子宮內膜息肉術后復發危險因素及治療研究進展

【摘要】 子宮內膜息肉（endometrial polyp，EP）是子宮局部間質過度生長被覆良性腺體上皮，是一種常見的婦科疾病，臨床常表現為異常子宮出血。目前EP的治療以手術為主，手術治療可以切除異位病灶，緩解臨床癥狀，提高育齡期婦女妊娠率，但手術后高復發率成為臨床有待解決的一個難點，預防或降低術后復發率也是需要深入探究的一個新方向。一些危險因素的存在可能會影響患者的預后，主要包括年齡、息肉數量、激素水平、體重指數（body mass index，BMI）、合并婦科疾病、分子生物學因素、基因相關、隨訪時間，而術后及時規范使用口服短效避孕藥是EP術后復發的保護因素。EP術后患者需要進行長期管理，而術后不同的治療方法各有優勢和適用場景，可以提高患者預后。本文將對EP切除術后復發的危險因素及術后治療方法進行綜述，為預防、治療EP術后復發提供依據。

【關鍵詞】 子宮內膜息肉 復發 危險因素 治療

Progress in the Study of Postoperative Recurrence Risk Factors and Treatment of Endometrial Polyps/TANG Mei， GUO Xiaoqing， HOU Hongye， LIU Nana. //Medical Innovation of China， 2025， 22（05）： -183

[Abstract] Endometrial polyp （EP） is a local stromal overgrowth covered by benign glandular epithelium in the uterus， which is a common gynecological disease. It is often clinically manifested as abnormal uterine bleeding. Currently， the treatment of EP is mainly based on surgery， which can remove the ectopic lesion， relieve clinical symptoms and improve the pregnancy rate of women of reproductive age， but the high recurrence rate after surgery has become a difficult clinical problem to be solved， and the prevention or reduction of postoperative recurrence rate is also a new direction that needs to be explored in depth. The presence of some risk factors may affect the patients' prognosis， mainly including age， number of polyps， hormone level， body mass index （BMI）， comorbid gynecological diseases， molecular biological factors， gene-related， follow-up time， and timely and standardized use of oral short-acting contraceptives after surgery is a protective factor for postoperative recurrence after EP. Postoperative patients after EP need to be managed in the long term， and the different postoperative treatments each have their own advantages and applicable scenarios that can improve the patients' prognosis. In this article， the risk factors and postoperative treatments for postoperative recurrence after EP resection are reviewed to provide a basis for the prevention and treatment of postoperative recurrence of EP.

[Key words] Endometrial polyps Recurrence Risk factors Treatment

First-author's address： School of Traditional Chinese and Western Medicine， Gansu University of Traditional Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.05.042

子宮內膜息肉（endometrial polyp，EP）是一種常見的婦科疾病，在臨床中單發息肉或息肉較小時可能沒有任何明顯的癥狀，有癥狀的患者主要表現為異常子宮出血，而EP在異常子宮出血婦女中的發病率高達24%～41%，在無癥狀婦女中的發病率為10%，具體取決于所研究的人群[1]。它們的大小從幾毫米到幾厘米不等，可以是單發的，也可以是多發的。在高齡育齡婦女中，息肉可導致不孕、復發性流產，并降低體外受精時的著床率和妊娠率。宮腔鏡是診斷EP的金標準，宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術是一種相對安全和簡單的手術，能有效切除息肉，也是EP首選的手術治療方法[2]；但EP可能復發。研究表明，復發率可高達43%[3]。有部分患者在術后短時間內復發，也有患者可能術后幾年才復發，復發后需要再次接受治療，會對患者身心造成一定傷害。因此，嘗試找出與復發相關的風險因素非常重要，不僅可以有效降低術后復發率，提高臨床治療效果，對患者的預后也會產生直接且積極地影響。目前很多關于治療EP術后復發的藥物也已投入臨床使用。本文將對EP術后復發的相關危險因素及術后治療方法進行綜述。

