糖尿病患者社區門診就診特征及簽約家庭醫生服務患者頻繁就診的影響因素研究

【摘要】 背景 隨著我國家庭醫生制度構建工作的全面開展，社區衛生服務資源被廣泛利用，然而較少有使用客觀就診數據對成年糖尿病患者基層門診醫療資源的利用傾向進行研究。目的 了解糖尿病患者的社區門診就診特征，分析簽約家庭醫生服務患者頻繁就診的影響因素，正確識別簽約患者對社區門診醫療資源的利用傾向，為推進家庭醫生簽約服務高質量發展提供依據。方法 于2023年8月調取2021年上海市閔行區13家社區衛生服務中心的成年糖尿病患者門診就診記錄，強制脫敏姓名、聯系方式等信息，收集性別、年齡、簽約家庭醫生服務情況、觸發的診斷記錄、就診頻次、就診科室數、就診時接受中醫類服務等信息。分析成年糖尿病患者社區門診就診特征，采用多因素Logistic回歸和決策樹模型分析簽約患者頻繁就診的影響因素。結果 共獲取符合研究要求的門診記錄1 281 972條，涉及糖尿病患者66 838例。其中，男32 723例（48.96%）；中位年齡為71（66，77）歲；中位診斷種數為6（3，10）種；中位就診頻次為15（9，26）次，10.28%（6 871例）頻繁就診的成年糖尿病患者的就診頻次為362 068次；就診科室數以1～2個為主［40 354例（60.38%）］，就診科室數≥5個者6 233例（9.33%）；就診時接受中醫類服務者26 423例（39.53%）。簽約患者62 005例（92.77%），非簽約患者4 833例（7.23%），簽約患者與非簽約患者的性別、年齡分組、病情復雜程度、頻繁就診情況、就診科室數、就診時接受中醫類服務情況比較，差異有統計學意義（Plt;0.05）。多因素Logistic回歸分析結果顯示：性別、年齡分組、病情復雜程度、就診科室數、就診時接受中醫類服務情況是簽約患者頻繁就診的影響因素（Plt;0.05）。決策樹分析結果顯示：病情復雜程度是影響簽約患者頻繁就診的最主要因素。結論 上海市閔行區社區門診就診成年糖尿病患者簽約率較高，家庭醫生簽約制度效果明顯。社區門診就診糖尿病患者老齡化凸顯，簽約患者病情更復雜、中醫就診需求更強烈。簽約患者頻繁就診受多種因素影響，尤其是病情復雜程度，建議相關部門根據患者病情高效識別頻繁就診者，從而更合理利用社區門診醫療資源。

【關鍵詞】 糖尿病；社區衛生服務；門診醫療；頻繁就診；家庭醫生簽約服務；決策樹

【中圖分類號】 R 587.1 R 197.1 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0900

The Characteristics of Outpatient Visits in Diabetic Patients and the Influencing Factors of Frequent Visits by Contracted Patients

XU Xiaoli，XU Huilin，LIU Xiaohua，YU Dandan，CAI Yizhou，DONG Linjuan，LIU Nian，HE Dandan*

