基于中西醫(yī)結(jié)合探究冠心病與眼睛的關(guān)系

The Relationship between Coronary Heart Disease and Eyes Based on Integrated Chinese and Western Medicines

GAO Zhanqun， YU Bo

1.The First Affiliated Hospital of Jiamusi University， Jiamusi 154002， Heilongjiang， China; 2.The Second Affiliated Hospital， Harbin Medical University， Harbin 150001， Heilongjiang， China; 3. The key Laboratory of Myocardial Ischemia， Chinese Ministry of Education，Harbin 150001， Heilongjiang， China

Corresponding Author "YU Bo， E-mail： yubodr@163.com

Keywords""coronary heart disease; eye; integrated Chinese and western medicine; review

摘要""從中西醫(yī)的角度總結(jié)冠心病與眼睛的關(guān)系，對眼睛診斷冠心病技術(shù)及其應(yīng)用和發(fā)展提出新的角度，促進(jìn)中醫(yī)理論傳承和西醫(yī)知識體系結(jié)合的總結(jié)，從而為通過眼睛診斷冠心病提供客觀依據(jù)，為臨床醫(yī)生通過眼睛診斷冠心病的實用價值提供可行性參考。

關(guān)鍵詞""冠心病；眼睛；中西醫(yī)結(jié)合；綜述

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.04.009

望診是中醫(yī)診斷學(xué)中望、聞、問、切四要素之一，尤其對眼睛的望診檢查極其重要。中醫(yī)指出，五臟六腑之精氣皆上注于目，是人體臟器健康狀況的體現(xiàn)，眼睛是肝之竅，心之使，謂之眼和心相關(guān)。而西醫(yī)通過角膜環(huán)，視網(wǎng)膜血管等相關(guān)研究，也指出眼睛和冠心病密切相關(guān)。本研究從中西醫(yī)的角度總結(jié)冠心病和眼睛的關(guān)系，對眼睛診斷冠心病技術(shù)及其應(yīng)用和發(fā)展提出新的角度，促進(jìn)中醫(yī)理論傳承和西醫(yī)知識體系結(jié)合的總結(jié)，從而為通過眼睛診斷冠心病提供客觀依據(jù)，為臨床醫(yī)生通過眼睛診斷冠心病的實用價值提供可行性參考。

1 冠心病的中西醫(yī)概述

冠心病是世界上導(dǎo)致死亡的主要原因之一，也是人類可持續(xù)發(fā)展的主要障礙，西醫(yī)冠心病分為無癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死和缺血性心肌病等，均是由冠狀動脈病變引起的疾病。其中以心絞痛常見，分為穩(wěn)定及不穩(wěn)定型，胸痛、胸悶、心悸、氣短等特征為冠心病臨床表現(xiàn)^［1］，中醫(yī)將冠心病歸屬于“心悸”“胸痹”“真心痛”等疾病范疇^［2］，也可和中醫(yī)的驚悸和怔忡屬于同一范疇^［3］，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有明確的論述，并對其發(fā)病機制有詳細(xì)的記載，多是寒邪內(nèi)侵、飲食不調(diào)、情志因素、勞逸失衡及年邁體虛所引起的心脈痹阻^［4］。其病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實，可因?qū)嵵绿摚部梢蛱撝聦崱Ｄ壳爸形麽t(yī)融合，冠心病分型在西醫(yī)的領(lǐng)域滲透，推動中醫(yī)現(xiàn)代化發(fā)展，深入西醫(yī)冠心病臨床研究，并在動物模型上探討中醫(yī)證候，體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合的構(gòu)建，為日后中西醫(yī)結(jié)合目診和冠心病的研究奠定基礎(chǔ)。西醫(yī)借輔助設(shè)備診斷冠心病，具有科學(xué)可信性，中醫(yī)國粹數(shù)千年，望目觀心后進(jìn)行診治，但是憑醫(yī)生主觀經(jīng)驗，缺乏量化依據(jù)并具有不確定性^［5］。

