家庭醫生簽約服務對糖尿病患者認知、行為和健康結果的影響研究

【摘要】 背景 我國基層衛生服務體系正在推進的家庭醫生簽約服務致力于為居民提供整合、連續性服務，這也是糖尿病等慢性病患者亟須的服務特征，現有研究多聚焦于家庭醫生簽約服務覆蓋率的描述性分析，對其在慢性病服務中的實際效果評估尚顯不足。目的 了解家庭醫生簽約服務對糖尿病患者認知、行為及健康結果的影響。方法 于2023年2月22—25日，采用多階段分層隨機抽樣法在山東省某市抽取716例登記在冊的糖尿病患者進行問卷調查。問卷內容涉及患者的人口學信息、患病和就醫情況、接受糖尿病管理服務情況，以及患者的疾病認知、健康管理行為、健康結果。對患者接受的糖尿病管理服務項目覆蓋率進行描述性分析，以反映家庭醫生團隊服務的整合性；采用多因素Logistic回歸分析探討簽約家庭醫生對患者疾病認知、健康管理行為、健康結果的影響。結果 579例（80.9%）糖尿病患者已簽約家庭醫生，其中277例（47.8%）認為家庭醫生了解其心理狀況。643例（89.8%）患者近期接受過隨訪，其中489例（76.0%）接受了糖尿病健康教育，282例（43.9%）進行了眼底、心電圖及足背動脈搏動等并發癥相關檢查。37.7%（32/85）出現突發病情加重/急性并發癥的患者聯系了家庭醫生，其中37.5%（12/32）得到了緊急處理，25.0%（8/32）得到了轉診服務。患者對糖尿病診斷的認知正確率為19.8%（142/716），對除藥物治療以外的干預方法的認知正確率lt;70.0%。多因素Logistic回歸分析結果顯示，簽約患者疾病認知評分gt;5.5分的概率更高［OR（95%CI）=1.80（1.23～2.62），Plt;0.05］，進行糖化血紅蛋白檢測的概率更高［OR（95%CI）=2.67（1.75～4.18），Plt;0.05］，定期自我監測血糖的概率更高［OR（95%CI）=4.28（2.57～7.09），Plt;0.05］，進行飲食干預的概率更低［OR（95%CI）=0.46（0.28～0.80），Plt;0.05］，糖尿病相關費用的接受率更高［OR（95%CI）=1.58（1.04～2.39），Plt;0.05］。結論 家庭醫生簽約服務中的慢性病管理服務質量明顯提高，但簽約服務包中的患者健康教育及心理關懷內容需進一步完善，應建立健全轉診機制和糖尿病并發癥篩查工作，同時對未簽約患者的健康服務給予更多關注。

【關鍵詞】 糖尿病；家庭醫生簽約服務；健康知識，態度，實踐；健康結果；整合性服務

【中圖分類號】 R 197.1 R 587.1 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0937

The Impact of Contracted Family Doctors Services on the Cognitive，Behavioral，and Health Outcomes of Diabetes Patients

LONG Chao1，2，LI Jia1，2，YANG Zhikai1，2，HEI Luping1，2，LI Zhansheng3，YUAN Beibei2*

1.School of Public Health，Peking University，Beijing 100191，China

2.China Center for Health Development Studies，Peking University，Beijing 100191，China

3.Health Commission of Weifang，Shandong 261061，China

*Corresponding author：YUAN Beibei，Associate researcher；E-mail：beibeiyuan@bjmu.edu.cn

