“醫學難以解釋的癥狀”面臨的挑戰及對策

【摘要】 醫學難以解釋的癥狀（medically unexplained symptoms，MUS）診療過程復雜，對醫療資源的耗費較大，是全科醫學中具有挑戰的臨床問題，我國在該領域還處于初步探索階段。本文從MUS的概念、流行病學特點、發生機制、診斷及治療等方面系統、全面地探討了MUS目前面臨的挑戰，并結合實際情況針對性地提出了一些可能的對策。目前，MUS的概念、機制及診斷路徑均無統一定論，提示起草相關臨床診療指南、構建臨床路徑的迫切需求；全科醫生對MUS的了解及診療能力不足，需加強全科醫生MUS崗位勝任能力培訓，同時開展更多前瞻性、多中心、多學科聯動的科學研究以探索MUS的特點及診療對策。本文可為全科醫生更深入了解并科學且有效地管理MUS提供參考。

【關鍵詞】 醫學難以解釋的癥狀；全科醫學；全科醫生；認知行為療法；挑戰；對策

【中圖分類號】 R 197 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0153

Challenges and Countermeasures of Medically Unexplained Symptoms

PANG Shu，DIAO Yang，CHEN Xiangxue，JIANG Chunyan*

Department of General Practice，Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University，Beijing 100050，China

*Corresponding author：JIANG Chunyan，Professor/Doctoral supervisor；E-mail：jchy12368@sina.com

【Abstract】 The diagnosis and treatment of medically unexplained symptoms（MUS） is complex and the cost of medical resources is large. MUS is a challenging clinical problem in general practice. The field of MUS is still in the preliminary stage of exploration in China. In this review，we systematically and comprehensively discuss the current challenges of MUS in the aspects of the concept，epidemiological characteristics，pathogenesis，diagnosis and treatment. We also propose some possible countermeasures combined with the actual situation. This article shows that there is no consensus on the concept，mechanism and diagnostic of MUS，suggesting the urgent need to draft relevant clinical guidelines and construct clinical pathways. At present，general practitioners have insufficient ability in the understanding，diagnosis and treatment of MUS，therefore，it is necessary to strengthen the training of MUS competence for general practitioners. More prospective，multi-center and multidisciplinary studies are needed to explore the characteristics and treatment strategies of MUS. This article provides a reference for general practitioners to understand and manage MUS scientifically and effectively.

【Key words】 Medically unexplained symptoms；General practice；General practitioner；Cognitive behavior therapies；Challenge；Countermeasure

經過充分的檢查仍無法明確疾病診斷的癥狀在臨床上很常見，關于這一現象最常用的名詞之一是“醫學難以解釋的癥狀（medically unexplained symptoms，MUS）”，也有文獻中采用“MUPS”，即medically unexplained physical symptoms。疾病初期，由于很多典型癥狀未能顯現，確診較為困難［1］。隨著醫療保健體系的完善及居民健康意識的提高，MUS在醫學領域中占據了相當大的比例。診斷的不確定性給患者造成巨大的心理負擔及經濟負擔，也因大量不必要的檢查造成醫療資源浪費［2］，深入研究MUS意義重大。全科醫學強調以人為中心，以家庭為單位，提供持續性、綜合性和個體化的照顧，充分運用“生物-心理-社會”醫學模式，從癥狀入手，以整體、綜合的診療思維探索疾病的病因及治療方式［3］，在管理MUS方面有著天然的優勢。研究表明，與?？葡啾?，MUS患者在全科醫療住院的疾病確診率和患者滿意度均較高，而在周轉科室的數量、明確診斷所需的時間以及醫療費用方面均較低，這些結果提示，相對于?？?，全科對MUS的診斷與治療具有更大的潛能和意義［4］。周亞夫等［5］于2021年提出全科醫學科應成為MUS診療中心，全科醫生需要提升MUS的診療水平。

科學且有效地管理MUS極具挑戰性。與傳統意義上的慢性病不同，MUS缺乏確切統一的定義，診斷和治療上也尚未形成指南與共識，我國在該領域還處于初步探索階段。MUS因涉及多系統、具有波動性以及轉歸方向不確定而容易出現診療不當的情況［6-7］，目前呈現出識別率低、漏診率和誤診率高、治療率低的特點［8］。同時，目前基層醫療衛生機構醫療水平參差不齊，綜合醫院各專科劃分較精細，使得這部分患者就診時難以選擇恰當的就診科室；本科、研究生及畢業后繼續教育也沒有為衛生保健提供者在不同情況下診斷和管理MUS患者做好準備［9］。作為“健康的守門人”，全科醫生應具備正確識別和處理MUS的基本技能，但目前國內全科醫生對于MUS的認知及診療能力尚存不足［10］，

