單側雙通道脊柱內鏡技術在腰椎管狹窄癥中的應用進展

【摘要】 腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis， LSS）是指各種因素引起椎管內纖維組織增厚或骨質增生，從而壓迫刺激神經根或脊髓的常見脊柱外科疾病。近年來，隨著脊柱微創外科技術和內鏡可視化技術的發展，單側雙通道脊柱內鏡（UBE）技術在LSS的治療中廣泛應用且效果確切，但仍需關注其硬膜外血腫、隱性出血等并發癥。本文總結了UBE治療LSS的臨床應用進展，并對其常見并發癥進行了梳理，以為臨床治療提供有益參考。

【關鍵詞】 腰椎管狹窄癥 單側雙通道脊柱內鏡技術 并發癥

Application Progress of Unilateral Biportal Endoscopy Technique in Lumbar Spinal Stenosis/ZHOU Shihao， HU Peiran， GUO Tianluo， HAO Yan， Ajiancuo. //Medical Innovation of China， 2025， 22（05）： -169

[Abstract] Lumbar spinal stenosis （LSS） refers to a common spinal surgical disease in which various factors cause intrathecal fiber structure thickens or hyperosteogeny， thus compressing and stimulating nerve roots or spinal cord. In recent years， with the development of minimally invasive spinal surgery technology and endoscopic visualization technology， unilateral biportal endoscopy （UBE） technique has been widely used in the treatment of LSS with definite effect， but it still needs to pay attention to complications such as epidural epidural hematoma and hidden blood loss. This article summarized the clinical application progress of UBE in the treatment of LSS， and sorted out its common complications， so as to provide useful reference for clinical treatment.

[Key words] Lumbar spinal stenosis Unilateral biportal endoscopy technique Complications

First-author's address： Graduate School of Qinghai University， Xining 810000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.05.039

腰椎管狹窄癥（LSS）是脊柱科的常見病、多發病，好發于50歲以上的中老年人群，黃韌帶肥厚、小關節肥大和椎間盤膨出等均可導致椎管狹窄，使椎管、椎間孔或側隱窩中的神經受壓，引起背痛、放射痛、跛行和行走困難，導致功能障礙和生活質量受損[1]。早期階段建議保守治療，保守治療無效、神經系統癥狀嚴重和功能顯著喪失則需手術干預[2]。數十年來，廣泛椎板切除術伴或不伴融合術被認為是標準手術[3]。研究表明，后柱結構在維持脊柱穩定性方面極其重要，其功能完整性決定了術后結局[4]。后柱結構包括棘間韌帶、小關節突觸和關節囊等。然而，該經典方法涉及廣泛的軟組織剝離，會對肌肉、韌帶等解剖支持組織產生不良影響，對周圍組織造成手術損傷，使后柱結構不穩定，可能導致術后背痛、肌肉萎縮、螺釘侵入近端骨關節、應力轉移和骨破壞[5-7]。因此，減少椎旁肌肉和后柱結構的損傷是改善長期結局的關鍵因素[8]。隨著內鏡技術的發展及各種器械的應用，現已有多種治療脊柱相關疾病的微創脊柱手術，包括經皮椎間孔入路髓核摘除術、經皮椎板間入路髓核摘除術、顯微內窺鏡椎板切除術、單側雙通道脊柱內鏡（UBE）技術等。其中，UBE技術憑借創傷小、恢復快、術中操作靈活及空間大，以及對脊柱穩定性的影響小等優勢被廣泛用于LSS治療[9-10]。本文回顧了國內外UBE技術在LSS治療中的臨床應用現狀和術后并發癥情況。

1 UBE手術過程

患者接受全身麻醉后取俯臥位，手術區保持水平，腰橋處略屈曲。術前常規消毒，貼上術區護皮膜并鋪單，連接內鏡、離子射頻刀、磨鉆和灌注系統。在C臂X線機的透視下定位責任節段椎間隙，確定責任節段即為需要減壓的節段。手術醫師站于患者左側，在責任椎體下緣與椎弓根內側緣的交匯處，上、下各做一約1.5 cm的橫形切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，使用擴張器從兩個切口分離肌肉，分別置入工作通道及觀察通道（內鏡通道），以3 000 mL生理鹽水作為灌流液，放置高于手術切口平面50～60 cm處并連接到關節鏡上，維持30～50 mmHg的低壓回流。明確目標節段，手術醫師采用離子射頻刀進行處理，暴露下關節突內側緣、下位椎板上緣、黃韌帶和棘突根部。使用高速動力磨鉆、骨鑿和咬骨鉗去除下關節突和上位椎板下緣，顯示黃韌帶附著點，隨后，去除下位椎板上緣、上關節突的頂端和內側緣。減壓后，移除覆蓋硬膜和神經根的黃韌帶，并完成小關節切除術，隨后再次探查神經根，保證充分減壓。應用神經拉鉤保護硬膜囊及神經根，使用離子射頻刀形成纖維環破口，使用髓核鉗清除椎間隙內松動的髓核組織以達到充分減壓神經和脊髓效果。