【Abstract】 Background China's primary health care system is advancing family doctor contract services，aiming to provide integrated and continuous services for residents，which are essential characteristics needed by chronic disease patients such as those with diabetes. Existing studies have largely focused on descriptive analyses of the coverage rate of family doctor contract services，with insufficient assessment of their actual effects in chronic disease services. Objective To understand the impact of family doctor contract services on the cognition，behavior，and health outcomes of diabetic patients. Methods From February 22 to 25，2023，a multi-stage stratified random sampling method was used to survey 716 registered diabetic patients in a city in Shandong Province. The questionnaire included demographic information，disease and medical conditions，acceptance of diabetes management services，and patients' disease cognition，health management behaviors，and health outcomes. Descriptive analysis was conducted on the coverage rate of diabetes management services accepted by patients to reflect the integration of family doctor team services. Multifactorial Logistic regression analysis was used to explore the impact of contracting with a family doctor on patients' disease cognition，health management behaviors，and health outcomes. Results The contract rate of diabetic patients was 80.9%（579/716）. Among them，47.8%（277/579） felt that the family doctor understood their psychological condition.The rate of receiving follow-up recently was 89.8%（643/716）. Among them，76.0%（489/643） received diabetes health education，and 43.9%（282/643） received the complication-related examination items such as fundus，ECG，and dorsalis pedis artery pulsation. Of the patients with sudden worsening/acute complications，37.7%（32/85） contacted the family doctor，among which 37.5%（12/32） received emergency treatment，and 25.0%（8/32） received referral services. The correct rate of patients' cognition on diabetes diagnosis was 19.8%（142/716），and the correct rate of cognition on intervention methods other than drug treatment was lt;70.0%. The results of the multifactorial Logistic regression analysis showed that the probability of contracted patients having a disease cognition score gt;5.5 was higher［OR（95%CI）=1.80（1.23-2.62），Plt;0.05］，the probability of undergoing glycosylated hemoglobin testing was higher［OR（95%CI）=2.67（1.75-4.18），Plt;0.05］，the probability of regular self-monitoring of blood glucose was higher［OR（95%CI）=4.28（2.57-7.09），Plt;0.05］，the probability of dietary control was higher［OR（95%CI）=0.46（0.28-0.80），Plt;0.05］，and the acceptance rate of diabetes-related expenses was lower［OR（95%CI）=1.58（1.04-2.39），Plt;0.05］. Conclusion Family doctor contracted services have shown a significant impact on enhancing the quality of management services for chronic diseases. However，there is still a need for further improvement in implementing patient health education and psychological care components within the service package. Establishing a robust referral mechanism and improving the screening of diabetes complications are essential steps towards enhancing these services. Meanwhile，greater attention should be given to the health services of patients who have not enrolled in the contracted services.

【Key words】 Diabetes mellitus；Contracted family doctor services；Health knowledge，attitudes，practice；Health outcomes；Integrated services

