基于安德森模型的家庭醫生簽約2型糖尿病患者基層就診行為影響因素研究

【摘要】 背景 上海市推行“1+1+1”組合式家庭醫生簽約服務已近十年，其對推進分級診療、引導居民基層就診的效果有待驗證。現有相關研究多以基層門診就診次數、基層就診意愿為關鍵分析變量，但該兩項指標不能全面且真實地反映居民的基層衛生服務實際利用情況。目的 調查家庭醫生簽約2型糖尿病患者基層就診行為的影響因素，為進一步優化社區衛生服務資源配置提供科學依據。方法 于2023年5月，采用隨機抽樣法在上海市金山區金山衛鎮選取已經與家庭醫生簽約的2型糖尿病患者550例。通過區域衛生信息平臺調閱納入患者2022年的就診數據，以患者當年到社區衛生服務機構就診次數占總就診次數比例lt;90%為基層就診依從性差，以≥90%為基層就診依從性好。對納入患者進行“面對面”問卷調查，內容涉及患者的基本情況、疾病與治療情況、衛生政策認知與服務利用情況等，并根據安德森模型，將指標劃分為傾向因素、能力因素、需要因素3類。采用二分類Logistic回歸分析簽約2型糖尿病患者基層就診依從性的影響因素。結果 508例（92.4%）患者的問卷被有效回收。其中，基層就診依從性好者371例（73.0%）、依從性差者137例（27.0%）。患者對政策認知、機構信任、醫療費用、醫療服務4個維度的平均評分分別為（11.0±3.6）、（17.6±2.6）、（12.8±1.9）、（17.0±2.3）分。二分類Logistic回歸分析結果顯示，傾向因素中的居住地性質、職業，能力因素中的家庭人均月收入、醫療保險類型、醫療服務評分，需要因素中的機構信任評分是簽約2型糖尿病患者基層就診依從性的影響因素（Plt;0.05）。結論 已簽約2型糖尿病患者的家庭醫生簽約服務政策認知不足，更優質的醫療服務和更高的機構信任度是已簽約2型糖尿病患者到基層就診的促進因素。建議加強對家庭醫生簽約服務的政策宣傳，進一步提升社區衛生服務能力，優化社區衛生服務質量。

【關鍵詞】 糖尿病，2型；家庭醫生簽約服務；基層就診行為；影響因素分析；安德森模型

【中圖分類號】 R 587.1 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0246

Influencing Factors of Grassroots Medical Care Seeking Behavior of Patients with Type 2 Diabetes Mellitus Who Received Contracted Family Doctor Services Based on Anderson Model

CHEN Cong，ZHU Haihong*

Jinshanwei Community Health Service Center in Jinshan District，Shanghai 201512，China

*Corresponding author：ZHU Haihong，Associate chief physician；E-mail：dreamzzyq@163.com

【Abstract】 Background Shanghai has been implementing the \"1+1+1\" combined family doctor contract service for nearly a decade，and its effectiveness in promoting graded diagnosis and treatment and guiding residents to seek medical treatment at the grassroots level needs to be verified. Existing related studies mostly focus on the number of visits to primary clinics and patients' willingness to visit primary clinics as key analysis variables. However，these two indicators cannot comprehensively and truly reflect the actual utilization of primary healthcare services by residents. Objective To investigate the influencing factors of family doctors' signing up for type 2 diabetes patients to see doctors at the grass-roots level，so as to provide a scientific basis for further optimizing the allocation of community health service resources. Methods In May 2023，550 patients with type 2 diabetes who have signed a contract with family doctors were selected by random sampling in Jinshanwei Town，Jinshan District，Shanghai. By accessing the medical data of patients enrolled in the regional health information platform in 2022，if the proportion of patients' visits to community health service institutions in that year to the total number of visits is less than 90%，it is considered that the compliance with grassroots medical treatment is poor，and if it is greater than or equal to 90%，it is considered that the compliance with grassroots medical treatment is good. Conduct a \"face-to-face\" questionnaire survey on the included patients，covering their basic information，disease and treatment status，health policy awareness and service utilization，etc. According to the Anderson model，the indicators are divided into three categories：propensity factors，ability factors，and need factors. The influencing factors of compliance of contracted type 2 diabetes patients with primary care were analyzed by binary logistic regression. Results The questionnaire of 508 patients（92.4%） was effectively collected. Among them，371 cases（73.0%） had good compliance with grassroots medical treatment，and 137 cases（27.0%） had poor compliance. The average scores of patients on the four dimensions of policy awareness，institutional trust，medical expenses，and medical services are（11.0±3.6），（17.6±2.6），（12.8±1.9），and（17.0±2.3） points，respectively. The results of binary Logistic regression analysis showed that the occupation and the nature of residence in the propensity factors，the type of medical insurance，the per capita monthly income of families，the medical service score in the ability factors，and the institutional trust score in the need factors were the influencing factors of type 2 diabetes patients' compliance with grassroots medical treatment（Plt;0.05）. Conclusion The patients with type 2 diabetes didn't have enough knowledge of the service policy signed by family doctors. Higher quality medical services and more reliable institutional trust were the promoting factors for the grassroots medical behavior of contracted residents with type 2 diabetes. It is suggested to strengthen the policy promotion of family doctor contract services，further enhance the capacity of community health services，and optimize the quality of community health services.