2 UBE技術的臨床應用

2.1 單側入路單側減壓

單側入路單側減壓是目前治療LSS廣泛被采用的方法，許多國內外研究已經對其進行了詳細報道和分析。Pao等[11]通過術前及術后的影像學數據、視覺模擬評分法（VAS）、Oswestry功能障礙指數（ODI）、日本骨科協會評估治療（JOA）評分及改良Macnab標準等追蹤了81例接受UBE技術治療的退行性腰椎管狹窄癥（DLSS）患者。結果顯示，患者腰痛平均VAS評分從（4.3±3.0）分改善至（1.2±1.0）分，腿部癥狀平均VAS評分從（7.3±2.2）分改善至（0.9±0.7）分，平均JOA評分和ODI分別從（13.3±7.9）分和（54.6±16.9）分改善至（25.3±5.0）分和（14.6±12.6）分，改良Macnab標準提示優47例（58.0%）、良29例（35.8%）、可5例（6.2%）。曾有學者報道，超過50%的小關節破壞可導致節段性不穩定[12]。但是81例患者術后MRI顯示入路側保留小關節的比例為84.2%，健側為92.9%。由此可見，UBE技術是一種安全有效的微創技術，該技術能夠最大限度地減少軟組織和小關節損傷，避免了脊柱融合的需要，有助于維持節段的活動性和穩定性。

2.2 單側入路雙側減壓

UBE具有廣闊的可操作視野，通道可以自由傾斜到達對側，為手術探查提供足夠的操作空間，因此可以通過單側椎板切開行單側入路雙側減壓[13]。Kim等[14]對60例接受雙側減壓術治療腰椎中央管狹窄癥的患者進行了回顧性研究。結果顯示，內鏡下單側椎板切除術雙側減壓（ULBD）組患者的平均VAS評分從（7.13±0.86）分改善至（1.23±0.43）分，平均ODI從（71.20±4.29）分顯著改善至（23.53±3.51）分。根據Macnab標準，90%的患者在手術后表現出良好的改善，臨床效果令人滿意且沒有發生感染病例。該研究還指出，內鏡下ULBD技術在雙側減壓方面具有與顯微ULBD雙側減壓相似的減壓效果，但內鏡下ULBD技術的手術切口、出血量及術后脊柱穩定性均表現出更優異的表現。Hu等[15]通過術前及術后的影像學數據、VAS、ODI、改良Macnab標準等

對50例LSS患者進行評估，背痛和下肢疼痛的平均VAS分別從（7.22±0.95）分降至（1.26±0.44）分、

從（7.88±0.69）分降至（1.18±0.39）分；平均ODI從（69.88±6.32）%降至（14.96±2.75）%；根據改良Macnab標準，優24例（48%）、良22例（44%）、可4例（8%）；術后影像學復查顯示小關節破壞小于50%，同側和對側的平均關節面切除角度均小于90%。由此推斷出，UBE技術在雙側減壓中的效果良好，同時也最大限度地保留了脊柱的穩定結構，避免了進一步的融合和內固定。

2.3 鄰近節段退變（ASD）

隨著腰椎開放融合術在腰椎退行性疾病治療中的廣泛應用，ASD的患病率也相應增加[16]。既往研究報告的腰椎融合術后患者的再手術率為4.1%～38%[17]。傳統的開放融合術是ASD翻修的主要方式，然而，切口術后感染及術中硬脊膜的破壞也是不可低估的，并且再次手術后的翻修手術率仍達4.5%～23.1%[18-19]。有學者考慮微創顯微技術在ASD的翻修手術中是否具有更好的療效，并發癥的發生率是否更低[20]。Zhu等[21]通過VAS、ODI及改良Macnab標準等追蹤并分析了3例后路腰椎椎體間融合術（PLIF）后行UBE翻修術的患者，這些患者術后均出現了融合階段的ASD，都有明顯的神經根壓迫癥狀，UBE翻修術后，患者VAS、ODI及改良Macnab標準均較術前改善。

