ICU腸內營養病人再喂養綜合征影響因素的Meta分析

Influencing factors of refeeding syndrome with enteral nutrition in ICU patients：a Meta-analysis

PAN Shiwan1，HONG Yahua2*，LI Jingjing1，MEI Wanping1

1.School of Nursing，Anhui University of Chinese Medicine，Anhui 230012 China；2.The First Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine

* Corresponding Author" HONG Yahua，E-mail：hongyahua120@163.com

Abstract Objective：To identify the influencing factors of refeeding syndrome（RFS）in the intensive care unit（ICU） patients with enteral nutrition by Meta-analysis.Methods：Computerized searches were conducted for relevant studies on the factors affecting refeeding syndrome in enteral nutrition patients in ICUs in CNKI，WanFang Database，VIP，CBM，the Cochrane Library，PubMed，Web of Science，EMbase，and other databases.The time frame of the search was from the construction of the database to April 2024. Data extraction and quality assessment of the retrieved literature was performed independently by 2 researchers.Meta-analysis was performed using RevMan 5.4 software.Results：A total of 12 articles were included，involving 16 related influencing factors and 3 120 patients.The results of Meta-analysis showed that age （MD=4.46），BMI （OR=2.21），history of diabetes （OR=1.83），albumin level （OR=4.68），pre-albumin level （OR=5.40），naso-intestinal feeding （OR=2.79），feeding speed （OR=4.11），protein intake （OR=3.91），calorie intake condition （OR=3.50），initiation of feeding within 48 hours of ICU admission （OR=3.81），APACHE Ⅱ（MD=2.99），GCS （MD=-1.08），SOFA （MD=1.87），blood phosphorus level （MD=-0.06） and blood magnesium level （MD=-0.02） were the influencing factors for refeeding syndrome in ICU patients with enteral nutrition （Plt;0.05）.Conclusion：Available evidence suggests that there are more influencing factors for the occurrence of refeeding syndrome in enteral nutrition patients in ICU. Healthcare professionals should conduct early assessment and intervention based on these influencing factors to minimize the occurrence of refeeding syndrome.

Keywords" intensive care unit；enteral nutrition；refeeding syndrome；influencing factors；Meta-analysis；evidence-based nursing

摘要" 目的：通過Meta分析確定重癥監護室（ICU）腸內營養病人再喂養綜合征的影響因素。方法：計算機檢索中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase等數據庫中有關ICU腸內營養病人再喂養綜合征影響因素的相關研究，檢索時限從建庫至2024年4月。由2名研究者獨立對檢索文獻進行數據提取和質量評價。采用RevMan 5.4軟件進行Meta分析。結果：共納入12篇文獻，涉及16個影響因素及3 120例病人。Meta分析結果顯示，年齡（MD=4.46）、體質指數（OR=2.21）、糖尿病史（OR=1.83）、血清清蛋白水平（OR=4.68）、血清前清蛋白水平（OR=5.40）、鼻腸管喂養（OR=2.79）、喂養速度（OR=4.11）、蛋白質攝入情況（OR=3.91）、熱量攝入情況（OR=3.50）、進入ICU 48 h內開始喂養（OR=3.81）、急性生理與慢性健康狀況評分（APACHE Ⅱ）（MD=2.99）、格拉斯哥昏迷評分（GCS）（MD=-1.08）、序貫器官衰竭評分（SOFA）（MD=1.87）、血磷水平（MD=-0.06）、血鎂水平（MD=-0.02）為ICU腸內營養病人再喂養綜合征的影響因素（Plt;0.05）。結論：現有證據表明，ICU腸內營養病人發生再喂養綜合征的影響因素較多，醫護人員應根據以上影響因素進行早期評估與干預，以減少再喂養綜合征的發生。

關鍵詞" 重癥監護室；腸內營養；再喂養綜合征；影響因素；Meta分析；循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.04.006