基層全科對MUS的管理存在一定盲區［11］。此外，國內MUS相關的科學研究逐漸增多但仍相對薄弱［12］，且大多數研究的數據為僅來自一個時間點的靜態數據，抑或是由遠離日常診療活動的實驗室人員進行評估，無法捕捉動態關聯和機制，或是無法推廣到實際診療中。

對MUS相關文獻進行計量學和可視化分析的研究顯示，目前國際上的研究呈上升趨勢，研究熱點集中在疾病亞種類型，關注未成年人群體、創立有效溝通模式、正確評估和長期管理、認知行為療法（cognitive behavior therapies，CBT）的醫治效果4個方面，關鍵詞聚類分析提示研究主要圍繞MUS所屬學科范疇和流行病學特點、MUS重點涉及的疾病亞種類型、主要治療方法及管理這3個主題［13］。本文將結合當前MUS的研究熱點總結相關文獻，歸納目前該領域面臨的主要挑戰及可能的對策，以期為全科醫生更深入了解并科學有效管理MUS提供參考。

1 本文文獻檢索策略

計算機檢索中國知網（CNKI）、PubMed等數據庫，檢索時限為建庫至2023-12-31，中文檢索詞包括“醫學難以解釋的癥狀”“醫學無法解釋的癥狀”“未分化疾病”，英文檢索詞包括“medically unspecified disease”“medically unexplained symptoms”“somatoform disorder”“functional syndrome”“persistent physical symptoms”“somatic symptom disorder”。納入標準：文獻內容涉及MUS概念、流行病學、機制、診治策略，以近5年發表的代表性文獻為主。排除標準：質量差、與主題無關、不能獲得全文的文獻。

2 MUS的定義與特點

當前關于MUS的定義仍未達成一致意見，因為其指一組現象而非一種疾病［14］。目前文獻中使用最多的概念是MUS，指經過充分的醫學檢查仍無法有效解釋的身體癥狀［14］，癥狀持續時間較長并在一定程度上可能影響患者生活質量［15］。也有學者更詳細地限定了時間，將之定義為在初次就診后3個月進行常規檢查無法找到傳統的生物醫學解釋［16］。MUS有以下可能：（1）作為軀體疾病的伴隨癥狀；（2）焦慮、抑郁等精神疾病的主訴之一；（3）功能性軀體綜合征，如慢性疲勞綜合征、腸易激綜合征或纖維肌痛等；（4）在沒有明確的器質性診斷的情況下僅作為癥狀長期存在［2］。

隨著對MUS了解的深入，越來越多的學者提出MUS不是一個可行的診斷術語［17］：將癥狀描述為“醫學上難以解釋的”可能會被患者視為不重視［18］，并且隨著機制的研究進展，發現功能性癥狀的起源是可以理解的，可以也應該對其進行解釋和治療［19］。也有人提議定義應該占據一個中立的性質，既不是軀體疾病病因學，也不是精神障礙，以反映其復雜性［20］。我國學者基于MUS提出“未分化疾病（medically unexplained disease，MUD）”這一概念，指處于疾病的任一階段，基于其臨床表現和檢查結果，尚不能做出明確診斷的一類疾病或病癥，如乏力、消瘦與水腫等。臨床上包括因醫方主觀因素及客觀檢查手段受限所致目前暫未明確診斷的一類疾?。?］，不僅局限于癥狀異常，也包括體征或實驗室檢查的異常［21］，可以是疾病的前驅表現，也可以是一些不健康行為導致的暫時性健康問題［22］。也有學者指出，MUS可以被解釋為一種需要就醫的亞健康狀態，即患者覺得自己可能面臨某些健康問題，并愿意為這些問題尋求醫療援助［23］?？傊?，關于MUS的定義尚存爭議，隨著研究的不斷深入，未來必將達成共識。

MUS的特點為：可涉及身體的各個系統，查體與實驗室檢查多正常或輕度異常，呈慢性、波動性，常合并心理問題，可能與患者長期共存，且暫無法用潛在的身體病理學做出確切的診斷，但患者的體驗是真實的，并影響其正常生活和工作，反復就診產生高昂的醫療費用及醫療資源的浪費；轉歸難以被預測，可能被治愈或分化為某種特定的疾病，也可能進展為慢性癥狀但難用特定的疾病解釋。

