提升單一指標的預測作用。

炎癥指標在機體免疫調節與炎癥反應過程中有著重要作用，也參與COPD合并肺部細菌感染的病理過程。hs-CRP是一種常見的系統性炎癥標志物，對炎癥、組織損傷、感染等多種刺激因素能迅速做出反應，參與宿主對感染的防御和對炎癥細胞的吞噬等作用。PCT是一種糖蛋白，生理狀態下呈低水平表達，但當細菌侵入機體發生感染后，其水平會明顯升高。NEU是參與COPD慢性氣道炎癥的主要炎癥細胞，NEU的活化與聚集是COPD炎癥反應過程的重要環節，當機體被病原體侵入后，在白三烯等趨化因子的作用下，NEU向炎癥部位遷移，從而呈現高水平表達［11］。MON作為機體免疫因子之一，能遷移并聚集至機體炎癥與損傷部位，在發生細菌感染時呈高水平表達。LYM參與機體免疫功能，包括B細胞、T細胞、自然殺傷（NK）細胞。ALB由肝細胞合成，主要參與維持體內酸堿平衡、抗氧化、維持膠體滲透壓及抗細胞凋亡等過程，其水平的高低常用于評定基礎營養狀態與急性炎癥反應。余瑩等［12］研究顯示，老年COPD伴肺部感染患者hs-CRP、PCT水平高于未感染患者。研究表明，T細胞、B細胞、NK細胞在COPD的慢性炎癥中發揮重要作用［13］。ALB水平與全身炎癥反應及癌癥預后相關［14-15］。本研究結果亦顯示，感染組hs-CRP、PCT、NEU、MON水平高于未感染組，LYM、ALB水平低于未感染組，表明上述炎癥指標可能與COPD肺部感染的發病有一定的關聯。考慮原因為COPD是一種消耗性疾病，當細菌入侵機體引起肺部感染后，炎癥反應增加，導致了hs-CRP、PCT、NEU、MON水平上升，LYM水平降低，同時進一步加大了基礎營養的消耗，繼而導致ALB水平下降。因此，筆者建議對COPD患者進行臨床治療時應重點關注炎癥指標的變化。PLT在生理狀態下以非活化的形式通過肺循環，而在感染、缺氧等病理狀態下，肺部血管內皮細胞損傷，內皮下膠原被暴露，PLT活化，血小板黏附聚集能力加強，從而導致循環內PLT水平降低［16］。此外，機體發生感染時，大量PLT被過度破壞消耗，導致其水平下降。但本研究中2組PLT水平比較差異無統計學意義，分析可能與本研究患者就診時多處于病情初期有關。

PIV作為一種新型免疫炎癥反應標志物，與各單一指標相比，能夠更加全面地反映機體炎癥反應程度與免疫狀態［17］。Inan等［18］研究證實，PIV可用于評估炎癥反應并預測預后，且其有效性優于LYM、MON等炎癥標志物。hs-CRP水平受多種因素影響，且部分急性炎癥患者的hs-CRP水平存在個體差異，因此單一的hs-CRP水平無法客觀全面地評價機體炎癥反應程度。HCAR能有效反映體內炎癥狀態和營養狀況。Hao等［19］研究顯示，HCAR水平升高是經皮腎鏡取石術后患者發生膿毒癥的危險因素。郭紅玲等［20］認為，HCAR水平較低（＜0.58）的心肌梗死患者較HCAR水平較高（≥0.58）的心肌梗死患者生存率（95.92% vs. 80.65%）更高，生存時間更長。楊金強等［21］研究顯示，PCT/PLT對發熱伴血小板減少綜合征患者生存預后的預測具有較高的敏感度，PCT/PLT可輔助進行病情預后的判斷。本研究結果顯示，感染組PIV、HCAR及PCT/PLT水平均高于未感染組，再次表明上述指標可能與COPD肺部感染的發病有關，考慮原因為PIV、HCAR及PCT/PLT分別作為整合MON、NEU、PLT與LYM、hs-CRP與ALB及PCT與PLT的綜合指標，能夠分別提升單一指標對炎癥反應相關疾病發生、發展的評估價值。

本研究Logistic回歸分析顯示，高水平PIV、HCAR、PCT/PLT均為老年COPD肺部感染的獨立危險因素，亦是肺部感染患者預后不佳的獨立危險因素；Spearman相關性分析顯示，PIV、HCAR及PCT/PLT水平與肺部感染程度均呈正相關，證實了這些指標可能與肺部感染發病、機體炎癥反應加強、免疫功能逐漸下降、肺部損傷加重有關。ROC曲線結果顯示，PIV、HCAR及PCT/PLT均可有效診斷老年COPD患者肺部感染及肺部感染患者預后不佳，但因個體差異，單一指標可能會受到生理狀態、標本采集時間、創傷等混雜因素的影響，導致診斷效能可能存在差異性甚至矛盾，故本研究將多指標聯合應用后發現，聯合診斷患者肺部感染的AUC高于PIV、PCT/PLT單獨檢測，多指標聯合診斷肺部感染患者預后不佳的AUC高于HCAR、PCT/PLT單獨檢測，提示將指標聯合應用一定程度上可提高診斷效能；但指標聯合診斷肺部感染的AUC與HCAR比較差異并無統計學意義，考慮原因可能在于hs-CRP在出現細菌感染后，機體出現炎癥損傷，在體內多種炎性細胞因子的刺激下，其生成速度明顯加快，并在48 h左右達峰值[22]；同時，PIV、HCAR、PCT/PLT聯合預測肺部感染預后不佳的AUC與PIV預測肺部感染預后不佳的AUC比較差異無統計學意義，在不排除可能與本研究感染組納入樣本量不足有關的同時，還考慮PIV由NEU、MON、PLT、LYM計算獲得，綜合考慮了促炎細胞與抗炎細胞水平的變化可依據任一細胞計數的變化而變化。一旦機體發生較為嚴重的炎癥反應，PIV水平會大幅升高，敏感性較高。

綜上所述，PIV、HCAR及PCT/PLT水平隨老年COPD伴肺部感染病情的嚴重程度增加而逐漸升高，三者均可成為識別肺部感染病情及評估疾病預后的有效預測指標，且指標聯合檢測具有更高的診斷效能。但本研究存在樣本量納入有限和病例來源單一的局限；基線資料收集階段僅對較為常見的基礎疾病類型進行記錄，未將其他混雜因素納入考量，后續研究將做進一步改善。

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（2024-09-20收稿 2024-11-20修回）

（本文編輯 陸榮展）