1 EP術后復發危險因素

EP術后復發的危險因素包括年齡過高、息肉數量過多、激素表達異常、體重指數（body mass index，BMI）≥24.00 kg/m2、合并婦科疾病、分子生物學因素、基因相關、隨訪時間過長等。通過對這些危險因素的評估，為防治術后復發這一難題提供新的思路。

1.1 年齡

年齡是影響EP術后復發的重要因素。Liu等[4]研究表明，年齡是EP術后復發的獨立危險因素。同樣，多項研究表明，年齡與子宮內膜息肉宮腔鏡術后再次發生有密切的關系[5-6]，年齡每增長10歲，術后復發的風險也相應增加1.75%[7]。可能絕經后婦女在經激素替代治療緩解其更年期癥狀后，高濃度雌二醇會導致EP術后復發風險增加。因此，對于年齡gt;35歲的患者，應根據術后治療方案進行長期管理，密切隨訪以降低復發的可能。

1.2 息肉數量

Gu等[8]研究表明，多發EP（≥6個）會增加育齡婦女的復發風險，年復發率為45.5%，而單EP隊列為13.4%。同時該研究發現，子宮腔周圍過度生長多發EP的患者構成了一個以前被忽視的獨特高風險亞組。這項為期1年的前瞻性隊列研究的結果也證實Yang等[3]的研究結果，他們的研究首先報告了具有多發EP（≥6個）的受試者的復發率顯著更高，顯示手術后復發率為59%，而單個EP的復發率為35%。同樣，林凱璇等[9]的研究也表明多發息肉是影響年齡≤35歲婦女EP術后復發的獨立危險因素。因此，必須在提供術前咨詢的同時識別EP復發高風險人群，并采取可能的預防措施以降低復發率。從臨床角度來看，對于有生育要求的患者，應指導EP數量較多的女性在息肉切除術后盡快懷孕，以免復發。

1.3 激素表達異常

激素表達異常與EP術后復發密切相關。殷娜等[10]研究發現，EP患者經息肉切除術治療后復發率較高，EP術后復發受多種因素影響，多個息肉、孕激素受體（progesterone receptor，PR）低表達及雌激素受體（estrogen receptor，ER）過表達會增加EP復發風險。PR與ER出現表達異常時，可導致子宮內膜因受到孕激素、雌激素不同刺激而受到影響[11]。受雌激素影響，當ER過度表達時會引起子宮內膜過度增生，而當PR低表達或表達缺乏時，會引起子宮內膜脫落不完全，導致局部異常增生，從而促進息肉形成。宋小琳等[12]研究發現，PR在正常女性的子宮內膜中陽性表達率較高，為88%，而在良、惡變患者中陽性率降低，分別為70%與50%，提示PR低表達與子宮內膜息肉發生有關。這些研究發現都提示在日常臨床工作中應該完善子宮內膜息肉患者術前檢查，加強對相關危險因素指標的關注。

1.4 BMI

有多項研究表明，BMI≥24.00 kg/m2是EP術后復發的獨立危險因素[10，13]。Serhat等[14]研究表明，肥胖是發展EP的一個獨立風險因素，在評估BMI≥30 kg/m2的患者時，臨床醫生應該了解EP的情況。脂肪組織是一種動態組織，具有重要的代謝和內分泌功能[15]。脂肪組織在性類固醇代謝中起著關鍵作用，由于其芳香化酶活性，它是雌激素的重要來源，可將雄激素轉化為雌酮[16]。這對息肉切除術后的婦女有重大影響，通過產生未被抑制的雌激素，增加術后復發的風險。因此對于BMI較高的患者，適當的身體鍛煉及術后管理策略是很有必要的。

1.5 合并婦科疾病

合并有其他婦科疾病也是EP復發相關的其他預測危險因素之一[2]。有研究表明，當患者合并有其他婦科疾病時，其術后復發率會有所提高，這是因為相關婦科疾病會使得術后子宮內膜炎性損傷加重，并且會造成激素水平失衡[13]。同樣，李蘭蘭等[17]研究表明，EP合并多囊卵巢綜合征是患者術后復發的獨立危險因素（Plt;0.05），可能的原因是由于該類患者常合并有胰島素抵抗，且伴隨有慢性炎癥狀態，故術后更易復發。因此，這一類患者更需要規范化的長期管理方案，方案的選擇基于治療的有效性、安全性及依從性，并告知患者復發風險。