Minhang Center for Disease Control and Prevention，Shanghai 201101，China

*Corresponding author：HE Dandan，Chief physician；E-mail：dandae9@163.com

【Abstract】 Background With the comprehensive implementation of the family doctor system in China，community health service resources have been widely utilized. However，there is a lack of research on the utilization tendency of primary outpatient medical resources for adult diabetic patients using objective medical visit data. Objective To understand the characteristics of outpatient visits for diabetic patients in the community，analyze the factors influencing frequent visits by patients enrolled in family doctor services，correctly identify the utilization tendency of primary outpatient medical resources by enrolled patients，and provide a basis for promoting the high-quality development of family doctor contract services. Methods In August 2023，outpatient visit records of adult diabetic patients from 13 community health service centers in Minhang District，Shanghai，for the year 2021 were retrieved. Personal information such as names and contact details were forcibly anonymized，while data on sex，age，enrollment in family doctor services，triggered diagnosis records，frequency of medical treatment，department of medical treatment，and Chinese medicine services during visits were collected. The characteristics of outpatient visits for adult diabetic patients in the community were analyzed，and multiple logistic regression and decision tree models were used to analyze the factors influencing frequent visits by enrolled patients. Results There were 66 838 adult patients，resulting in 1 281 972 outpatient records. Among them，48.96%（32 723） were male；the median age of the patients who visited the hospital was 71（66，77） years old；the median number of diagnosis types was 6（3，10）；the median frequency of visits was 15（9，26），10.28%（6 871） of the adult patients frequently visited the hospital for 362 068 times；1-2 departments were the main ones（60.38%），and 9.33%（6 233） of the patients with≥5 departments involved；39.53%（26 423） visited Chinese medicine services. During the year，Contracted patients accounted for 92.77%（62 005） of all the patients，while non-contracted patients only accounted for 7.23%（4 833）. There were significant differences between contracted patients and non-contracted patients in sex，age，complexity of illness，frequency of medical treatment，department of medical treatment，Chinese medicine service（Plt;0.05）. The results of multivariate Logistic regression analysis showed that sex，age，complexity of illness，department of medical treatment，Chinese medicine service were the influencing factors of frequent visits by contracted patients（Plt;0.05）. The results of decision tree model analysis showed that the complexity of the disease was the most important factor affecting the frequent visits of contracted patients. Conclusion The signing rate of adult diabetic patients in community primary clinics in Minhang District of Shanghai was high，the effect of family doctor signing system was remarkable，the aging of adult diabetic patients in community primary clinics was prominent，the contracted patients' condition was more complicated，and the demand for Chinese medicine treatment was stronger. The frequent visits of contracted patients were affected by many factors，especially the complexity of their condition. Therefore，it is suggested that relevant departments identify frequent patients efficiently according to the patients' condition，so as to make more rational use of medical resources in primary clinics.

【Key words】 Diabetes mellitus；Community health services；Ambulatory care；Frequent visits；Contracted family doctor services；Decision trees

糖尿病是一種嚴重的非傳染性慢性病［1］，2021年全球已有5.29億例糖尿病患者，給公共衛生帶來巨大挑戰［2］。中國糖尿病的患病率和死亡率在過去30年呈上升趨勢，預測到2030年中國糖尿病患病率將達19.8%，2021年中國對糖尿病的衛生支出位列全球第二，糖尿病疾病負擔預計在未來仍將加劇［3-4］。中國早在2009年新一輪醫藥衛生體制改革時，就開始重視改善基層衛生服務［5］。上海市優先引進并積極發展基層衛生服務，自2011年起啟動家庭醫生制度試點，于2013年全面開展家庭醫生制度構建工作［6］，2015年推行的以家庭醫生為基礎的“1+1+1”醫療機構組合簽約更是取得良好進展與初步成效［7-9］。2022年國家衛生健康委等六部門聯合發布《關于推進家庭醫生簽約服務高質量發展的指導意見》，提出完善保障機制促進就醫，促進簽約居民更多利用基層醫療衛生服務［10］。在中國部分省份的糖尿病患者管理中，家庭醫生簽約服務等基層衛生改革措施已初顯效果［11］。但既往研究結果表明，居民衛生服務利用的區域差異明顯［12］，部分地區存在社區居民頻繁就診現象，對醫療資源的占用量大［13］。而頻繁就診行為受到多因素影響［14］，需要全方位、多角度關注和解決。同時，中國部分地區家庭醫生簽約服務項目仍較單一，難以滿足簽約家庭醫生服務患者的多樣化服務需求［15］。因此，如何高效利用優質醫療資源，提升簽約患者基層衛生資源分配公平性，顯得尤為必要和迫切。上海市作為中國高度城市化的地區之一，在衛生和健康領域具有重要的研究價值［16］。然而，關于上海市社區門診就診特征及簽約患者頻繁就診影響因素的研究卻相對有限，尤其是缺乏來自真實世界的客觀就診數據分析結果。因此，本研究從客觀就診數據出發，旨在分析上海市閔行區成年糖尿病患者的社區門診就診特征及簽約患者頻繁就診影響因素，為進一步推進分級診療制度及家庭醫生簽約服務高質量發展提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數據來自上海市閔行區衛生信息平臺，于2023年8月調取2021年上海市閔行區所有社區衛生服務中心的成年（≥18歲）糖尿病患者門診就診記錄，并強制脫敏姓名、聯系方式等信息，提取具有唯一身份識別信息的成年糖尿病患者門診就診記錄，提取對應門診就診記錄1 287 628條。剔除診斷信息為空白的就診記錄5 656條（簽約患者就診記錄457條，非簽約患者就診記錄5 199條），最終納入有效就診記錄1 281 972條，涉及糖尿病患者66 838例。本研究通過閔行區疾病預防控制中心倫理委員會審核批準（審批號：EC-P-2023-013）。

1.2 資料收集與分析

收集門診就診記錄的個人就診信息、疾病就診信息、其他就診信息，具體指標包括：性別、年齡、簽約家庭醫生服務情況、觸發的診斷記錄、就診頻次、就診科室數、就診時接受中醫類服務情況。