3 MUS相關的流行病學數據

由于缺乏統一且詳盡的診斷標準，各研究的研究人群和研究方法不盡相同，患病率也不盡相同。國外研究顯示，在一般人群中MUS的患病率很高，為1.6%～87.0%［24］；MUS在初級保健咨詢中占40.0%～49.0%［25］，在二級保健咨詢中約占52.0%［16］。國內研究顯示，成年人群中符合MUS診斷者約占6.9‰［26］；某三級綜合醫院全科門診中MUS患者占18.6%～21.3%［27］；三級綜合醫院全科醫學科的入院診斷中，MUS占48.2%～84.2%［28-29］。在美國，平均每名MUS患者每年就診13.6次［30］；國內研究顯示，42.0%的MUS患者就診次數超過12次，且75.0%的MUS患者認為其癥狀未被確診［31］。MUS患者的衛生保健消費約為普通人群的2倍［32］，美國MUS患者每年消耗的醫療保健費用高達2 560億美元［33］。

因此，不得不對MUS的高患病率及高衛生資源消耗問題加以重視與反思。

國內外研究均顯示，女性更容易患MUS，且傾向于將自己的癥狀歸因于器質性疾?。?6，26，34］。MUS患者明顯年輕于其他診斷患者［35］，平均年齡為47.7歲［30］。針對我國某社區門診人群的數據顯示，MUS在0～18、19～39歲的就診患者中占比分別為42.1%和16.7%［36］。非特異性癥狀、普通常見癥狀和各處疼痛是常見的主訴，而且疼痛、泌尿生殖系統癥狀、心悸和惡心在女性中更為常見［35］。我國某三級綜合醫院全科門診就診人次居前7位的癥狀依次是疼痛、胃炎、高血壓、乏力、糖尿病、水腫、消瘦，其中疼痛、乏力、水腫、消瘦4種屬于MUS［1］。這些數據為之后開展預防研究提供了方向。

關于MUS轉歸及預后的研究有限。北美人群的數據顯示，首次就診主訴為胸痛、呼吸困難、眩暈、頭痛等的患者中，僅有16.0%的患者能被診斷出相關的軀體疾?。?7］。JACKSON等［38］發現，大多數MUS是自限性的，但仍有20%～30%患者的軀體癥狀持續存在，近年HAMMERMAN等［39］的研究也證實至少1/4的MUS癥狀在12個月后仍存在。發展中國家的數據顯示，患有焦慮癥或抑郁癥的患者中，約2/3的女性及1/4的男性主要表現為軀體癥狀［40］，但大多數MUS患者認為其癥狀一定由身體疾病引起，而忽視心理因素的影響［41］，因而堅持身體干預、拒絕心理治療，從而接受了大量無效的檢查及干預措施［42］。因此，全科醫生在處理MUS時應遵循“生物-心理-社會”醫學模式對患者進行全方位評估及干預。

4 MUS的發生機制

MUS的發生機制復雜，目前尚未完全明確。一般認為MUS發生及持續的可能影響因素包括：性別和年齡等社會人口學特征、人格特征、健康觀念、心理因素、情感狀態以及對外界刺激的感受能力等［43-45］。

理解MUS的發生可與“生物-心理-社會”醫學模型的不同要素聯系。MUS可能的生理機制可歸為外周變化及中樞變化兩類［45］。外周變化包括免疫功能障礙及內分泌異常［20］，還可能與肌肉、心臟、胃腸道的改變相關［45］；中樞變化主要指中樞神經系統的某些部位過度敏感［45］。生理應激軸（交感-腎上腺髓質軸和下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸）的構成可能在壓力源的感知方式以及引起MUS方面發揮著重要作用，壓力與生理應激軸的活動呈正相關，而生理應激軸的活動與癥狀的產生呈正相關。慢性壓力（如持續承受工作壓力、欺凌、婚姻沖突、家庭照顧等社會壓力）加上較高的交感神經張力、較高的皮質喚醒反應和較低的晝間皮質醇可能是MUS發生的潛在模式［46-47］。特定的消極心理因素有可能解釋MUS為什么在沒有潛在醫學疾病的情況下會造成如此大的損害以及損害癥狀的持續存在。認知行為模型被認為在MUS的發展過程中發揮重要作用［48-49］。

感知過濾模型表明心理因素（如注意力偏差、疾病焦慮）和生物因素（如生理壓力軸）之間存在很強的相互聯系，導致MUS的產生和維持［50］。社會問題也是MUS的一個常見病因，可能相關的因素包括：缺乏對心理問題的洞察力、大眾將心理健康問題污名化等［51］，但社會、經濟或政治背景的作用幾乎沒有被研究過［52-53］。