1.6 分子生物學因素

Zhu等[18]評估了細胞免疫系統的作用，發現與宮腔鏡息肉切除術后未復發EP的婦女相比，復發婦女的CD4+T細胞術前和術后維甲酸相關孤兒核受體C蛋白（RORC）、干擾素-γ（IFN-γ）和白細胞介素-17（IL-17）表達均較高，術后叉頭框蛋白P3（FoxP3）和轉化生長因子-β（TGF-β）表達較低。這些數據證明了CD4+T細胞失衡與EP復發之間有一定的關聯。同樣，吳會娜等[19]研究發現，血清轉化生長因子-β1（TGF-β1）、血管內皮生長因子（VEGF）水平升高是子宮內膜息肉患者宮腔鏡術后復發的影響因素，臨床可通過檢測此二者在血清中的水平，指導治療方案的制定，從而達到更好的治療效果。冒曉玲等[13]報道，乙醛脫氫酶1（ALDH1）、環氧合酶-2（COX-2）陽性表達率升高也可以預測EP術后的復發情況。另有一項研究表明，核因子-κB（NF-κB）與EP術后復發也有關聯，其可能通過調控某些相關因子從而引起子宮內膜局部增厚，使得組織血管生成過多，最終導致EP術后復發風險增加[17]。最新一項研究表明，在EP組中，尤其是在復發性EP組中，一種具有血小板反應蛋白基序的解整合素樣金屬蛋白酶12（ADAMTS12）的血清學水平升高，此外，ADAMTS12被認為是一種有價值的生物標志物[20]，可用于輔助診斷和預測EP復發。

1.7 基因相關

倪瑩[21]研究表明，EP術后復發患者PMS2和MSH6蛋白缺失率明顯高于未復發患者，且PMS2和MSH6蛋白缺失情況與患者術后是否復發密切相關，臨床可針對子宮內膜息肉PMS2和MSH6缺失率高的患者進行術后防治性干預，以減少術后復發。近期一項對于子宮內膜息肉患者術后隨訪6個月的研究結果顯示，微小RNA-152（miR-152）、微小RNA-146b-5p（miR-146b-5p）、VEGF、ER、PR是EP術后復發的影響因素，表明當miR-152與miR-146b-5p低表達時，可能通過調控子宮內膜激素水平變化從而引起術后復發[22]。Lu等[23]研究發現，LIN28B基因的rs369065 TT基因型與EP患者的術后復發風險增加有關，尤其是在息肉較少和較小的患者中。這些發現意味著臨床咨詢和決策的精確選擇。

1.8 隨訪時間

隨訪時間也是影響EP術后復發的一個影響因素。關于隨訪時間，Yang等[3]分析了168例子宮內膜息肉女性患者，發現子宮內膜息肉的數量和隨訪時間，而不是息肉的類型，是決定宮腔鏡息肉切除術后復發可能性的主要因素，且子宮內膜息肉數量越多，隨訪時間越長，息肉復發的可能性就越大。因此，臨床中應該根據患者的情況合理地制定隨訪時間，密切隨訪以預防患者術后復發。

上述所有研究結果表明，EP復發的原因可能是多因素的，還需要更多的研究來闡明其發病機制。這些已知的危險因素，不僅可以幫助制定合理的治療方案，還能在疾病的全程管理中發揮前瞻性的作用，同時也為提升患者的長期生存質量和降低再次發病的可能性奠定基礎。

2 術后治療

目前EP術后復發的原因與機制有待進一步探究，隨著醫學的不斷發展，臨床中關于預防EP術后復發的治療方法也取得了一定的效果，但關于這些治療方法及具體療效還沒有形成統一的共識。下面就臨床預防EP術后復發的治療方法進行綜述。

