郭維琴教授從“養心調肝”法論治冠心病伴焦慮抑郁狀態

Professor Guo Weiqin′s Method of \"Nourishing the Heart and Regulating the Liver\" for Treating Coronary Heart Disease with Anxiety and Depression

LIU De LIU Yu

1.The First Clinical School of Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China; 2.Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 101121， China

Corresponding Author "LIU Yu， E-mail： davidliuyu@sina.com

Keywords""coronary heart disease; anxiety; depression; nourishing the heart and regulating the liver; experience of famous doctors; Guo Weiqin

摘要""郭維琴教授在總結前人及長期臨床經驗后提出冠心病伴焦慮抑郁狀態的根本病機為氣虛血瘀，提出治療本病當以“養心調肝”法論治，采用益氣活血和修心養性之法治療血脈之心與神明之心，配合疏肝、清肝、柔肝之法，臨床效果滿意。

關鍵詞""冠心病；焦慮；抑郁；養心調肝；名醫經驗；郭維琴

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.04.027

現代社會，隨著人口老齡化及生活方式的改變，我國冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）發病率呈逐漸上升趨勢^［1］，同時，焦慮、抑郁的患病人數也在逐年升高，而二者同時患病人數情況較多。有研究顯示，224例冠心病病人中焦慮發生率為71.68%，抑郁發生率為62.83%，兩者兼有發生率為29.20%^［2］。研究證實，焦慮抑郁是冠心病危險因素之一^［3］，此類心理問題常常對冠心病的發生、發展及預后產生重大影響，影響病人生活質量^［4］，可能增加冠心病病人再發心血管事件，甚至引發急性心肌梗死等惡性事件，增加死亡風險。因此，廣大心血管科醫生對冠心病合并焦慮抑郁狀態越來越關注。生活節奏快、工作壓力大、競爭激烈、家庭因素往往導致本病發病率大幅上升，其臨床表現常有情感低落、思維緩慢、語言動作減少、自我夸大、泛化、情緒不寧、易怒易哭等不同心理問題。焦慮、抑郁與冠心病相互影響。冠心病病人群體以老年人為主，且目前醫療觀念由治療向維護轉變，倡導“以預防為主”，改善焦慮抑郁狀態以緩解癥狀、提高生活質量、降低發生心血管病的風險為主要目的。西藥治療冠心病合并焦慮抑郁狀態病人多分而治之，采用選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑（SSRIs）、單胺氧化酶抑制劑（MAOI）、三環類、苯二氮"""""類等抗抑郁藥物治療，然而臨床存在增加心血管患病風險，有成癮性等問題。中醫藥整體辨證論治更易被病人接受，在治療冠心病合并焦慮抑郁方面具有獨特的優勢，取得了良好的療效^［5-6］。

郭維琴教授為北京中醫藥大學東直門醫院心血管病首席專家，主任醫師，博士生導師，全國名中醫，首都國醫名師，從事心血管疾病研究多年。郭維琴教授重視對冠心病病人心理問題的調節，對于改善長期患病引起的焦慮抑郁效果顯著，在減緩病程進展速度、改善病人生活質量等方面起到良好的作用。在結合現代社會發展特點及總結前人理論的基礎上，郭維琴教授認為冠心病伴焦慮抑郁狀態應屬于中醫胸痹伴郁病范疇^［7］，本病的根本病機為氣虛血瘀，肝失疏泄易致加重本病，治療當重視養心調肝，臨床療效確切。

1 病因病機

1.1 氣虛血瘀為根本病機

郭維琴教授認為氣虛血瘀是冠心病伴發焦慮、抑郁狀態的根本病機。《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”《素問·痿論》云：“心主身之血脈。”表明有“血脈之心”和“神明之心”。《靈樞·本神》曰：“心藏脈，脈舍神”。《靈樞·邪客》曰：“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也。”說明“血脈之心”與“神明之心”互為基礎，互相影響。“氣為血之帥，血為氣之母”，氣足則血暢，血暢則神安。冠心病病人心氣虧虛，不能行血，導致血行不暢，痹阻心脈，“血脈之心”失常，發為胸痹。而氣之不足，血之不暢則無以養神，“神明之心”失常，發為郁病。故內在的氣虛血瘀不僅導致了“血脈之心”異常，又引起了“神明之心”異常。兩者病理互相影響導致冠心病常常伴發焦慮抑郁。正如《雜病源流犀燭·諸郁源流》中提出焦慮抑郁狀態發生的內在因素是“臟氣弱”，曰：“諸郁，臟氣病也，其原本于思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉。”《雜病源流犀燭·心病源流》云：“總之七情之由作心痛，七情失調可致氣血耗逆，心脈失暢，痹阻不通而發心痛。”因此，“血脈之心”與“神明之心”病理互損導致本病的發生，而氣虛血瘀是導致二者失常的根本原因。