2 中醫(yī)關(guān)于眼睛與心臟關(guān)系的研究概述

《素問·五臟生成篇》中記載：“諸血者，皆屬于心，心之合脈也，諸脈者，皆屬于目^［6］”。心主血脈的理論表現(xiàn)在諸脈借助心氣生生不息，血脈上輸于眼，眼的血供養(yǎng)則目能視。心氣具有溫煦百脈、推動全身臟器正常運作的作用，因此，眼是否正常有賴于心的功能^［7］，二者密切相關(guān)。眼睛是肝臟的窗口，心的信使^［8］，可知眼睛和心密不可分，《黃帝內(nèi)經(jīng)》強調(diào)眼是中醫(yī)望診的重要組成部分，是中醫(yī)治療疾病的觀察方法^［5］。中醫(yī)提出內(nèi)部臟器變化反映于外在，即內(nèi)部臟器是否健康在眼睛有所體現(xiàn)^［9］，這符合中醫(yī)提出司外揣內(nèi)和以象測臟的觀點，延綿中醫(yī)精華數(shù)千年。

雙目通過十二經(jīng)絡(luò)的貫通，與人體臟腑密切相連^［8］，觀目知臟腑追溯于東漢華佗^［10］，當(dāng)時，目被分為大中小三等血絡(luò)，與人體五臟六腑一一對應(yīng)。東漢末年，醫(yī)圣張仲景在《傷寒雜病論》中提到眼部癥狀變化，從目色、形態(tài)、感覺異常等方面提供了臨床實踐經(jīng)驗^［11-12］。中醫(yī)五行肝屬木，開竅于目，心屬火，五行相生規(guī)律是木生火，故肝臟和心臟是母子關(guān)系，休戚相關(guān)。即肝木通過生心火進(jìn)而生血脈，心火的溫煦、心血的運行需要靠肝的疏泄條達(dá)來維持正常，肝的疏泄條達(dá)又以心血的充足為物質(zhì)基礎(chǔ)^［13］，為觀目知心臟提供中醫(yī)理論依據(jù)^［14］，驗證了目竅功能承君火（心）發(fā)生、受心血所養(yǎng)、受心氣所運。《難經(jīng)》中指出“子病犯母”，從肝心母子關(guān)系中也得知從眼睛可以觀察心的情況，可觀目知心^［15］，王今覺研究中醫(yī)華佗目診論述后，提出望目辨證的見解，從鞏膜血脈部位的顏色及形態(tài)等，區(qū)別臟腑陰陽和虛實，從斑、條、點、丘、崗、暈、霧漫等存在定痰濁^［16］。望目辨證思維，是眼睛知曉臟腑情況的醫(yī)學(xué)天花板，體現(xiàn)目和心臟有較高的臨床相關(guān)性，邁出了觀目知心臟的穩(wěn)健步伐。