【Key words】 Diabetes mellitus，type 2；Contracted family doctor services；Grassroots medical care seeking behavior；Root cause analysis；Anderson model

2015年，上海市啟動新一輪社區衛生服務綜合改革，推行升級版“1+1+1”組合式家庭醫生簽約服務，優先服務老年人、高血壓患者、糖尿病患者等有較高醫療服務需求的人群，著眼于構建“基層首診、雙向轉診、急慢分診、上下聯動”的分級診療模式［1］。目前，該制度已推行近十年，實施效果有待進一步驗證。受人口密度、居民健康素養等因素的影響，各地區2型糖尿病患者的基層衛生服務利用情況存在較大差異［2-3］。既往針對基層就診行為的研究多以基層門診就診次數、基層就診意愿為分析變量［3-5］，但該兩項指標無法全面且真實地反映患者基層衛生服務利用情況。在當前實施家庭醫生簽約服務背景下，對于慢性病患者的基層就診行為，更需關注的是其基層就診依從性問題。本研究旨在了解家庭醫生簽約2型糖尿病患者的基層就診依從性及其影響因素，從而為更好地開展重點人群簽約管理、優化社區衛生服務資源布局提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2023年5月，采用隨機抽樣法在上海市金山區金山衛鎮下轄23個村居抽取已與家庭醫生簽約的2型糖尿病患者，根據上海市慢性病管理系統中的各村居家庭醫生簽約糖尿病患者數等比例確定各村居的抽樣數量，最終抽取已簽約2型糖尿病患者550例。納入標準：（1）符合WHO于1999年發布的2型糖尿病診斷標準［6］；（2）≥18周歲；（3）截至2022-01-01，確診為2型糖尿病時間≥1年，且已接受降糖治療；（4）“1+1+1”簽約時間為2021-12-31前。排除標準：（1）患有嚴重精神障礙疾病；（2）因其他原因導致不能配合調查者。本研究經金山衛鎮社區衛生服務中心審核批準（審批號：LLSQ-2023-01），納入患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

本研究選取的因變量為基層就診行為依從性，根據安德森模型，將選取的自變量分為傾向因素、能力因素、需要因素［7］。其中，選取的傾向因素包括人口學特征、社會結構特征，選取的能力因素包括家庭資源特征、醫療服務指標、醫療費用指標，選取的需要因素包括健康需要指標、政策認知指標、機構信任指標。

1.2.1 基層就診信息采集：通過區域衛生信息平臺調閱患者2022年就診數據，計算患者當年到社區衛生服務機構就診次數占總就診次數比例，以評價患者基層就診依從性。綜合考慮上海市家庭醫生簽約服務的關鍵績效考核指標及2型糖尿病患者社區就診情況，以占比lt;90%為基層就診依從性差，以≥90%為依從性好。