再喂養綜合征（refeeding syndrome，RFS）是指長期饑餓或營養不良的病人在重新開始給予營養后，出現的一系列嚴重的代謝并發癥，是一種致命性癥候群［1?2］。RFS由外國學者Brozek等［3］首次發現，但是并沒有對其進行深入的解釋。美國腸外與腸內營養學會（ASPEN）于2020年發表的專家共識中將其定義為在開始營養支持后的5 d內出現血磷、血鉀或血鎂中的任意1項降低至少10%，或臨床癥狀中有硫胺素缺乏的相關表現［4］。RFS發生率在不同病人之間存在明顯差異，而重癥監護室（ICU）病人由于常遭受創傷、手術、感染等刺激，更容易處于高代謝狀態，其對能量攝入的需求增加，但吸收功能下降，能量攝入與機體代謝間不平衡，導致機體發生營養不良，進而發生RFS的概率也就更高。現有研究表明，ICU病人在營養支持期間RFS的發病率為30%～59%，6個月內的死亡率高達33.9%［4?5］。與腸外營養相比，腸內營養直接通過腸道吸收營養物質，能迅速促進胰島素的釋放，并增加細胞對營養物質的吸收，因此RFS發生率更高［6］。RFS因其臨床表現缺乏特異性、難以早期識別而常被忽略，導致延誤治療，其預后較差，不僅會導致病人住院時間延長、費用增加，重者還可能引起多器官功能受損，甚至危及生命。由此可見，早期識別RFS的影響因素至關重要。目前，尚缺乏ICU腸內營養病人RFS影響因素的Meta分析。本研究通過Meta分析探討ICU腸內營養病人發生RFS的影響因素，以期為臨床早期識別和預防提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索中國知網（CNKI）、萬方數據庫（WanFang Database）、維普數據庫（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase等數據庫中有關ICU腸內營養病人RFS影響因素的研究，檢索時限從建庫到2024年4月。中文檢索詞為：“ICU、重癥、危重癥、急重癥、危急重癥”“腸內營養、腸內喂養、管飼喂養”“再喂養綜合征、低磷血癥”。英文檢索詞為：“intensive care unit*/critically ill*/intensive care patient*/critically ill patient*/critical care/ICU”“enteral nutrition/enteral feeding*/tube feeding*/gastric feeding tube*”“refeeding syndrome/refeeding/hypophosphatemia*”。同時，通過人工輔助檢索追蹤所收錄文獻的參考文獻。英文數據庫以PubMed為例，檢索策略為：

#1" \"intensive care units\"［MeSH Terms］OR\"intensive care unit*\"［Title/Abstract］OR\"critically ill*\"［Title/Abstract］OR\"intensive care patient*\"［Title/Abstract］OR\"critically ill patient*\"［Title/Abstract］OR\"critical care\"［Title/Abstract］OR\"ICU\"［Title/Abstract］

#2" \"enteral nutrition\"［MeSH Terms］OR\"enteral feeding*\"［Title/Abstract］OR\"tube feeding*\"［Title/Abstract］OR\"gastric feeding tube*\"［Title/Abstract］

#3" \"refeeding syndrome\"［MeSH Terms］OR\"refeeding\"［Title/Abstract］OR\"hypophosphatemia*\"［Title/Abstract］

#4" #1 AND #2 AND #3

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準：1）研究對象為接受腸內營養的ICU病人，年齡≥18歲；2）研究內容為ICU腸內營養病人發生RFS的影響因素；3）研究設計為病例對照研究或隊列研究；4）語種為中文或英文。排除標準：1）質量低、無法獲取全文的文獻；2）數據不完整的文獻；3）無結局指標的文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

文獻篩選由2名研究人員獨立完成。首先，采用EndNote X9軟件進行文獻去重，再瀏覽標題和摘要進行初篩，最后閱讀全文，根據文獻納入及排除標準復篩，確定最終納入的研究。資料提取內容包括作者、年份、國家、研究類型、樣本量、RFS發生率及其影響因素等。如遇分歧，則由第3名研究者裁定，并達成一致意見。

1.4 文獻質量評價

由2名經過培訓的研究人員嚴格遵照文獻偏倚風險評估工具對文獻進行獨立的質量評價。病例對照研究和隊列研究采用紐卡斯爾?渥太華量表（The Newcastle?Ottawa Scale，NOS）進行評價［7］。該量表共8個條目，總分為0～9分；0～3分表示文獻質量較低，4～6分表示文獻質量中等，7～9分表示文獻質量較高。

1.5 統計學方法

使用RevMan 5.4軟件進行Meta分析。二分類變量使用比值比（OR）作為效應量，連續性變量使用均方差（MD）作為效應值。所有效應值均計算95%置信區間（CI）。通過I2值和P值評估各研究間的異質性程度，若I2≤50%且Pgt;0.1，則表明各項研究間異質性可接受，應用固定效應模型進行Meta分析；若I2gt;50%且P≤0.1，則表明各項研究間異質性較大，應用隨機效應模型進行Meta分析，并進行敏感性分析，尋找異質性來源。采用改變效應模型的方法進行敏感性分析，評估結果的穩定性；并對納入文獻數≥10篇的影響因素進行發表偏倚檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索獲得相關文獻677篇，其中英文470篇，中文207篇。通過逐步篩選后，最終納入12篇文獻［8?19］，其中1篇［16］為隊列研究，11篇［8?15，17?19］為病例對照研究。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征及質量評價