3 心臟在目診的定位

《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，目為心之外竅，提到了眼睛和心臟的紐帶關(guān)系。通過觀察眼睛的神，顏色和形狀及眼睛分泌物的數(shù)量和顏色變化，了解眼睛和五臟六腑及氣血精神的相關(guān)性，為目診理論奠定了夯實基礎(chǔ)，后人從其中提取精華，謂作五輪八廓的鼻祖^［17］，明代《秘傳眼科龍目論》詳細(xì)記載了五輪八廓，視為中醫(yī)目疾辨證常用方法，該論著記載望目診病^［18］，開啟了中醫(yī)望診的新篇章。五輪八廓包括肉輪、血輪、氣輪、風(fēng)輪和水輪，其中肉輪和脾胃有關(guān)，血輪和心臟及小腸有關(guān)，氣輪和肺、大腸相關(guān)，風(fēng)輪和肝膽有關(guān)，水輪和腎相關(guān)^［19］，這是最初記載心臟在眼睛定位的依據(jù)。明代《審視瑤函》所云：“心有病則發(fā)于血輪”^［20］，也明確了心臟在眼睛的定位。現(xiàn)在，目診定位分區(qū)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，均在中醫(yī)五輪八廓基礎(chǔ)上不斷演變，憑借目診區(qū)血管顏色和特征等變化，望目觀臟腑情況^［17］，目前，大致分為6種方法可供參考：1）1970年，彭靜山^［21］將白睛劃分8個經(jīng)區(qū)，分別屬于臟腑和三焦，并發(fā)現(xiàn)了8個經(jīng)區(qū)絡(luò)脈的不同形狀和顏色各7種，心臟定位在血輪。2）王今覺目診法，望診白睛的形態(tài)、顏色和血脈特征，此分區(qū)定位法采用數(shù)字標(biāo)識，共分17區(qū)，心臟定位在5區(qū)，即部分血輪，在眼內(nèi)眥和瞳孔間的位置^［6］。3）鄭德良目診法，14個區(qū)域?qū)?yīng)不同器官^［22］，心臟定位在血輪。4）壯醫(yī)目診法有3種，以12區(qū)鐘表定位法21多見，左眼9～10點及右眼2～3點，血輪的一部分是心臟的位置^［23］。5）張海華^［24］將鞏膜分為9個區(qū)，心臟在眼睛的定位區(qū)大致在血輪區(qū)，其對這些區(qū)域血絲的粗細(xì)、寬窄長短、顏色深淺及起始部位等進(jìn)行觀察，判斷疾病的發(fā)病部位、輕重緩急、時間新久等。6）虹膜目診法，借助裂隙燈觀察虹膜，脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜血管內(nèi)屬于心^［25］。科學(xué)日益發(fā)展，利用裂隙燈等西醫(yī)設(shè)備和人工智能及現(xiàn)代化技術(shù)結(jié)合，將是醫(yī)學(xué)發(fā)展的大勢所趨，對中醫(yī)目診進(jìn)行冠心病研究，也將取得巨大的飛躍。

4 眼睛與冠心病

冠心病在鞏膜的反射區(qū)大致在血輪區(qū)，即白睛內(nèi)眥部附近，內(nèi)眥和外眥屬于五輪中的血輪，內(nèi)臟對應(yīng)心臟^［19］，若兩眥的局部位置出現(xiàn)紅赤和癢痛，考慮心火上沿，循經(jīng)絡(luò)上攻或者和外邪入侵有關(guān)^［26］。內(nèi)眥的動脈來源于鼻背動脈的內(nèi)眥處的眥角動脈，有眥角靜脈伴眥角動脈運行，回流至鼻背靜脈^［27］，可知內(nèi)眥對應(yīng)的血管變化和心臟相關(guān)。

5 眼球結(jié)構(gòu)

1）外層：纖維膜，有角膜與鞏膜，角膜呈現(xiàn)透明狀，后面的鞏膜是瓷白色的，不顯現(xiàn)明顯的血管。2）中層：葡萄膜，從前到后由中間是瞳孔的虹膜、睫狀體和營養(yǎng)眼球的脈絡(luò)膜的三層結(jié)構(gòu)組成，脈絡(luò)膜的供血約占整個眼球總血供的90%，其中約70%的血供在脈絡(luò)膜的毛細(xì)血管層，和中醫(yī)血脈密集最多在眼部的結(jié)論相吻合^［28］。由于人體經(jīng)絡(luò)和脈絡(luò)遍布全身，脈絡(luò)是經(jīng)脈的分支，分為別絡(luò)、浮絡(luò)和孫絡(luò)，孫絡(luò)是最細(xì)小的絡(luò)脈，毛細(xì)血管就是中醫(yī)學(xué)經(jīng)絡(luò)體系中孫絡(luò)的范疇。若機體的氣血不利臟腑十條，機體經(jīng)絡(luò)之孫絡(luò)必先受累。雖疾病的初期臨床表現(xiàn)和病理特征尚輕微，但是，眼部的經(jīng)絡(luò)，尤其是孫絡(luò)就可呈現(xiàn)疾病帶來的最早期消息^［26］。3）內(nèi)層：視網(wǎng)膜是眼球壁的最內(nèi)層，視網(wǎng)膜中央動脈是營養(yǎng)視網(wǎng)膜內(nèi)層唯一的血管。