也有學者從某一具體的MUS切入，以探究發生機制，如MYINT等［54］提出，促炎狀態以及炎癥狀態下的低水平腦源性神經影響因子可能在患有復發性腹痛兒童的心理壓力和MUS中起到關鍵作用；BERSTAD等［55］發現，MUS發生的一個可能病因是腸道中葡萄球菌小菌落發生變異；HERR等［56］的研究表明，MUS與接觸環境空氣有關?？傊琈US發生及持續受多種因素影響，確切機制尚需更多高質量的基礎及臨床研究來探索。

5 MUS的診斷與評估

MUS的診斷標準目前也尚未統一，大多數醫生憑經驗而非診斷標準做出診斷［57］。我國全科醫生對MUS的認知度及診療能力尚存不足，42.4%的社區全科醫生自評對MUS的處理能力和信心lt;50%［10］；影響全科醫生的MUS診療能力的原因包括未完成住院醫師規范化培訓、醫療資源配置差、醫聯體聯動合作能力差、部分患者對全科醫生的不信任、缺乏明確的診治標準以及醫療決策系統等［58］。醫生對疾病診療能力的不足可能造成患者接受過度檢查，甚至在檢查中發生醫源性傷害，因此細化與推廣MUS的診斷標準至關重要［59］。全科醫生的繼續教育中需要格外加強關于MUS新知識及進展的學習，使全科醫生能有效地評估與管理MUS，以經濟合理的方式降低診斷不確定性帶來的風險，消除患者的擔憂。

診斷MUS的重點不在于診斷本身，而在于鑒別診斷或者排除診斷［23］。MUS的診斷過程是一個不斷推進的臨床推理過程，需要長程的連續性管理，一旦癥狀特征發生改變或出現報警癥狀，就需再次全面評估。隨著時間的推移，部分患者可能表現為具體的軀體疾?。?0］。

MUS常與患者的精神心理狀況有一定的相關性，當患者同時存在5種及以上軀體癥狀時，會明顯增加出現臨床上顯著精神疾病的可能性［61］。因此，評估MUS需遵循“生物-心理-社會”醫學模式，部分復雜案例常需多學科、多角度的綜合性評估［62-63］。對MUS患者的探查應從生理、社會、認知、行為4個方面入手，尋找可能導致疾病持續的因素：重點關注癥狀出現的時間、地點和順序，患者的想法、擔心和期望，患者的疾病行為（如不重視、體力活動缺乏等），疾病與患者生活和社會環境的相互影響［49，63］。評估MUS患者嚴重程度的兩個重要維度是患者健康問卷軀體癥狀群量表［64］測量軀體癥狀的數量，以及健康焦慮量表［65］評估健康焦慮的程度。生態瞬時評估（ecological momentary assessment，EMA）可以直接捕捉患者的情感、行為、癥狀和認知，以用于MUS的發現和評估［66］。MUS患者管理中的一大難題是對診斷及表現的合理解釋，但由于病因與機制上的爭議，為患者提供可接受的解釋是一大挑戰［67］?；颊呓洺１г蛊鋼鷳n未得到醫護人員的認真對待，被延遲診斷、延遲得不到合理的解釋及治療的情況時有發生［9，18］；醫生也傾向于將這樣的患者貼上“困難患者”或“問題患者”的標簽，因而不愿接診這種患者，最終導致醫患之間的不和諧關系［9，68］。2021年的一項研究中提出，管理MUS患者需循序漸進，首先醫生做出積極的診斷和解釋，取得患者信任，詳細告知生理、社會、認知、行為因素可能會對疾病產生的影響，最終提供綜合性的治療方案［49］。

6 MUS的治療與管理

盡管MUS患者向全科醫生提出的癥狀中約有30%（在?？浦屑s有70%）是無法解釋的，許多癥狀無須特殊治療即可改善，只有少數會持續存在甚至致殘［69］。MUS的治療目標是：減輕癥狀、減少心理社會應激、減輕日常功能損害以及減少不合理的醫療資源使用［70］。疾病對患者的影響和患者的醫療需求會影響全科醫生的決策，隨著更多的亞健康人群進入醫療系統尋求幫助，全科醫生也不得不把患者醫療需求的主觀因素納入臨床決策范疇［71］。