共納入12項研究［8?19］，涉及3 120例ICU腸內營養病人，其中病例組778例，對照組2 342例；RFS發生率為16.26%～40.37%。文獻質量評價結果顯示，12項研究質量評價得分為6～8分，9項研究質量較高。納入研究的基本特征及質量評價結果見表1。

2.3 Meta分析結果

Meta分析結果顯示，年齡、BMI、糖尿病史、血清清蛋白水平、血清前清蛋白水平、喂養方式（鼻腸管喂養）、喂養速度、蛋白質攝入情況、熱量攝入情況、進入ICU 48 h內開始喂養、APACHE Ⅱ、GCS、SOFA、血磷水平、血鎂水平是ICU腸內營養病人發生RFS的影響因素（Plt;0.05），見表2。此外，營養液溫度較高（36～38 ℃）［8，12］、進行顱腦手術［10］、接受機械通氣治療［14］是ICU腸內營養病人發生RFS的危險因素；且營養不良通用篩查工具（Malnutrition Universal Screening Tools，MUST）評分與RFS的發生密切相關［17］。但上述因素納入研究較少，本研究認為沒有充足的數據支持進行Meta分析。

2.4 敏感性分析

2.4.1 年齡

7項研究［9?10，14?18］間異質性較大（P=0.005，I2=68%）。敏感性分析結果顯示，張靜等［14］和Fuentes等［15］的研究是異質性的主要來源，剔除后各研究間異質性可接受（P=0.79，I2=0%），故選用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，年齡是ICU腸內營養病人發生RFS的影響因素［MD=4.86，95%CI（2.81，6.91），Plt;0.001］。

2.4.2 糖尿病史

10項研究［8?14，17?19］間的異質性較大（Plt;0.001，I2=83%）。敏感性分析結果顯示，熊瑞琪等［9］和李芳芳等［12］的研究是異質性的主要來源，剔除后各研究間異質性可接受（P=0.27，I2=20%），故選用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，糖尿病史是ICU腸內營養病人發生RFS的影響因素［OR=1.65，95%CI（1.29，2.11），Plt;0.001］。

2.4.3 血清清蛋白水平

4項研究［8，11?13］間異質性較大（P=0.02，I2=70%）。敏感性分析結果顯示，李芳芳等［12］的研究是異質性的主要來源，剔除后各研究間異質性可接受（P=0.25，I2=28%），故選用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，血清清蛋白水平是ICU腸內營養病人發生RFS的影響因素［OR=3.52，95%CI（2.36，5.23），Plt;0.001］。

2.4.4 血清前清蛋白水平

4項研究［8，11?13］間異質性較大（P=0.03，I2=65%）。敏感性分析結果顯示，李芳芳等［12］的研究是異質性的主要來源，剔除后各研究見異質性可接受（P=0.49，I2=0%），故選用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，血清前清蛋白水平是ICU腸內營養病人發生RFS的影響因素［OR=4.06，95%CI（2.71，6.09），Plt;0.001］。

2.4.5 鼻腸管喂養

4項研究［8，12?13，19］間異質性較大（P=0.01，I2=73%）。敏感性分析結果顯示，李芳芳等［12］和Zhang等［19］的研究是異質性的主要來源，剔除后各研究間異質性可接受（P=0.56，I2=0%），故選用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，鼻腸管喂養是ICU腸內營養病人發生RFS的影響因素［OR=2.64，95%CI（1.71，4.06），Plt;0.001］。

2.4.6 喂養速度

3項研究［8，12?13］間異質性較大（P=0.01，I2=78%）。經敏感性分析后，未發現異質性來源，故采用隨機效應模型進行分析。

2.4.7 蛋白質攝入情況

3項研究［8，12?13］間異質性較大（Plt;0.001，I2=87%）。敏感性分析結果顯示，李芳芳等［12］的研究是異質性的主要來源，剔除后各研究間異質性可接受（P=0.17，I2=47%），故選用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，蛋白質攝入情況是ICU腸內營養病人發生RFS的影響因素［OR=2.41，95%CI（1.57，3.69），Plt;0.001］。