6 冠心病證候與眼像特征

中華中醫(yī)藥學(xué)會心血管病分會對冠心病中醫(yī)證候有明確指導(dǎo)，其在《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療指南》^［29］中，對中醫(yī)胸痹和西醫(yī)心絞痛有明確的解釋，中醫(yī)的主要證候大致包括寒凝心脈、心腎陽虛、心血瘀阻、心腎陰虛、氣虛血瘀、氣滯血瘀、氣陰兩虛、痰濁痹阻和痰瘀互結(jié)等^［30］。眼像特征是中醫(yī)診斷許多臟腑疾病的一種古老方法，如果某些內(nèi)臟有病變，眼睛的某些眼部特征會表現(xiàn)出明顯的變化^［8］，因此，胸痹的眼像特征和中醫(yī)證候密切相關(guān)。

有研究認(rèn)為，冠心病的關(guān)鍵病理是痰瘀血凝，常見的證候是血瘀證和痰濁證^［31］。近現(xiàn)代的中醫(yī)發(fā)展中，各學(xué)派對胸痹的認(rèn)識也支持本虛標(biāo)實，本虛標(biāo)實，氣虛為本，痰瘀為標(biāo)。有研究者對1 069例冠心病心絞痛病人歸納為6類69個癥狀，并和中醫(yī)臨床證候一一對應(yīng)，研究結(jié)果為痰瘀和氣虛是冠心病心絞痛的核心機制^［32］。

心氣虛失眠證的白睛心臟區(qū)黯色弧形斑，血脈淡色，黯色在白睛上主血瘀證，可見心悸、氣短和失眠等^［8］。心血虛的心臟白睛區(qū)的血脈為粉色，而血脈迂曲表示心痛，可見心悸、心煩、眩暈等^［27］。

7 眼像特征與冠心病相關(guān)

西醫(yī)通過輔助設(shè)備檢查眼睛，分析其和冠心病的關(guān)系，如裂隙燈觀察角膜，使用眼底相機及光學(xué)相干斷層掃描（OCT）等拍攝視網(wǎng)膜血管直徑等，研究冠心病和眼睛是否有相關(guān)性。中醫(yī)通過分區(qū)定位心臟在眼睛的位置，進(jìn)而觀察該區(qū)的血脈顏色和形態(tài)等特征可知，眼睛和冠心病相關(guān)^［17］。健康人的鞏膜干凈如同雞蛋白，平滑還有光澤，僅眼睛的四周可見少許微細(xì)血管的充盈狀態(tài)。眼像特征是中醫(yī)診斷許多臟腑疾病的一種古老方法，指后天形成且反映人體臟腑組織之間內(nèi)在聯(lián)系的病理現(xiàn)象^［27］，不同顏色的血脈和形態(tài)代表疾病程度不同。研究發(fā)現(xiàn)，鞏膜的血管（中醫(yī)脈絡(luò)或者血脈）和冠心病相關(guān)^［33］，鞏膜的眼像特征也和冠心病有密切關(guān)系^［34］，眼睛的中層，脈絡(luò)膜血管屬于內(nèi)五輪，和心臟相關(guān)^［25］，眼像特征或許是眼動脈粥樣硬化的體現(xiàn)或延伸。