MUS的治療和管理通常需要全科醫生的長期隨訪，主要從藥物、心理干預及社會干預3個方面考慮。但由于MUS的特殊性，單一的干預方式常效果有限，多種方法結合使用效果更好，可通過對癥、支持、認知、運動、敘事及中醫藥等綜合措施來實現。國外指南中建議采用“階梯療法”：輕度MUS接受生物-心理-社會干預方法、自我管理建議、短期CBT治療和隨訪；中至重度MUS患者可能需要轉診至心理健康管理機構；受影響最嚴重的患者需要多學科治療［63］。在MUS的初始階段，可以通過藥物對癥緩解癥狀，但需平衡藥物潛在的不良反應與對癥治療作用。MUS患者常伴焦慮/抑郁，給予患者恰當的抗焦慮/抑郁藥物治療可減輕精神及軀體癥狀、改善功能缺陷［72］。社會支持、抑郁狀況在感知壓力對MUS的影響中具有顯著的中介作用，提高心理彈性和社會支持可以減少心理壓力對MUS的影響。因此，心理治療和多學科綜合治療對于患者來說非常重要［34］。薈萃分析也顯示心理干預可有效治療MUS患者的身體和心理癥狀［73］。CBT指將認知治療和行為治療相結合，運用認知和行為的理論及技術方法對患者存在的認知錯誤進行干預［74］，其重點是評估與癥狀相關的認知功能障礙，并將生物-心理-社會模型整合到癥狀管理中［75］。新形式的CBT（如正念冥想［76］和暴露療法［77］）似乎也很有前景。CBT被廣泛應用于治療MUS［78-80］，但薈萃分析顯示僅有小到中等的效果［78，81］。CBT的治療效果與MUS患者的臨床特征相關：CBT治療之初，癥狀強度較高、身體功能較低、情緒和社會功能較低、可能的癥狀相關的刺激多、癥狀持續時間較長的患者癥狀改善不明顯，也提示接受治療前患者的以上特征可以預測CBT的治療結果，可為患者制定個體化的CBT治療方案［82-83］。提供CBT治療的醫生的專業水平也會影響療效，目前CBT治療模式的可信度已降至最低點，只能在治療中發揮輔助作用，提示提供從業人員培訓的迫切性［17］。此外，建議全科醫生對MUS患者提供主動照顧，制定個性化的管理策略并定期進行隨訪［84-85］。全科醫生為MUS患者的不健康心理和行為進行及時健康教育，有利于最大限度地提升MUS患者維護和促進自身健康的能力［22］。

醫患關系和醫患溝通在MUS的干預中起著關鍵作用。醫患溝通本身就是以患者為中心的照顧的強有力的治療劑，可能帶來醫療本身之外的益處，有助于提升治療效果［86］。可能有效的溝通策略包括：認真傾聽、相信患者感受的真實性、為患者提供專業的醫學解釋以及驗證承諾［57］。MUS患者不僅希望全科醫生給出明確的診治方案，更希望與醫生有適宜的溝通方式，還非常在意眼神的接觸、面部表情和身體姿勢等非語言交流元素［87］。不同文化對MUS的認知差異很大，全科醫生在與不同種族的MUS人群溝通時，還應注意文化差異［9］。未來的研究可側重于在其他干預試驗中測試全科醫生-患者關系的治療效果［42］。

7 小結

MUS的研究有很多前景與挑戰，將來的研究應重視以下方面：起草MUS臨床診療指南或專家共識，規范MUS的診治；借助全科醫學電子信息化發展，構建MUS臨床路徑［9，88］；深入探究MUS的病因和病理機制，為治療和預防提供更有效的指導［12］；聚焦多學科交叉融合，聯動多學科保障診療；增強MUS崗位勝任力培訓，提高全科醫生首診能力［89］；加強MUS健康教育，提高公眾健康素養；加強臨床研究，探索更加有效的治療方案及醫患溝通在MUS管理中的作用；開展前瞻性研究，探索不同類型MUS的最終轉歸。全科醫生應以全科為中心，與其他科室醫生協力合作，結合我國實際醫療情況，探索符合中國國情的MUS管理道路。對于全科醫生而言，MUS的管理是挑戰，也是職責所在。

作者貢獻：龐姝負責文章構思、資料收集、論文撰寫；刁洋、陳祥雪負責部分文獻檢索、格式修改及文章內容校對；姜春燕負責文章質量控制與審查，對文章監督管理、整體負責。

本文無利益沖突。

龐姝https：//orcid.org/0009-0000-9996-486X

刁洋https：//orcid.org/0009-0006-2016-459X

陳祥雪https：//orcid.org/0009-0001-9871-2115

姜春燕https：//orcid.org/0000-0001-8757-6229

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（收稿日期：2024-05-16；修回日期：2024-06-15）

（本文編輯：王鳳微）