2.1 西醫治療

針對子宮內膜息肉術后復發的情況，西醫一般采用激素類藥物和抗感染治療。孕激素可以促使增殖期子宮內膜轉化為分泌期子宮內膜，從而抑制內膜過度增生，預防EP術后再次復發。多項數據研究發現，在宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術后應用孕激素可以使子宮內膜厚度降低，改善患者月經情況，從而預防息肉術后復發[24-25]。左炔諾孕酮宮內緩釋系統（LNG-IUS），又稱曼月樂，機制為宮腔內局部定期釋放低劑量孕激素（LNG 20 μg/d），可有效抑制子宮內膜，下調內膜上雌激素受體，導致子宮內膜對雌激素不敏感，從而抑制子宮內膜增厚。Wang等[26]研究表明，與未使用LNG-IUS的患者相比，使用LNG-IUS的患者更不容易出現EP復發，即使在調整了其他潛在風險因素后也是如此。張浩[27]的研究比較了單純行宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術與術后口服避孕藥3個周期的患者，通過6個月的隨訪研究發現，避孕藥可以下調子宮內膜VEGF的水平，從而達到降低術后復發率的目的。

2.2 中醫治療

子宮內膜息肉在中醫學屬“癥瘕”范疇，主要病機為氣機阻滯、瘀血內停，從而氣聚為癥、血結為瘕，治療原則為理氣、活血、化瘀。劉璐[28]研究發現，EP術后服用化瘀調經湯可有效改善宮腔內的局部微循環，從而減輕宮腔炎癥，降低EP術后復發。同樣，王爽[29]研究發現，術后使用少腹逐瘀湯可以減輕炎癥反應，有效預防EP術后復發，臨床值得推廣。穴位貼敷療法是一種傳統的中醫綠色外治療法，具有悠久的臨床應用史。中藥穴位貼敷是將中草藥經過研磨、熬制，制成軟膏、藥餅，貼敷于人體經絡相關穴位上，通過穴位滲透皮膚導入臟腑，直達患處，激發全身的經氣，達到鼓舞人體正氣、調整陰陽平衡的作用，從而達到疾病預防和治療的目的。蘇萍紅等[30]在EP術后使用生化湯穴位貼敷治療，與聯用炔雌醇環丙孕酮片（達英-35）的對照組相比，取得了相當的療效，且無達英-35所致的藥物不良反應，通過改善患者血瘀體質，能夠有效預防EP術后復發。無論是口服中藥湯劑或是傳統中醫外治療法，均可改善患者EP術后不適癥狀，不僅能夠使術后內膜過度增生和術后復發得到有效預防，而且安全性與患者接受度也大大提高。

2.3 中西醫結合治療

周琳等[31]研究發現，給予EP切除術后患者去氧孕烯炔雌醇片聯合益母四物湯加減和桂枝茯苓丸加減分期治療，可有效抑制Ki-67高表達并改良子宮內膜PR低表達，從而達到降低EP術后復發率的目的。中西醫結合治療在疾病的預防、診斷和治療中可以充分發揮兩者的綜合優勢，臨床中可通過運用這種方法，為防治EP術后復發提供更全面、個體化的治療方案。

為避免EP患者術后復發進行二次手術或治療，對患者心理及經濟狀況造成負擔，EP術后患者應該接受長期管理，從而緩解術后臨床癥狀，改善子宮內膜環境。目前關于防治EP術后復發的方法都已投入臨床使用，但還需要更多研究去探明其中機制，并探索發現更加高效、安全且精準的治療手段。

綜上所述，研究EP術后復發危險因素對于降低術后復發率具有重要意義，通過相關危險因素的監測，制定更加完善的治療策略。EP術后可以根據患者病情及臨床需要選擇更為適宜的治療方法，并為患者制定長期管理及個體化治療方案，減少再次手術可能，提高育齡期婦女妊娠率，降低術后復發率。

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（收稿日期：2024-06-25） （本文編輯：何玉勤）