8 角膜與冠心病關(guān)系的研究

1852年，角膜環(huán)（corneal annulus，CA）首次被認(rèn)為是一種心臟危險因素^［35］，這個觀點得到一些研究者的支持^［36-43］，也得到一些研究者的反對^{［35，44-48］}。研究認(rèn)為其隨著年齡增長而增加，并且在男性中更常見^{［37，46］}，角膜環(huán)是一種周圍角膜的細(xì)胞外脂質(zhì)浸潤，在角膜周圍呈一個黃白色的環(huán)，與角膜緣之間有0.3～1.0 mm的清晰區(qū)^［37］，若出現(xiàn)在50歲以下，考慮是高膽固醇和心血管疾病高風(fēng)險的癥狀^［49］，在血脂正常的人群中，角膜環(huán)可能反映發(fā)生冠心病事件的風(fēng)險增加^［50］。研究發(fā)現(xiàn)，年齡超過80歲者普遍存在角膜環(huán)，不影響視力^［51］，無論年齡或種族如何，支持男性角膜環(huán)比女性常見的觀點。社區(qū)弗雷明漢心臟研究隊列中，共有23 376名受試者參加，結(jié)果認(rèn)為角膜環(huán)與年齡增長有很強的相關(guān)性，并可預(yù)測心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）和冠心病，這是迄今為止規(guī)模最大、時間最長的研究。然而調(diào)整了年齡發(fā)病率后，角膜環(huán)不能預(yù)測任何種族或性別的冠心病事件，可見多因素分析后，角膜環(huán)的臨床意義仍存在爭議。然而，檢查角膜環(huán)方便快捷，可滿足心血管疾病風(fēng)險評估的需要，避免病人進(jìn)行更有侵入性的檢查，值得進(jìn)一步推廣并使用。角膜環(huán)被認(rèn)為是心血管危險因素的觀點超過100多年^［52］，我國也認(rèn)為冠心病老年人角膜環(huán)發(fā)生率比正常老年人高^［53］。在亞洲人群中，研究角膜環(huán)與心血管疾病風(fēng)險聯(lián)系起來的數(shù)據(jù)還是略少^［52］。馬來族裔和印度裔3 637例病人的研究發(fā)現(xiàn)，角膜環(huán)與心血管疾病事件相關(guān)，獨立于血脂和傳統(tǒng)的心血管疾病危險因素，是男性心血管疾病另一個可觀察到的指標(biāo)^［53］。研究者借助計算機識別角膜環(huán)，證明了深度遷移學(xué)習(xí)識別角膜環(huán)的有效性^［54］，為以后進(jìn)一步分析其和冠心病的關(guān)系帶來了更多的可能性。最新研究中，德國基于9 858例病人隨訪5年的結(jié)果，認(rèn)為角膜環(huán)可導(dǎo)致冠心病，與血脂異常或許有關(guān)，也可能在正常衰老過程中獨立發(fā)生^［55］。

9 視網(wǎng)膜與冠心病關(guān)系的進(jìn)展

臨床認(rèn)為，視網(wǎng)膜小動脈狹窄為高血壓性視網(wǎng)膜病變的早期體征，是高血壓病人的預(yù)后指標(biāo)^［56］。研究證實，排除高血壓等高危因素，視網(wǎng)膜小動脈還和冠心病相關(guān)^［57］，臨床上對于視網(wǎng)膜血管口徑的變化是否和心臟病相關(guān)，一直處于爭議中。有研究指出，視網(wǎng)膜小動脈狹窄可以預(yù)測女性冠心病^［58］。Wang等^［59］也認(rèn)可這個觀點，進(jìn)一步支持女性患病的高發(fā)性，與男性無關(guān)，且獨立于傳統(tǒng)的心血管危險因素。看似眼睛和冠心病毫無關(guān)聯(lián)，然而，冠狀動脈與視網(wǎng)膜微血管系統(tǒng)卻具有共同的生理和解剖特征^［60］，無創(chuàng)條件下，唯一可肉眼或借助設(shè)備觀察到的循環(huán)系統(tǒng)，就是視網(wǎng)膜血管，有人將管徑500 μm以下血管列為微血管，也有人認(rèn)為是300 μm以下，視網(wǎng)膜血管直徑和冠狀動脈血管直徑相似（100～250 μm）^［61］，檢查視網(wǎng)膜微血管獲得數(shù)據(jù)推測可以替代評估冠狀動脈微循環(huán)^［62］。隨著視網(wǎng)膜成像技術(shù)的發(fā)展，對視網(wǎng)膜微血管的研究較熒光素眼底血管造影簡單且直觀^［63-64］，且視網(wǎng)膜微血管異常的存在與心血管疾病有關(guān)，是近幾年得到的有意義的結(jié)論^［64-65］，并提示視網(wǎng)膜血管的變化和心血管病發(fā)病率和死亡率的風(fēng)險增加均有潛在的聯(lián)系^［66］。國內(nèi)外研究報道也指出，用可視和非侵入性方式測量視網(wǎng)膜血管直徑，得出其小動脈狹窄或小靜脈擴張是微血管疾病早期標(biāo)志，可獨立預(yù)測心血管疾病^［40］。為研究視網(wǎng)膜血管變化與冠心病關(guān)系提供可靠的依據(jù)。近些年，在無創(chuàng)光學(xué)相關(guān)斷層成像造影技術(shù)（optical coherence tomography angiography，OCTA）視網(wǎng)膜血管直徑定量和定性的測量上，視網(wǎng)膜表層毛細(xì)血管叢密度（SCP）再次成為研究方向，其與高危心血管狀態(tài)病人的心血管風(fēng)險分布和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）受損相關(guān)，估計SCP會成為更早期心血管疾病檢測和評估工具^［67］，精準(zhǔn)篩查冠心病的重要手段。如今，運用人工智能研究數(shù)據(jù)分析，進(jìn)一步支持視網(wǎng)膜和冠心病的關(guān)系，標(biāo)志著大數(shù)據(jù)時代，對研究視網(wǎng)膜血管和冠心病關(guān)系又上了一個新臺階^［56］。