隨著生活方式的變化和人口老齡化形勢的日趨嚴峻，我國疾病譜逐步呈現“慢性病患病率高、多病共患”等特點，為慢性病患者提供便捷、高效的就醫服務已成為迫切需要解決的問題［1］。糖尿病是一種常見慢性病，我國是世界上糖尿病患者人數最多的國家，2021年我國有糖尿病患者1.41億人，且預計2045年該數字將達到1.74億［2］，同時與糖尿病相關的疾病負擔也在持續增加［3-4］。包括糖尿病在內的慢性病具有病程長的特點，疾病進展不同階段需要不同類型衛生健康服務，衛生服務提供體系能夠提供連續、整合的服務對改善慢性病患者的健康狀況至關重要［5］。我國基層衛生服務體系正在推進的家庭醫生簽約服務致力于為居民提供綜合、連續、全程、全方位的基本醫療、公共衛生及健康管理服務，同時協調各級醫療機構之間的轉診，進而提高就診率和醫療資源的利用率［6-7］。因此，家庭醫生簽約服務的價值更應該體現對慢性病患者預防、治療和健康服務整合性和連續性的提高，并由此帶來糖尿病患者健康認知和行為的良好轉變、并發癥的減少和健康指標的改善［8］。從此角度分析家庭醫生簽約服務項目開展情況及其對慢性病患者行為和健康的影響，對于完善家庭醫生簽約服務政策及落實、探索和構建慢性病整合型服務模式具有重要作用［9-11］。目前，國內相關方面研究局限于家庭醫生服務滿意度及簽約后血糖控制情況調查，對于家庭醫生簽約服務對糖尿病患者認知、行為及健康結果的影響研究較少［11-12］。2018年，山東省發布《關于做實家庭醫生簽約服務工作的通知》（魯衛基層字〔2018〕6號），進一步推進家庭醫生簽約服務政策的落地實施。本研究以山東省某市為案例地區，以糖尿病為目標疾病，對目前家庭醫生簽約率、簽約服務包的整合和連續性進行探究，并對現行家庭醫生簽約服務對糖尿病患者認知、行為和健康結果的影響做綜合評價，以期為促進家庭醫生簽約服務政策落實、簽約服務包完善提供參考和建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2023年2月22—25日，綜合考慮地區、經濟、人口規模等因素，采用分層隨機抽樣法在該市市轄12個區（縣）中抽取6個，采用隨機抽樣法在各區（縣）抽取6個鄉鎮，采用簡單隨機抽樣法在各鄉鎮抽取糖尿病患者，具體抽樣方法為：將登記在冊的糖尿病患者按照家庭住址進行編號，形成抽樣框；根據糖尿病患者數和因各種原因無法進行調查的患者數，確定抽樣間隔為11；隨機抽取一張人民幣，取其末四位數0505，該數除以抽樣間隔后的余數確定為第1個被抽中的患者編號，即編號為10的患者；按照確定的抽樣間隔和被抽中的第1個患者的編碼，進行循環抽取，最終抽取全部患者。此外，按照上述規則另抽取15例患者作為備用樣本。最終，納入符合研究要求的糖尿病患者716例。納入標準：（1）經各級醫療衛生機構確診為糖尿病患者；（2）為相應區（縣）常住人口，即調查前1年居家≥6個月。排除標準：存在認知障礙或語言、聽力障礙，或者因各種疾病導致不能參與問卷調查者。本研究經北京大學醫學部倫理審查委員會審核批準（審批號：IRB00001052-22185），納入患者均對本研究知情同意。

1.2 研究方法

采用自擬問卷對糖尿病患者進行“一對一”“面對面”調查，內容涉及患者的人口學信息、患病和就醫情況、接受糖尿病管理服務情況，以及患者對糖尿病的認知、健康管理行為、健康結果。正式調查前，對調查員進行統一培訓，并開展預調查。建立二級質量控制制度：由協調員抽取當日10%的受訪者進行質量控制問卷調查，并由調查負責人隨機抽取當日所有調查問卷的10%，復核關鍵問題，以確保調查結果真實、有效。

1.2.1 家庭醫生團隊服務項目整合性分析。基于家庭醫生工作模式［13］和糖尿病管理服務流程（圖1），完整的糖尿病疾病和健康管理流程包括：糖尿病篩查和診斷、個體化健康評估、藥物治療和血糖控制、營養指導和飲食管理、運動處方和體育鍛煉、心理支持和教育、并發癥預防和管理、定期隨訪和復診、各級轉診和信息管理。本研究將上述服務項目概括為簽約患者簽約管理服務包內容、最近一次隨訪包含的項目、最近一次出現突發病情加重或急性并發癥時與家庭醫生相關的處理、簽約患者認為家庭醫生對自身病情是否了解4個部分。根據問卷調查獲得患者接受糖尿病管理服務情況，對上述服務項目的覆蓋率進行描述性分析，并以此反映家庭醫生團隊服務的整合性。

1.2.2 糖尿病患者的疾病認知、健康管理行為及健康結果分析。從糖尿病患者的認知和行為改變測量糖尿病管理服務質量，基于張威等［14］和曾偉明等［15］的研究，并參考多個糖尿病管理質量指標體系，服務項目中預防、治療和健康管理更加整合、基層和上級醫療機構服務更加連續的糖尿病管理有助于提高患者的疾病認知水平，促使患者更多地進行日常血糖監測和糖尿病相關飲食/運動干預。同時，良好的糖尿病管理可保證患者處于良好的健康水平，繼而降低糖尿病患者疾病嚴重程度和并發癥發生風險，減少患者的疾病日常開銷。