2.4.8 進入ICU 48 h內開始喂養

3項研究［10?11，14］間異質性較大（P=0.02，I2=76%）。敏感性分析結果顯示，張靜等［14］的研究是異質性的主要來源，剔除后各研究間異質性可接受（P=0.86，I2=0%），故選用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，進入ICU 48 h內開始喂養是腸內營養病人發生RFS的影響因素［OR=6.45，95%CI（3.06，13.59），Plt;0.001］。

此外，本研究還將納入研究間異質性較大的影響因素采用互換效應模型的方式進行敏感性分析，以觀察結論是否穩定、可靠。見表3。

2.5 發表偏倚

對納入文獻≥10篇的影響因素進行發表偏倚分析，并繪制漏斗圖，結果顯示，散點圖對稱性較差，提示可能存在發表偏倚。見圖2。

3 討論

ICU病人RFS具有發病率較高、預后較差以及多系統損害等特征。由于ICU病人病情變化復雜，且RFS的臨床表現缺乏特異性，導致醫護人員很難及時識別病人的RFS癥狀。因此，早期發現RFS的危險因素，并迅速采取有針對性的干預措施對于預防和治療RFS至關重要。本研究共納入16個影響因素進行Meta分析，結果顯示，年齡、BMI、糖尿病史、血清清蛋白水平、血清前清蛋白水平、鼻腸管喂養、喂養速度、蛋白質攝入情況、熱量攝入情況、進入ICU 48 h內開始喂養、APACHE Ⅱ、GCS、SOFA、血磷水平、血鎂水平是ICU腸內營養病人發生RFS的影響因素（Plt;0.05）。

3.1 一般資料

年齡是RFS危險因素中一個被普遍認同的因素，隨著年齡的增加，機體的代謝發生改變，包括基礎代謝率下降以及脂肪和糖代謝不平衡等［20］，導致在相同的食物攝入下，老年人較年輕人而言，更易發生能量失衡，從而引發營養不良。同時，老年人肌肉功能普遍降低也增加了發生營養不良的風險，進而使RFS的發生風險進一步升高。此外，由于臟器功能退行性改變，高齡危重癥病人更容易發生嚴重的機體內環境紊亂，導致RFS的發生［21］。但也有研究表明，年齡因素可能對其沒有太大影響，可能與研究中納入的病人主要為神經系統危重癥病人有關［16］。神經系統危重癥病人多數為高齡病人，可能導致研究結果的選擇性偏倚。因此，年齡對于不同類型ICU病人RFS的影響需要進行更多大樣本研究以深入探究。糖尿病病人常伴隨復雜的代謝紊亂，不僅體現在血糖水平的異常，其還會深入影響機體的各系統。合并糖尿病的ICU病人其血糖水平往往會出現急劇上升，為了維持病人的血糖穩定，通常需要給予大劑量胰島素治療，這可能導致電解質紊亂，進一步加重身體的代謝負擔，引發RFS［22］。有研究發現，ICU腸內營養病人中，合并糖尿病的病人發生RFS的風險是非糖尿病病人的2.536倍［12］。

3.2 營養狀況

BMI是反映人體胖瘦程度以及是否健康的常用指標之一，血清清蛋白、血清前清蛋白水平是衡量病人營養狀況的重要指標，BMI較低（lt;18.5 kg/m2）、低血清清蛋白（lt;30 g/L）和低血清前清蛋白（lt;30 g/L）通常提示病人存在營養不良或長期營養攝入不足等問題。這類病人對營養的需求較高，需要額外的營養攝入以滿足身體的能量消耗。在重新進行喂養時，大量的蛋白質和熱量攝入會導致電解質的快速消耗和重新分布，細胞外液滲透性增加，導致機體電解質及水平衡失調。此外，還可能引起胰島素分泌的急劇升高，導致胰島素抵抗，從而影響糖代謝和脂質代謝，增加RFS的發生風險。因此，醫護人員在制定再喂養計劃時需要充分考慮這一因素，采取個體化的治療方案和監測手段以平衡病人的營養需求，避免引發RFS。