3 并發癥

3.1 硬脊膜撕裂

硬脊膜撕裂是UBE技術最常見的并發癥之一，硬脊膜撕裂率為1.9%～5.8%[22]，通常發生在目標節段的頭側、尾側、椎間盤水平和關節突內側，最常見的臨床表現為腰背痛。硬脊膜撕裂的危險因素包括器械或射頻對硬脊膜的損傷、椎管內粘連、大片椎間盤碎片和硬脊膜松動。大多數硬脊膜撕裂發生在黃韌帶切除過程中[23]。如果硬脊膜撕裂沒有得到適當的處理，可能會發生進一步的并發癥，如手術部位感染、假性脊膜膨出，因此硬脊膜撕裂的一期修復是目前在傳統脊柱手術中治療硬脊膜撕裂的金標準[24-25]。Kim等[26]通過回顧性研究將硬脊膜撕裂分為4種情況：（1）被忽略的撕裂（小尺寸）；（2）小撕裂（尺寸lt;1 cm）；（3）大撕裂（尺寸≥1 cm）；（4）遲發性并發癥（假性脊膜膨出）。其對硬脊膜撕裂進行了處理：被忽略的撕裂在休息2 d后得到良好的結果，小撕裂可使用補片壓迫治療，大撕裂需使用夾閉縫合進行修復，假性脊膜膨出則先縮小尺寸再按照小撕裂方案進行治療。Kim等[27]通過回顧性研究追蹤了27例硬脊膜撕裂的患者，根據損傷大小、位置和神經根嵌頓將硬脊膜撕裂進行分型。對于小的損傷，建議使用簡單的纖維蛋白密封補片；對于gt;1 cm的復雜硬脊膜損傷，建議開放修復；即使輕微損傷，如果神經根嵌頓，應行擴大硬脊膜切開術。

預防硬脊膜撕裂的發生非常重要。在內窺鏡下鉆孔至完全骨性減壓時，黃韌帶始終保護硬脊膜，因此，在中央管和側隱窩外減壓是較好的方法。在長期灌流液沖洗下，硬脊膜囊與黃韌帶分離，在這種情況下，由于腦膜椎韌帶的存在，朝向中線的方向會出現中央折疊，因此在黃韌帶切除時可能會損傷中央區域。為了防止在黃韌帶切除術中中央硬脊膜折疊周圍出現硬脊膜撕裂，在沒有清晰可見結構邊緣的情況下，應將器械插入硬膜外脂肪層上方。黃韌帶可分為兩層：下椎板水平以上的淺層和下椎板水平以下的深層。為了盡量減少手術過程中對硬脊膜的意外傷害，應首先切除黃韌帶的淺層，盡量保留深層黃韌帶；其次，為了降低硬脊膜撕裂的風險，切除深層黃韌帶的操作應推遲到椎板切除術完成后進行。如果出血控制不當或持續沖洗導致視野變得模糊，可能會增加硬脊膜撕裂的風險，故保持內窺鏡視野清晰至關重要。最后，對于器械的使用及黃韌帶的骨化粘連也應注意。

3.2 硬膜外血腫

硬膜外血腫可能引起感染、硬膜外纖維化和神經壓迫[28]，極端情況下可導致肢體癱瘓或大小便功能障礙。輕度硬膜外血腫通常在術后3周內癥狀會逐漸消退，大多在術后3個月內在影像學檢查中消失[29]。在UBE手術期間，持續的灌流液沖洗是必要的，但這也是導致硬膜外血腫的一個不可避免的風險因素，它可能會增加硬膜外壓力，導致腦膜刺激。如果灌流液的流出受阻，繼續輸注灌流液以清除出血點并改善手術視野，這可能導致硬膜外壓和顱內壓升高，從而增加發生硬膜外血腫的風險。灌流液流出的通暢性和恒定流量對維持硬膜外壓力十分重要。UBE術中灌流液的壓力一般為30～

50 mmHg，當灌流液的壓力gt;50 mmHg，高于平均靜脈壓40 mmHg可增加硬膜外壓力[30]，因此將灌流液的壓力維持在40 mmHg左右有助于減少硬膜外壓力升高引起的并發癥。術中出血灶不明確、電凝止血不完全都會導致手術期間血液的流失而導致硬膜外血腫形成，同時手術時間的延長也是硬膜外血腫的危險因素。Ahn等[31]認為皮膚閉合后短時間內大量出血是形成硬膜外血腫的重要因素，同時術中和術后負壓引流管拔出導致的血壓差較大也是其一個風險因素，但其認為拔管時的收縮壓是可控制的因素。對于輕度癥狀的硬膜外血腫，雖然可以選擇保守治療，但早期清除血腫通常有助于減少硬膜外纖維化的風險。因此，對于血腫清除的適應證應采取較為廣泛的標準，即便患者未出現明顯的運動無力，如果下肢疼痛未能得到顯著緩解，或者出現新發腿部疼痛，仍應考慮進行MRI檢查。如果MRI顯示硬膜外血腫對硬膜囊的壓迫超過50%，則應考慮及時進行血腫清除，以減輕壓迫并預防可能的神經損傷。