10 目診儀簡介

眼睛與心血管疾病密切相關(guān)，因此，中西醫(yī)結(jié)合檢查眼睛成為評估和預(yù)測冠心病的有力工具，新型無影成像目診儀集合中西醫(yī)理念，功能上體現(xiàn)了諸多優(yōu)勢，且根據(jù)病人眼像檢查結(jié)果，在受檢者身體出現(xiàn)病癥之前，可以給出疾病的動態(tài)預(yù)警和風(fēng)險提示，做到未病先防，并可以反復(fù)復(fù)查，對早期篩查和預(yù)防心血管事件的發(fā)生尤為關(guān)鍵。目前，全國累計參與目診儀眼像檢查人數(shù)超過數(shù)十萬人，在糖尿病、多囊卵巢囊腫、艾滋病等疾病和眼像特征的關(guān)系方面取得了有效的研究進(jìn)展，該目診儀以白睛檢查為主，研究內(nèi)臟和眼睛的關(guān)系^［5］，我中心采集大樣本數(shù)據(jù)研究眼像特征和冠心病的關(guān)系，即將得到進(jìn)一步結(jié)果。

11 小結(jié)

中西醫(yī)理論結(jié)合有很大難度，1959年，陳達(dá)夫教授經(jīng)過多年研究，將傳統(tǒng)中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識相結(jié)合，建立了眼科六經(jīng)辨證思維，指出脈絡(luò)膜屬于手少陰心經(jīng)（人體12經(jīng)脈之一），為現(xiàn)代目診和冠心病相關(guān)的理論提供確切的科學(xué)依據(jù)。目前目診應(yīng)用越來越廣泛，其臨床指導(dǎo)和輔助作用日漸重要，視網(wǎng)膜小動脈局灶性狹窄、動靜脈缺口^［51］和黃斑變性^［68］及脈絡(luò)膜病變和冠心病^［69］都有一定相關(guān)性，對眼睛和冠心病的研究還有一些未開發(fā)狀態(tài)，同時，中醫(yī)目診數(shù)字化已有了一定成果^［70］，尚缺少白睛眼像特征和冠心病的數(shù)字化研究。為此，有必要研究和設(shè)計基于中醫(yī)目診研究的精準(zhǔn)定位設(shè)備，從而為構(gòu)建大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)，深入挖掘和研究眼像特征及冠心病的關(guān)系，還有眼像和其他疾病的相關(guān)性提供更好的研究基礎(chǔ)。

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（收稿日期：2023-05-01）

（本文編輯"王麗）