（1）根據年齡，將患者分為19～59、60～69、70～79、80～84、≥85歲5層。（2）根據就診頻次，將患者分為常規就診、頻繁就診兩層，以判斷患者對社區門診醫療資源的實際利用情況。頻繁就診的定義為“12個月內就診次數排在前10%的調查對象就診情況”［7］，據此計算，本研究將2021年就診次數≥39次定義為頻繁就診。（3）根據觸發的診斷記錄，判斷患者的病情復雜程度，將患者分為病情很簡單（觸發1～2種診斷）、簡單（觸發3～5種診斷）、普通（觸發6～9種診斷）、復雜（觸發10～15種診斷）、很復雜（觸發≥16種診斷）5層。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；呈非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；簽約患者頻繁就診的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析和決策樹模型分析。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 糖尿病患者的總體情況

66 838例糖尿病患者中，男32 723例（48.96%），女34 115例（51.04%）；中位年齡為71（66，77）歲；簽約患者62 005例（92.77%），非簽約患者4 833例（7.23%）；中位診斷種數為6（3，10）種，病情判斷為很簡單11 297例（16.90%）、簡單19 846例（29.69%）、普通17 812例（26.65%）、復雜12 183例（18.23%）、很復雜5 700例（8.53%）；中位就診頻次為15（9，26）次/年，10.28%（6 871例）頻繁就診的成年糖尿病患者的就診頻次為362 068次/年；就診科室數以1～2個為主［40 354例（60.38%）］，就診科室數≥5個者6 233例（9.33%）；就診時接受中醫類服務者26 423例（39.53%）。

2.2 簽約患者與非簽約患者的就診特征比較

簽約患者的中位年齡為76（69，85）歲，非簽約患者的中位年齡為71（66，76）歲，兩者比較，差異有統計學意義（Z=15.568，Plt;0.001）；簽約患者的中位診斷種數為5（3，9）種，非簽約患者的中位診斷種數為6（3，10）種，兩者比較，差異有統計學意義（Z=4.363，Plt;0.001）；簽約患者的中位就診頻次為13（6，23）次/年，非簽約患者的中位就診頻次為15（9，26）次/年，兩者比較，差異有統計學意義（Z=8.422，Plt;0.001）。另外，簽約患者與非簽約患者的性別、年齡分組、病情復雜程度、頻繁就診情況、就診科室數、就診時接受中醫類服務情況比較，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.3 簽約患者頻繁就診的影響因素分析

2.3.1 常規就診和頻繁就診簽約患者的就診特征比較：常規就診和頻繁就診簽約患者的性別、年齡分組、病情復雜程度、就診科室數、就診時接受中醫類服務情況比較，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3.2 簽約患者頻繁就診影響因素的多因素Logistic回歸分析：以是否頻繁就診為因變量（賦值：否=0，是=1），以性別、年齡分組、病情復雜程度、就診科室數、就診時接受中醫類服務情況為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示：性別、年齡分組、病情復雜程度、就診科室數、就診時接受中醫類服務情況是簽約患者頻繁就診的影響因素（Plt;0.05）。其中，女性、年齡≥70歲、病情復雜、就診科室數≥3個、就診時接受中醫類服務患者的頻繁就診發生率較高（Plt;0.05），見表3。

2.3.3 簽約患者頻繁就診影響因素的決策樹模型分析：以是否頻繁就診為目標變量，以性別、年齡分組、病情復雜程度、就診科室數、就診時接受中醫類服務情況為輸入變量，利用決策樹中的CRT算法進行分析，設置父節點的最小個案數為50，子節點的最小個案數為10。結果顯示：第1層是病情復雜程度，即病情復雜程度是影響簽約患者頻繁就診的最主要因素；在病情很復雜的簽約患者中，就診科室數對頻繁就診的影響最大；年齡≥70歲對頻繁就診的影響分別在第3層和第5層中表現出來；就診時接受中醫類服務對頻繁就診的影響僅在病情很復雜且就診科室數≤4個且≥70歲簽約患者中表現出來，見圖1。

3 討論

3.1 社區門診糖尿病患者簽約率高，簽約制度效果明顯

2021年，上海市閔行區社區門診就診成年糖尿病患者中，簽約患者占比達92.77%，高于2020年上海市全市糖尿病患者77.55%的簽約率［17］。有研究結果顯示，“1+1+1”組合簽約家庭醫生服務對閔行區社區糖尿病患者血糖、血脂、血壓的控制效果明顯［18］。可見，上海市推行的以家庭醫生為基礎的“1+1+1”醫療機構組合簽約項目在閔行區的推廣效果較好，家庭醫生制度引導居民“下沉”社區就診的效果明顯，簽約患者更傾向于到社區就診［19-22］。