本研究中，患者的疾病認知調查包含8個條目，分別涉及糖尿病診斷、糖尿病臨床表現、糖尿病并發癥、糖尿病誘因、糖尿病飲食/運動控制、糖尿病預后與基本降糖藥。各條目回答正確計1分，回答錯誤計0分，總得分為各條目得分之和。基于既往研究［16-17］，選取的健康管理行為相關指標為：是否進行過糖化血紅蛋白檢測、是否定期自我監測血糖、是否進行飲食干預、是否進行運動干預、服藥依從性。選取的健康結果指標為：血糖控制情況、是否病情加重/有新發并發癥、是否接受糖尿病相關費用，其中血糖控制情況以空腹血糖≤7.0 mmol/L為控制達標。

1.3 統計學方法

采用R Studio 4.3.2統計軟件進行數據分析。計數資料以相對數表示，呈正態分布計量資料以（x-±s）表示，呈非正態分布的計量資料以M（QR）表示。簽約與未簽約患者的基本信息比較采用χ2檢驗；家庭醫生簽約服務對患者疾病認知、行為及健康結果的影響采用多因素Logistic回歸分析。采用雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 糖尿病患者的基本情況

716例糖尿病患者中，男275例（38.4%），女441例（61.6%）；平均年齡為（67.9±8.7）歲；學歷為小學及以下、初中及以上的分別有459例（64.1%）和257例（35.9%）；職業為農民529例（73.9%），非農民187例（26.1%）；確診糖尿病時長≤8.5年385例（53.8%），gt;8.5年331例（46.2%）；共同生活人數≤2人439例（61.3%），gt;2人277例（38.7%）；患糖尿病相關疾病/并發癥186例（26.0%）。

簽約患者579例（80.9%），未簽約患者137例（19.1%）。簽約與未簽約患者的性別、職業、共同生活人數、患糖尿病相關疾病/并發癥情況比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；年齡、學歷、確診糖尿病時長比較，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 家庭醫生團隊服務項目的整合性

579例簽約患者中，542例（93.6%）認為簽約家庭醫生后糖尿病治療和管理情況有明顯改善。（1）在簽約患者簽約管理服務包內容方面，“健康檔案的建立與更新”“糖尿病管理方案的制定、實施與監督”兩項的覆蓋率較高，分別達到94.0%（544/579）和95.5%（553/579）；“免費提供控制血糖的基本藥物”項目的覆蓋率最低，為21.1%（122/579）。（2）643例（89.8%）患者近期接受過隨訪，隨訪項目中，除進行眼底、心電圖及足背動脈搏動等并發癥相關檢查項目的覆蓋率為43.9%（282/643）外，其他項目的覆蓋率均≥70.0%。（3）85例（11.9%）患者出現了突發病情加重或急性并發癥，僅32例（37.7%）患者聯系了家庭醫生。聯系家庭醫生的患者中，31例（96.9%）患者得到查體并初步診斷，12例（37.5%）患者得到緊急處理，11例（34.4%）患者獲得轉診建議，8例（25.0%）患者得到轉診服務，4例（12.5%）患者的轉診交通問題得到家庭醫生幫助。（4）579例簽約患者中，396例（68.4%）認為家庭醫生了解其就醫情況，277例（47.8%）認為家庭醫生了解其心理狀況，560例（96.7%）認為家庭醫生了解其病情及變化信息，見表2。

2.3 糖尿病患者疾病認知、行為、健康結果

糖尿病患者疾病認知評分：“尿糖過高就是糖尿病”的正確率最低，為19.8%（142/716）；“二甲雙胍是一種基本降糖藥”的正確率最高，為90.6%（649/716）；“糖尿病的基本表現為多飲、多食、多尿及體質量減輕”和“糖尿病可能引起心血管疾病、視網膜病變、糖尿病足等”的正確率分別為83.2%（596/716）和86.9%（622/716）；針對糖尿病運動干預必要性的兩個問題的正確率均lt;70.0%；“糖尿病患者通過積極的血糖控制可以如同健康人一樣生活”的正確率為83.9%（601/716），見表3。