硬膜外血腫的預防同樣重要。拔管時應輕柔，建議預先給予鎮痛劑，以防止拔管時的收縮壓突然升高，拔管時的收縮壓應低于170 mmHg，對服用抗血小板藥物或不能使用氨甲環酸的患者需要更嚴格的收縮壓控制。Kim等[32]發現女性、高齡（gt;70歲）、術前使用抗凝藥物、Rh陽性血型、高血壓、術中使用輸液泵為硬膜外血腫的危險因素。即使癥狀性硬膜外血腫很少發生，但在癥狀發作后12 h內或神經功能缺損嚴重者在6 h內進行早期手術干預的結果更好。Ko等[33]認為含凝血酶的止血劑是控制難以觸及部位出血的良好選擇，特別是在雙側減壓時，由于切割骨表面暴露更多，血腫形成的風險也隨之增加，凝血酶能夠實現有效止血，降低硬膜外血腫的發生率。然而，必須注意去除過量的基質或活性凝血酶，因為殘留的凝血酶成分可能會引發硬膜外血腫的發生。

3.3 隱性失血（HBL）

HBL是脊柱手術的常見問題[34]，由于持續沖洗及血液滲入軟組織或殘留在手術通道的無效腔中，缺乏明顯的評估方法，HBL經常被脊柱外科醫生忽視[35]。Guo等[36]報道了52例接受UBE技術治療的患者，認為椎旁肌厚度、手術時間是HBL的獨立風險因素。其研究發現，手術時間越長、椎旁肌厚度越厚，HBL的量越大。對于椎旁肌厚度增加導致HBL增加有兩種可能的解釋。首先，目標節段的椎旁肌厚度增加可能提示需要在UBE手術過程中建立更長的工作通道，這將增加術中出血風險。其次，椎旁肌厚度可能與血液浸潤程度有關，椎旁肌厚有助于更多的血液滲透到組織間隙中。在UBE手術過程中，使用生理鹽水連續沖洗，會將滲出的血液沖洗出軟組織和骨表面，隨著手術時間的延長，術中出血量增加。因此，術前利用MRI評估患者目標節段椎旁肌厚度很重要。Wang等[37]回顧分析了136例接受UBE技術治療的患者，確定了年齡、融合節段數量、手術時間、血容量、總失血量、術后紅細胞壓積、紅細胞壓積丟失和纖維蛋白原是HBL的獨立危險因素，認為圍手術期血液稀釋和液體超負荷可能是HBL變化重要因素。

忽略HBL不僅可能導致與圍手術期失血量不匹配的術后貧血，還可能導致傷口愈合延遲、感染和住院時間延長。所以，HBL的預防非常重要。在UBE手術中，對于椎旁肌較厚的患者，熟悉解剖結構至關重要。經椎間孔入路時，常會遇到起源于椎間孔內的節段性腰動脈及其分支，以及椎旁靜脈叢的相關出血灶。而椎板間入路則主要遇到來自背部椎板中肌肉血管的出血灶，這些出血灶通常位于3個主要分支的末端附近，因此，術中的良好止血措施是不可或缺的。

3.4 一過性感覺異常

一過性感覺異常的發生率約為0.14%。術后一過性感覺異常的主要表現為疼痛和麻木[38]。疼痛由細小的無髓纖維傳導，無髓纖維的結構相對簡單，術后恢復較快。麻木由髓鞘纖維傳導，需要經歷更長更復雜的修復過程。此外，疼痛是一種比麻木更敏感、劇烈的感覺，因此術后疼痛往往會掩蓋麻木的癥狀。在術后疼痛減弱或消失后，麻木才開始暴露[39]。大多數患者疼痛和麻木都會得到緩解，但由于癥狀與患病時間和狹窄程度呈正相關，因此不同患者的恢復時間不同[40]。

3.5 術后頭痛

術中持續灌流液沖洗可增加腦脊液壓和顱內壓，導致術后頭痛，甚至誘發癲癇，從而引起頸部疼痛、頭痛、視力模糊和嗜睡[41]。術中高灌注壓是引起術后頭痛至關重要的因素，但是術中需要通過增加輸注壓力來獲得清晰的視野，所以灌流液的及時引出是必須的，通過適當的工作入路延長，可以改善灌流液的流出，不僅使視野清晰，還可以預防頭痛等不良情況的發生。

4 小結與展望

UBE技術有獨立的內窺鏡和器械通道，因此，內窺鏡活動范圍大，靈活性強，對椎管內結構的識別更加清晰方便。其次，其利用肌肉與椎板之間的間隙建立初始工作通道，無長時間椎旁肌牽拉，對下背部肌肉造成的創傷小，在LSS治療中取得了較令人滿意的臨床效果。但是目前針對UBE術后并發癥缺乏高級別證據，特別是對于HBL的忽視，未來仍需進行更多的研究探討。

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（收稿日期：2024-06-19） （本文編輯：陳韻）