3.2 社區門診糖尿病患者老齡化凸顯，應探索智慧門診助老模式

上海市閔行區社區門診就診成年糖尿病患者的中位年齡為71（66，77）歲，略高于上海市臨床大數據研究顯示的就診患者年齡水平［23］。這與上海市處于人口深度老齡化密切相關［24］，預測到2050年，多數慢性病歸因于人口老齡化的負擔可能持續升高［25］。目前，上海市政府積極應對人口老齡化問題，正在加速開展老年友善醫療機構的建設，以加快建設老年友好型社會［26］。同時，隨著“互聯網+醫療”的快速發展，智慧化助老服務在幫助老年人克服就醫數字化難題、改善就醫體驗、提升門診服務效能等方面表現不俗［27-28］，更是有效實施分級診療制度的重要推動力［29］。既往已有研究探索構建智慧助老模式并將其應用于實踐，通過助老小幫手“一對一”幫扶、適老化改造老年專用自助機等舉措，在老年患者可接受性等5個服務可及性方面取得效果［30］。因此，相關部門可嘗試探索并構建適用于閔行區的智慧門診助老服務模式，為老年患者提供更高效、便捷、滿意的基層就醫服務。

3.3 簽約患者病情更復雜、中醫就診需求更強烈

與非簽約患者相比，閔行區社區就診簽約成年糖尿病患者具有病情更復雜、中醫就診需求更強烈的特征，同時通過決策樹模型分析發現，病情復雜程度是簽約患者頻繁就診的最主要影響因素。既往研究也表明，頻繁就診與臨床復雜性高相關［31-32］，需增加足夠數量的家庭醫生和相關專家來更好地管理患者臨床復雜性［33-34］，因此，建議相關部門在提升基層家庭醫生數量與綜合能力等方面予以更多關注。另一方面，面對社區就診患者日益增加的中醫就診需求，閔行區也在不斷探索科學且有效的基層中醫藥服務評價體系［35］，然而目前基層中醫藥適宜技術的應用研究還相對不足［36］，建議相關部門加快開展中醫融入社區慢性病防治工作［37］，組織具有多學科背景的專家學者共同關注，以更好地在基層推廣和精準應用中醫藥服務。

3.4 簽約患者頻繁就診受多因素影響，應采取干預措施合理利用資源

本研究發現，年齡≥70歲是簽約患者頻繁就診的影響因素之一，從一定程度上反映了老年簽約患者對家庭醫生的信任。同時也與老年人較差的身體健康狀況及認知功能下降帶來的依從性下降等因素密切相關［32，38-40］。既往研究顯示，女性更傾向于成為頻繁就診者［41-42］，與本研究結果一致。我國高發慢性病患病率預計仍將不斷上升［43］，而由于頻繁就診者使用了基層醫療衛生機構的大部分醫療資源，會導致國民經濟成本和醫療資源過度消耗等一系列社會問題。國外相關研究表明，通過信息相關性干預、團隊管理性干預等措施可降低頻繁就診者的就診率［44-46］。國內雖缺乏干預性研究，但《“十四五”全民健康信息化規劃》中已明確，要建立健全居民電子健康檔案、電子病歷和基礎資源等數據庫，支撐實現跨省電子病歷、居民電子健康檔案查詢，推進居民電子健康檔案信息安全有序向個人開放［47］。因此，建議相關部門利用電子病歷或行政信息數據，根據患者病情高效識別頻繁就診者，同時對其疾病、社會、心理等多方面進行關注并督促規范治療，以期減少不必要的頻繁就診，合理利用基層門診醫療資源。

3.5 本研究的局限性

本研究為基于客觀數據的研究，存在無法確定因果關系的局限性；本研究僅納入上海市閔行區13家社區衛生服務中心，未涉及區內其他基層醫療衛生機構，覆蓋范圍不夠全面；本研究影響因素部分缺少環境等指標數據，可能導致缺失部分影響因素。

作者貢獻：徐曉莉負責文章的構思與設計、結果的分析與解釋，并撰寫論文；徐曉莉、蔡逸舟負責數據收集和整理、統計學處理；許慧琳、劉小華、何丹丹對論文進行修訂；俞丹丹、董琳娟、劉念負責研究的可行性分析；何丹丹負責研究的實施，審校文章，對文章整體負責。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2024-02-23；修回日期：2024-07-23）

（本文編輯：王鳳微）