簽約患者的疾病認知評分、糖化血紅蛋白檢測率、定期自我監測血糖率、飲食控制率與未簽約患者比較，差異有統計學意義（Plt;0.05）；運動干預率、規范服藥率、空腹血糖控制達標率、病情加重/新發并發癥率與未簽約患者比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。假設控制良好的糖尿病患者面臨更少的治療和并發癥相關費用，簽約患者對糖尿病相關開銷的接受率與未簽約患者比較，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

2.4 家庭醫生簽約對糖尿病患者疾病認知、行為、健康結果的影響

以是否簽約家庭醫生為自變量（賦值：未簽約=0，簽約=1），以性別、年齡、學歷、職業、確診糖尿病時長、共同生活人數、患糖尿病相關疾病/并發癥情況為控制變量，分別以糖尿病患者疾病認知評分、行為指標、健康結果指標為因變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，家庭醫生簽約服務是糖尿病患者疾病認知評分、糖化血紅蛋白檢測、定期自我監測血糖、飲食干預、糖尿病相關費用接受情況的影響因素（Plt;0.05）。簽約患者疾病認知評分gt;5.5分的概率更高［OR（95%CI）=1.80（1.23～2.62），Plt;0.05］，進行糖化血紅蛋白檢測的概率更高［OR（95%CI）=2.67（1.75～4.18），Plt;0.05］，定期自我監測血糖的概率更高［OR（95%CI）=4.28（2.57～7.09），Plt;0.05］，進行飲食干預的概率更低［OR（95%CI）=0.46（0.28～0.80），Plt;0.05］，糖尿病相關費用的接受率更高［OR（95%CI）=1.58（1.04～2.39），Plt;0.05］，見表5。

3 討論

既往研究更多關注患者生理指標的轉變［18-19］或服務的主觀感受［20］，而本研究的糖尿病管理服務質量指標囊括了簽約服務項目執行情況、糖尿病疾病認知水平、健康行為變化和健康結局的直接和間接指標（費用支出接受度），能夠更加綜合、全面地反映糖尿病管理服務質量現狀。本研究發現，家庭醫生對糖尿病相關并發癥的篩查覆蓋率較低，急癥后家庭醫生與上級醫院服務的連續性需要進一步提高，糖尿病患者對于疾病診斷標準及除藥物治療之外的其他控制措施了解不足。家庭醫生簽約服務可提高糖尿病患者疾病認知水平，增加患者接受糖化血紅蛋白檢測和定期監測血糖的概率，通過控制并發癥和急癥降低患者因糖尿病帶來的經濟負擔，但研究地區的數據分析顯示簽約對患者飲食控制行為改變不明顯。

本研究納入患者的家庭醫生簽約率較高，但關鍵的整合和連續性服務項目，如并發癥篩查、上下級轉診服務，在簽約居民中的覆蓋率較低，上海市的一項研究也表明家庭醫生便利轉診的作用仍需進一步提升［21］，這與區域內醫聯體/醫共體在轉診機制上不夠完善密不可分。家庭醫生對于轉診必要性的認識，不同層級醫療機構轉診機制的建立和轉診過程的便利性是上下級轉診服務受限的重要原因。而糖尿病并發癥的篩查受限于家庭醫生的個人服務能力及基層儀器設備的配置，基層醫療現狀無法滿足糖尿病患者并發癥篩查需求，因此需要完善基層醫療衛生機構在糖尿病篩查項目上的設施配置，并開展針對家庭醫生并發癥篩查能力的培訓，逐步提高糖尿病并發癥的篩查和處置能力。此外，本研究還提示在日常隨訪中，家庭醫生對患者的心理狀況及就醫情況關注較為薄弱，這也與既往研究結論一致［20，22］。提示基層醫務人員在將預防和健康管理融入診療、醫患溝通技能和深度、應對患者心理健康等方面都需要更多的能力培訓和激勵措施。