3.3 病情嚴重程度

APACHE Ⅱ評分是危重癥病人病情評估的重要工具，SOFA和GCS評分也能一定程度上反映病人疾病的嚴重程度。ICU腸內營養病人常處于高代謝、高應激狀態，對能量和營養物質的需求增加。重新喂養后，機體會消耗更多的電解質，加速體內兒茶酚胺分泌，以促進血磷轉移到細胞內，從而參與能量代謝，以至于RFS的發生率增加［23］。因此，醫護人員在開始再喂養前應全面評估病人的病情嚴重程度，了解其代謝狀態和潛在風險，避免突然增加機體代謝負擔，還應及時糾正其水和電解質紊亂，預防RFS的發生。

3.4 腸內營養相關因素

本研究結果表明，鼻腸管喂養、喂養速度過快（gt;50 mL/h）、進入ICU 48 h內開始喂養與ICU腸內營養病人RFS的發生密切相關。分析其原因：較鼻胃管而言，鼻腸管喂養能將營養素直接輸送至腸道，迅速促進胰島素的釋放，并增加細胞對營養物質（鉀、鎂、維生素B1和磷酸鹽等）的利用，從而增加了RFS的發生風險［8，10］。同理，喂養速度加快（gt;50 mL/h）也會促使營養物質吸收與代謝速度變快，消耗大量營養物質，進而誘發RFS。病人入住ICU的48 h內開始喂養可能會出現營養過剩、代謝負荷加重、器官功能障礙等情況，進而增加RFS的發生概率［11，14］。因此，對于行腸內營養的ICU病人，醫護人員應避免喂養過早、速度過快，同時在病情允許的情況下應盡可能給予鼻胃管喂養。

3.5 蛋白質與熱量攝入情況

本Meta分析結果表明，蛋白質攝入量過多［≥1.2 g/（kg·d）］、熱量攝入過多（gt;25%標準熱量）是ICU腸內營養病人RFS發生的危險因素。攝入適量的蛋白質和熱量可以滿足機體的能量需求，但當蛋白質與熱量攝入過多時，會加快機體的合成與代謝，維生素和電解質消耗加快，故RFS的發生率也會增高。有指南明確指出，低蛋白質、低熱量喂養能降低RFS的發生風險［24］。尤其是RFS高危病人，在重新開始喂養時，為了使消化道適應食物刺激，應從較低熱量開始，起始熱量供給值應在10 kcal/（kg·d），并逐步提高到目標值。因此，對于RFS高危病人，醫護人員應遵循指南的建議，采用低熱量和低蛋白質的喂養方式，不僅可以有效預防RFS的發生，還可以改善病人的疾病相關結局指標，降低死亡率，這與國外學者Olthof等［5］的研究結果一致。

3.6 電解質水平

本研究結果表明，血磷、血鎂水平與ICU腸內營養病人RFS的發生密切相關，主要是由于ICU病人常處于高代謝狀態，不斷消耗機體內磷、鎂、鉀等物質，造成細胞內離子儲備不足。當再喂養時，胰島素分泌增加，激活葡萄糖轉運蛋白，而鎂作為其輔酶，能協助將葡萄糖和鉀運送到細胞內，同時將鈉轉運出細胞外，導致這些離子進一步降低［25］。有研究表明，低鎂血癥會影響鉀在腎單位的再吸收，導致難以糾正的低鉀及低鈣血癥。但目前尚缺乏充分證據表明血鉀、血鈣水平與RFS有關，這一結論有待進一步探究。

4 小結

現有證據表明，年齡、BMI、糖尿病史、血清清蛋白水平、血清前清蛋白水平、鼻腸管喂養、喂養速度、蛋白質攝入情況、熱量攝入情況、進入ICU 48 h內開始喂養、APACHE Ⅱ、GCS、SOFA、血磷水平、血鎂水平是ICU腸內營養病人發生RFS的影響因素。尚不能判定NRS 2002與ICU腸內營養病人發生RFS的關系。醫護人員可根據上述影響因素識別高危人群，通過及時和早期的干預措施降低其RFS發生的風險，改善病人臨床預后。但本研究仍存在一定局限性：1）由于原始資料的獲取難度較高，以及不同研究中危險因素的劃分標準不同，導致部分效應值無法進行合并分析，可能影響研究結果的完整性；2）由于納入研究數量較少，危險因素的探討可能不夠全面；3）由于RFS的定義尚未統一，不同研究的診斷標準存在差異，可能造成結果的異質性。今后建議開展更多多中心、大樣本的研究，以深入探究ICU腸內營養病人發生RFS的危險因素。

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（收稿日期：2024-06-15；修回日期：2024-11-27）

（本文編輯 趙奕雯）