1.2 肝失疏泄易致氣虛血瘀

郭維琴教授認為內傷七情在此類病人群體中的影響不可忽視。冠心病病人以老年人居多，發病之前已有不同程度心氣損耗，加之疾病遷延不愈，逐年累發，對自身健康的過度擔憂，處于長期焦慮、緊張情緒之中，耗損神明之心，故其對于情志刺激適應力已經減弱。加之現代社會壓力大，節奏快，易導致郁怒不暢，情志不遂，氣機郁滯，一則導致血行不暢，久則無以養心，心氣虧虛，導致血脈之心受損，發為此病；二則直接傷及心神，導致神明之心受損，發為此病。長期的臨床實踐亦顯示，目前冠心病伴焦慮抑郁病人以氣虛血瘀證為多見^［8-9］，受情志影響較為明顯，從而形成了郭維琴教授以“養心調肝”法為指導原則的處方思路。

情緒低落、或悲傷欲哭、默默不欲食、多思善慮、心悸膽怯等多因氣虛血瘀而引起，辨證為虛證更多。性情急躁易怒、胸悶脅脹、煩躁、噩夢等，多由情志不遂，氣機郁滯所致，多屬實證。根據病人特點辨證加減，偏于實證者，以調肝為主；偏于虛證者，以益氣活血為主，總以養心調肝為本。

總之，郭維琴教授認為冠心病合并焦慮、抑郁病人多因虛弱久病，思慮過度，心氣虧虛，心血瘀阻，心神失養，加之情志刺激而致。基本病機是氣虛血瘀，以“養心調肝”法為原則遣方用藥，使氣血陰陽調和則精神內守，心神得安。

2 養心以治其本

2.1 益氣活血治血脈之心

郭維琴教授認為冠心病病人伴焦慮、抑郁狀態核心原因為氣虛血瘀，“血脈之心”失常所致。在臨證中使用自擬益氣通脈湯，包括黨參、生黃芪、丹參、紅花、鬼箭羽、郁金、枳殼、片姜黃、酸棗仁、遠志。既可有效緩解病人心痛癥狀，又能改善病人焦慮抑郁情況。方中黨參、生黃芪為君藥，兩者補肺脾之氣，一則使脾氣充足，后天化源旺，心氣得以補充，發揮行血之功；二則使肺氣有源，助心行血。兩者使氣血運行正常，通則不痛，達到事半功倍的作用。若氣虛嚴重者可改用紅參、西洋參、紅芪；偏于氣陰兩虛者選用太子參、黃精；偏于陽氣虛者加用薤白、桂枝、蓽茇、蓽澄茄。方中丹參、紅花養血活血，同時有安神之功；鬼箭羽有“散惡血”“破陳血”之功，三者活血止痛祛瘀以安神共為臣藥。郁金、片姜黃、枳殼行氣為佐使藥，一方面促進血液運行，一方面防止補氣藥滋膩壅滯氣機。酸棗仁、遠志為使藥，養血寧心安神以助“血行”^［10］。

若胸痛嚴重者，常加用瓜蔞、薤白宣痹通陽；若背涼，肢體不溫，用蓽茇、桂枝溫通心陽；若脅肋痛者常加用白蒺藜、皂角刺，疏肝理氣止痛；若斑塊明顯、血管狹窄嚴重者常加用浙貝母、昆布軟堅散結；若情緒低落、悲傷欲哭者，加炒酸棗仁、遠志、合歡皮、浮小麥等養血安神、解郁安神之品，達到安神情、定心志的作用；若不寐者加夜交藤、五味子、珍珠粉以養血鎮心，收斂心肺之氣，安魂魄、定心神；若心神不寧，膽怯易驚者，加生龍骨、生牡蠣重鎮以安神定志，柏子仁鎮心安神。

2.2 修心養性治“神明之心”