1.2.2 問卷調查：由經過培訓的調查員對納入患者進行“面對面”問卷調查。問卷由課題組基于安德森模型，結合研究背景與研究問題，查閱文獻后自行設計，內容涉及患者的基本情況、疾病與治療情況、衛生政策認知與服務利用情況等。（1）個人基本情況，包括人口學特征（如性別、年齡、居住地性質）、社會結構特征（如受教育程度、職業、婚姻狀況）、家庭資源特征（如家庭人均月收入、醫療保險類型）。（2）疾病與治療情況，主要為健康需要指標，如糖尿病病程、血糖控制情況、合并其他慢性病種數，其中血糖控制情況以糖化血紅蛋白（HbA1c）是否達標為評價標準，HbA1clt;7.0%為血糖控制理想/良好，HbA1c≥7.0%為血糖控制不良［6］。（3）衛生政策認知與服務利用情況，參照湯榕彬［2］設計的量表，包括政策認知、機構信任、醫療費用、醫療服務4個維度，共15個條目。其中，政策認知維度包括對社區首診制了解度、對雙向轉診制度了解度、對家庭醫生服務模式了解度、對簽約居民優惠政策了解度4個條目，機構信任維度包括對基層醫生醫術信任度、對基層醫療設備信任度、對基層藥品信任度、對基層醫療環境信任度4個條目，醫療服務維度包括基層醫療衛生機構距離較近、基層醫療衛生機構候診時間較短、基層醫療衛生機構醫務人員服務態度好、社區健康管理對自身幫助很大4個條目，醫療費用維度包括基層醫療衛生機構報銷比例較前提高、基層醫療衛生機構藥物價格合理、基層醫療衛生機構項目檢查費用合理3個條目。各條目采用1～5分計分，相應條目得分之和為各維度得分。

1.2.3 質量控制方法：從區域衛生信息平臺導出就診數據，針對部分異常或缺失數據，通過查閱健康檔案、糖尿病管理卡、就診系統等方法進行核實與處理。問卷調查由經過統一培訓的調查員實施，并在調查時由質控員開展質量控制，以保證研究數據的可靠性。

1.3 統計學方法

采用EpiData 3.01軟件建立數據庫，采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；呈非正態分布計量資料以（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗；患者基層就診依從性的影響因素分析采用二分類Logistic回歸分析，采用逐步法，α入=0.05，α出=0.10。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 簽約2型糖尿病患者的基本情況

508例（92.4%）簽約2型糖尿病患者的問卷被有效回收。其中，男247例（48.6%）、女261例（51.4%），平均年齡（69.5±6.1）歲，糖尿病病程lt;10年384例（75.6%），血糖控制不良378例（74.4%），合并1～2種其他慢性病351例（69.1%）。患者對政策認知、機構信任、醫療費用、醫療服務的平均評分為（11.0±3.6）、（17.6±2.6）、（12.8±1.9）、（17.0±2.3）分。基層就診依從性好371例（73.0%）、依從性差137例（27.0%）。

2.2 不同基層就診依從性簽約2型糖尿病患者的傾向因素比較

不同基層就診依從性簽約2型糖尿病患者的性別、年齡、婚姻狀況比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；居住地性質、受教育程度、職業比較，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.3 不同基層就診依從性簽約2型糖尿病患者的能力因素比較

不同基層就診依從性簽約2型糖尿病患者的家庭人均月收入、醫療保險類型、醫療服務評分、醫療費用評分比較，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.4 不同基層就診依從性簽約2型糖尿病患者的需要因素比較

不同基層就診依從性簽約2型糖尿病患者的糖尿病病程、血糖控制情況、政策認知評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；合并其他慢性病種數、機構信任評分比較，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.5 簽約2型糖尿病患者基層就診依從性影響因素

以基層就診依從性為因變量（賦值：差=0，好=1），以表1～3中Plt;0.10的9個指標為自變量，進行二分類Logistic回歸分析。結果顯示，居住地性質、職業、家庭人均月收入、醫療保險類型、醫療服務評分、機構信任評分是簽約2型糖尿病患者基層就診依從性的影響因素（Plt;0.05），見表4。

3 討論

本研究結果顯示：傾向因素中的居住地性質、職業，能力因素中的家庭人均月收入、醫療保險類型、醫療服務評分，以及需要因素中的機構信任評分是簽約2型糖尿病患者基層就診依從性的影響因素。