本研究發現，簽約服務可提高患者疾病認知水平，這與簽約服務包中所包含的患者健康教育及更加穩定的家庭醫生與糖尿病患者的關系密不可分，更高的疾病認知可以改善慢性病管理，提高疾病控制的自我效能［23-24］，增加患者進行日常血糖監測和糖化血紅蛋白檢測的積極性。此外，在糖尿病相關問題的現狀調查中，患者對于糖尿病的診斷標準及除藥物治療之外的其他干預措施了解不足，在今后的患者囑托或健康教育過程中應增加相關投入。通過家庭醫生的定期隨訪和健康教育培訓，患者對糖尿病相關知識的獲取渠道更加豐富、信息更加準確，可使患者具備更高的糖尿病疾病認知水平。

研究也發現，家庭醫生簽約服務對于糖尿病的監測和患者健康管理具有正向作用，可促進患者的糖化血紅蛋白檢測和日常血糖監測，這與浙江省［25］、上海市［26-27］、中國東部某市［28］的研究結論類似，家庭醫生的定期隨訪宣教可提高患者對于糖尿病自我管理的有效性。本研究中，簽約患者進行飲食控制的可能性更低，這一現象可能與患者對現有糖尿病管理服務充滿信心有關，地域飲食文化下居民長期的飲食習慣也是飲食干預難以開展的關鍵因素。此外，簽約患者更易接受糖尿病日常管理和服務開銷，一項在上海市長寧區開展的研究有不同的發現［29］。產生分歧的原因：一方面，簽約居民具有更高的就診頻率，自身主動或被動的初級保健利用增加了治療頻率；另一方面，本研究未使用客觀費用支出作為支撐，存在回憶偏差的可能性，有待結合就診和醫保數據做更深入分析。

本研究發現，簽約與未簽約的居民在血糖控制水平上無明顯差異。既往研究中肯定了家庭醫生簽約服務對于患者血糖控制的積極作用，如：土耳其的一項研究表明家庭醫生簽約服務可以有效改善糖尿病患者的臨床結果［18］，宦紅梅等［19］針對上海市糖尿病患者開展的相關調查也得出類似結論。本研究發現可能是因為簽約服務項目開展時間較短，且所選擇研究對象來自同一社區，難以避免針對簽約患者的健康教育、定期血糖監測等服務項目對未簽約患者的積極影響。

4 小結

本研究對山東省某市家庭醫生簽約服務對糖尿病管理服務的現狀和結果進行分析，發現家庭醫生政策對于慢性病管理服務項目的完整性有提高作用，也揭示了該工作目前存在的不足——家庭醫生需要對患者的心理狀態和就醫狀況投入更多關注，簽約家庭醫生的糖尿病患者有更高的疾病認知，但對血糖控制的影響不明顯。建議逐步增加基層糖尿病管理服務的內容，包括糖尿病并發癥篩查和協助患者處理急癥、轉診上級醫療機構，提高家庭醫生簽約服務的豐富性和吸引力，進一步增強慢行病基層管理服務的整合性與連續性，減輕因慢性病造成的經濟負擔，提高慢性病患者的生活質量和幸福感。

本研究存在一定的局限性：首先，可能存在回憶偏倚，關于糖尿病的病程及并發癥處理過程是患者自我報告，與真實情況可能存在偏差。本研究通過使用經統一培訓的在校醫學生作為調查員，對回憶偏倚進行了一定的控制。其次，受制于受試對象年齡、文化程度等原因，所納入的一般人口學信息有限，對最終結果的普適性可能存在一定影響。本研究僅初步探索了家庭醫生簽約服務對糖尿病患者的影響，并不能充分驗證家庭醫生簽約服務對糖尿病患者的效果，二者之間的因果關系也需要更進一步的研究驗證。

作者貢獻：龍超提出主要研究目標，負責研究的構思、設計與實施，收集數據并撰寫論文；李佳、楊智凱、黑璐萍參與研究的構思與設計、數據收集；李戰勝參與數據收集；袁蓓蓓負責文章的質量控制與審查，對文章整體負責。

本文無利益沖突。

袁蓓蓓https：//orcid.org/0000-0002-9397-735X

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（收稿日期：2024-07-12；修回日期：2024-08-10）

（本文編輯：王鳳微）