郭維琴教授認為治療此類病人不僅需要藥物治療，更需要精神治療^［11］。心病宜治心，要通過問診，找到病人根源所在，給予思想上的開導，讓病人充分認識病情，給病人信心，調動病人的積極心理因素，配合治療，或者轉移病人的注意力，往往能取得事半功倍的效果。臨證中郭維琴教授常常喜用情志療法與言語開導法，如采用情志相勝之理，若急躁易怒的病人囑其多聽一些悲傷的故事；若情緒不寧、憂愁多思的病人囑其多聽舒緩開心的故事。采用移精變氣法，讓病人轉移注意力，增加新的興趣愛好，或釋放不良的情緒來達到目的。在就診的過程中告知病人疾病的發展進程、導致疾病發展的危險因素以及藥物治療的療效等情況，使其充分認識到心情對病情轉歸的重要性，努力調整心態，增強配合治療和生活的信心。除此之外，郭教授常常囑咐病人可適量運動，練習五禽戲、八段錦、氣功、書法、“郭氏益智養心操”等^［7］來改變病人的心性，從而更好地來面對疾病和生活。

3 調肝以治其標

3.1 疏肝暢達氣機

病人臨床表現以肝氣郁結為主，郭維琴教授以益氣活血、清肝瀉火為基本法則。常見臨床表現：心前區憋悶疼痛兼有精神抑郁，善太息，胸脅脹痛，痛無定處，脘悶噯氣，腹脹納呆，女子月事不行。苔薄膩，脈象以澀、沉、短、伏、弦、緊多見^［12］。郭維琴教授以自擬益氣通脈湯合柴胡疏肝散為主方，加減治療各種兼證。若胸脅滿悶者，加當歸、郁金、姜黃加強疏肝理氣；若胸脅、肩部竄痛者，改柴胡為川楝子，加赤芍、延胡索活血止痛；若噯氣、腹脹、納呆者，加旋覆花、代赭石、香附、檀香、砂仁調理脾胃升降氣機；若脈象澀、舌象瘀者，加當歸、丹參、紅花活血化瘀；若舌苔膩，脈象滑者，加半夏或竹茹、陳皮、枳殼化痰。

3.2 清肝祛除內熱

病人肝氣郁結日久，久郁化火，出現各種內熱證候，郭維琴教授以益氣活血、清肝瀉火為基本法則。常見臨床表現為心前區憋悶疼痛兼有胸脅脹滿灼痛、急躁易怒、頭痛目赤、耳鳴耳聾、口苦口干、舌質紅、舌苔黃、脈弦^［13］。此證以郁火內結為主，同時伴有肝氣不暢，故治療時必須配伍辛散疏達、甘滋柔潤之品。郭維琴教授臨證時常用益氣通脈湯合一貫煎或丹梔逍遙散加減。若郁火傷陰，脈細數者，加黃精、太子參益氣養陰；若口渴者，加麥冬、沙參生津；若脘中嘈雜、泛酸者，合左金丸加海螵蛸、半夏曲以清胃祛酸。

若肝郁化火日久，火性上炎，可出現肝火熾盛證。常見臨床表現為心前區憋悶疼痛兼有頭暈頭痛、耳鳴耳聾、口苦口干、心煩易怒、胸膈滿悶、嘆氣、兩脅灼痛、大便秘結、小便短赤等癥狀^［14］。此證以實火上炎為主，治療當苦寒直折，寒瀉其火，苦降其勢。郭維琴教授常用益氣通脈湯合龍膽瀉肝湯加減。若目赤腫痛者，加密蒙花、青葙子、夏枯草清肝明目；若耳鳴、耳聾如蟬鳴者，加龍膽草、大黃、防風瀉火疏風；若頭痛者，加菊花、刺鉤藤清肝止痛。

若肝火熾盛日久，火盛傷陰，陰不制陽，加之久病精血耗竭，水不涵木，出現肝腎陰虛的肝陽上亢證。常見臨床表現為心前區憋悶疼痛兼有眩暈、耳鳴、頭暈脹痛、面紅目赤、急躁易怒、失眠多夢、腰膝酸軟、頭重腳輕、舌紅少津，以及脈弦或弦細、數^［15］。此證有在上之虛火，在下之陰血虛，治療當益氣活血，滋水涵木。郭維琴教授臨證時喜用由近代醫家胡光慈創立的天麻鉤藤飲^［16］合益氣通脈湯。若心神不寧、失眠多夢者，加用生龍骨、生牡蠣、珍珠粉安養心神；眩暈重者，加沙苑子、刺蒺藜以平肝明目；若腰膝酸軟明顯者，加狗脊、續斷、桑寄生。

3.3 柔肝恢復疏泄

病人焦慮抑郁狀態日久，思慮過度，暗耗營血，心脾受損，木氣不暢，克犯中土，可出現心肝脾失調，虛勞之證^［17］。常見臨床表現為心前區憋悶疼痛兼有心悸不寧、善驚易恐、少寐健忘、面色不華、頭暈神疲、食欲缺乏等。此證雖臨床表現紛繁復雜，但其核心為心肝血虛，木克脾土，治療當益氣活血，養血柔肝，調補心脾。郭維琴教授臨床喜用益氣通脈湯合滋水清肝飲合甘麥大棗湯合歸脾湯加減治療。有明顯瘀血痰濁之象者，加用溫膽湯、桃紅四物湯；心悸不寐者，加合歡皮、首烏藤、炒酸棗仁；食欲不振，腹脹者，加炒萊菔子、炒谷稻芽等。