傾向因素中：未發現年齡與基層就診依從性相關，可能是因為本次調查納入的均為糖尿病患者。盡管患者年齡越大越傾向于到基層就診［3］，但糖尿病患者的病程較長且可能存在并發癥，一定程度上影響了就診機構的選擇。目前關于受教育程度與基層就診行為的研究結果尚存爭議：有研究結果顯示，居民基層就診意愿與受教育程度呈負相關［8-9］；也有研究結果顯示，受教育程度較高的居民比受教育程度低者更傾向于到基層就診［10-11］；本研究未發現受教育程度對基層就診行為的影響，這與部分研究結果一致［12-14］。一般認為，居民受教育程度越高，基層就診意愿越低，但受教育程度對于其選擇合適的醫療機構發揮重要作用，受教育程度較高者可能更了解基層就診“優惠”政策，知曉在社區衛生服務機構能夠獲取更多的衛生健康服務。居住地性質會影響糖尿病患者的基層就診行為，這與李甲森等［15］的研究結果一致。遠郊地區的社區衛生服務機構在農村地區設有衛生室，到衛生室就診較為便捷，報銷比例也較高，居民的首診意愿更強。城鎮居民自行前往二/三級醫療機構就診的時間和交通成本相對較低，在可選擇更優醫療資源的情況下，選擇到二/三級醫療機構就診的可能性更大。居住在城鎮的居民生活水平較農村居民高，對于該部分人群，醫療保險中的基層醫療衛生機構報銷傾斜政策引導力不夠［16］。農林人員相較于其他職業人員更傾向于到基層就診，大部分農林人員居住在農村，參保類型以城鎮居民基本醫療保險為主，因此職業對基層就診行為的影響機制與居住地性質、醫療保險類型一致。

能力因素方面：家庭人均月收入影響2型糖尿病居民的基層就診依從性，這與陳哲等［10］和王麗君等［17］的研究結果一致。家庭醫療支出受到家庭收入的影響，低收入人群更容易因收入水平下降而減少醫療支出，因此家庭人均月收入低的居民更看重基層就診報銷比例高的“優惠”政策，而且在村醫務室就診不設起付線，這更提高了低收入居民的基層就診依從性。而中高收入人群可能會因為具有較強的醫療費用負擔能力，選擇到醫療服務質量更好的二/三級醫療機構就診。醫療保險類型是糖尿病患者基層就診依從性的影響因素，參保城鄉居民基本醫療保險的居民需在社區衛生服務機構開具轉診單后到二/三級醫療機構就診才會予以報銷，這在一定程度上保證了參保患者的基層就診依從性［18-19］。對醫療服務的滿意度直接影響患者的基層就診依從性，患者對醫療服務感到不滿意即會減少到該醫療機構就診的次數［2］。醫療費用對居民基層就診的影響有限，公立醫療機構實行藥品零差率銷售后，二/三級醫療機構與基層醫療衛生機構在藥品價格上的差距越來越小［20］。

需要因素方面：血糖控制情況并未對基層就診行為產生影響，這可能與本研究納入患者對血糖控制目標的知曉率低有關。合并其他慢性病種數對納入患者的基層就診行為無影響，這與吳怡［4］的研究結果一致。另外，本研究結果顯示，納入患者對衛生政策的認知度較低，平均評分僅為11.05分。既往研究結果也顯示，多數居民對社區首診、分級診療及家庭醫生簽約服務政策的知曉度不高，不同特征人群之間的差異不明顯［21］。因此，在本研究中，政策認知評分并未對居民的基層就診依從性產生影響，這與既往調查結果不一致［2］。患者對基層首診、雙向轉診、家庭醫生制度、簽約居民“優惠”政策的了解，可正向引導居民到基層就診［22］，特別是簽約居民的“優惠”政策，如基層報銷比例高、可以享受“長處方”“延伸處方”等，會在很大程度上引導老年人和經濟條件一般的慢性病患者到基層就診。機構信任評分可以直接影響2型糖尿病居民的基層就診行為，對醫生醫術、醫療設備越信任，到該醫療機構就診的次數可能越多，與醫生建立良好信任關系后，居民會固化就診習慣，不會輕易更換就診機構。

4 小結

居住地性質、職業、家庭人均月收入、醫療保險類型等會影響簽約2型糖尿病患者的基層就診依從性，更優質的醫療服務、更高的機構信任度是促進簽約2型糖尿病患者到基層就診的有利因素。已簽約2型糖尿病患者對家庭醫生簽約服務相關政策的認知不足，建議：進一步深化簽約服務內涵，加強簽約服務政策宣傳；建立慢性病轉診綠色通道，完善雙向轉診激勵機制；提升家庭醫生服務能力，促進醫防融合高效運轉；擴大基層醫院藥品目錄，推進優質資源下沉社區；完善基層醫療衛生機構就診流程，提升患者醫療服務體驗。

作者貢獻：陳聰提出研究目標，負責研究方案設計與實施、數據清洗與分析、論文撰寫等；朱海虹負責項目的組織和協調工作，參與論文修訂，對文章整體負責。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2024-07-19；修回日期：2024-09-09）

（本文編輯：王鳳微）