4 驗案舉隅

病人，女，78歲，2022年4月6日初診。主訴：心前區憋悶，疼痛數年。多年前在當地醫院確診為冠心病、心絞痛，治療后（具體治療方案不詳）癥狀明顯緩解出院，至2023年2月未發作。從2023年2月開始，出現胸悶、胸痛等癥狀復發且逐漸加重，自行于當地醫院行心電圖檢查提示T波低平，余無異常。病人不愿西醫治療，遂來診。現癥見心前區疼痛，呈陣發性，可持續數分鐘，心悸，入睡困難，食欲好，二便正常，右側偏頭痛，急躁易怒，泛酸，舌質紅，苔偏黃，脈弦數。既往病史有高血壓、高脂血癥、陳舊性腦梗死、反流性食管炎。西醫診斷：冠心病，穩定型心絞痛。中醫診斷：胸痹心痛合郁病"（肝郁化火型），治法：滋陰疏肝瀉火。處方：川楝子10 g，當歸15 g，赤芍15 g，白芍15 g，丹參20 g，紅花10 g，鬼箭羽12 g，郁金10 g，片姜黃10 g，炒白術12 g，旋覆花10 g，代赭石15 g（先煎），烏賊骨12 g，煅瓦楞子15 g，鉤藤15 g，菊花10 g，夏枯草12 g。14劑，水煎服，早晚各1次。

二診：病人服藥后，心前區痛，右側偏頭痛，睡眠諸癥減輕，乏力，偶發心悸，背部發涼，腹時脹，食欲正常，反酸減輕，舌質淡，苔白，脈弦細。調整用方改為黨參20 g，黃芪20 g，薤白10 g，川芎10 g，丹參20 g，紅花10 g，鬼箭羽10 g，炒白術12 g，茯苓15 g，烏賊骨4 g，煅瓦楞子10 g，靈磁石30 g，遠志6 g，炒棗仁15 g。服藥14劑后，病人再未復診，電話隨訪后得知，病人服藥后諸癥減輕，已無明顯不適，故未復診。

按：病人初診以偏頭痛，心煩易怒，心悸，泛酸，舌紅，苔黃，脈弦數等肝郁化火證為明顯臨床表現，心前區憋悶、疼痛等則為胸痹日久，瘀血阻滯所致。故治療當以清肝泄火為主，活血化瘀為輔，兼治他癥。方中川楝子、當歸、赤芍、白芍養血疏肝瀉熱；配合鉤藤、菊花、夏枯草清肝瀉火治肝郁化火等證。丹參、紅花養血活血；郁金、片姜黃理氣活血；鬼箭羽破瘀消癥治療胸痹日久疼痛。旋覆花、代赭石、烏賊骨、煅瓦楞子降胃制酸治療泛酸。炒白術健運脾氣。此方用藥精當，組方嚴謹，針對病機故復診時肝郁化火的癥狀已明顯減輕。二診時以氣虛血瘀、心神不寧為突出臨床表現，故改為以益氣活血為主，寧心安神為輔。以黨參、黃芪、薤白益氣通陽；川芎、丹參、紅花、鬼箭羽活血化瘀，聯合配伍治療氣虛血瘀。靈磁石、遠志、炒棗仁養血寧心安神治療心神不寧。烏賊骨、煅瓦楞子制酸以抑酸。炒白術、茯苓健脾益氣恢復正氣。郭維琴教授臨證經驗豐富，辨識病機準確，對主次矛盾把握得當，故治療時總能得心應手，標本兼治，效果甚佳。

5 小結

冠心病伴焦慮抑郁狀態病人，兩種病證常常互相影響，相互交織，頗為棘手，郭維琴教授認識到此類病人核心病機是氣虛血瘀，肝失疏泄，治療采用益氣活血兼清肝、疏肝、柔肝之法，配合祛痰化瘀，常常獲得滿意療效。目前對于冠心病病人二級預防藥物聯合抗焦慮的精神類藥物為低質量證據^［18］，所以郭維琴教授從中醫角度出發，從心肝來論治此類病證，不僅體現了其獨到的理解力，更體現了中醫的治療優勢。

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（收稿日期：2023-07-13）

（本文編輯"王麗）