通圣方對急性大血管閉塞性腦梗死介入術后病人肺炎及意識障礙的影響

Impaction of Tongsheng Recipe on Stroke-associated Pneumonia and Consciousness Disorders in Patients with Acute Ischemic Stroke after Endovascular Treatment

ZHU Huishan， LI Guoshun， ZOU Pengjuan， LIAO Bin， ZHAO Zhan， NING Weimin

Dongguan Hospital， Guangzhou University of Chinese Medicine， Dongguan 523000， Guangdong， China

Corresponding Author "NING Weimin， E-mail： naobingke36@163.com

Keywords""acute ischemic stroke with large vessel occlusion; endovascular treatment; stroke-associated pneumonia; disturbance of consciousness; stroke; Tongsheng Recipe

摘要""目的：探討通圣方對急性大血管閉塞性腦梗死介入術后病人肺炎及意識障礙的影響。方法：采用回顧性隊列研究選取2021年11月—2023年3月廣州中醫藥大學東莞醫院診斷為急性大血管閉塞性腦梗死并行血管內治療的病人116例，根據術后是否服用通圣方分為用藥組（57例）和對照組（59例），比較兩組病人治療前后美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分、改良Rankin量表（mRs）評分、格拉斯哥昏迷評分（GCS）評分、中醫證候積分和重癥監護室（ICU）住院時間、意識障礙持續時間、肺炎發生率。結果：治療后用藥組NIHSS評分、mRs評分、中醫證候評分均明顯低于對照組（P＜0.05），但GCS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。用藥組ICU住院時間、意識障礙持續時間均較對照組明顯縮短（P＜0.05），肺炎發生率明顯低于對照組（49.1%與67.8%，P＜0.05），90 d良好功能結局比例較對照組升高（80.7% 與59.3%，P＜0.05）。結論：通圣方可明顯縮短急性大血管閉塞性腦梗死介入術后病人意識障礙持續時間及ICU入住時間，減少病人卒中后肺炎的發生率，同時獲得較好的功能結局。

關鍵詞""急性大血管閉塞性腦梗死；血管內治療；卒中相關肺炎；意識障礙；中風；通圣方

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.04.022

急性缺血性腦卒中是全球第三大死亡疾病和永久性殘疾的主要原因，其中，急性大血管閉塞性腦梗死（acute ischemic stroke with large vessel occlusion，AIS-LVO）梗死面積更大^［1］、致殘致死率更高^［2］，屬中風急危重癥。目前血管內治療（endovascular treatment，EVT）已成為AIS-LVO病人最有效的治療方法^［3-5］，然而研究表明即使實現血管再通，意識障礙持續時間延長和卒中后肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）被認為與更長的重癥監護室（ICU）住院時間、神經功能惡化及不良預后相關^［6-7］，是EVT術后病人不良預后的獨立影響因素^［8-9］，影響病人神經功能恢復的同時，也給家庭及社會造成了較大的負擔。因此，改善中風術后病人意識狀態和對卒中相關肺炎的管理是縮短ICU住院時間、改善預后的關鍵^［10］。中醫藥多靶點、多通路、整體調節的特點在中風治療上有獨特優勢。我院廣東省名老中醫寧為民教授基于“三焦壅塞”的中風病機理論^［11］，提出“宣通三焦法”并創制出通圣方治療缺血性腦卒中，前期研究證實療效確切。目前對改善EVT術后病人意識障礙及卒中相關肺炎的療效研究涉及極少，本研究旨在以此為切入點通過回顧性分析展開討論，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

通過回顧病歷及既往課題臨床資料，選取2021年11月—2023年3月廣州中醫藥大學東莞醫院接受EVT術后的急性腦梗死病人作為研究對象。納入標準：1）西醫診斷參考《急性缺血性卒中血管內治療中國指南2018》^［12］，經影像學檢查［CT血管造影（CTA）/磁共振血管成像技術（MRA）/數字減影血管造影（DSA）］提示大血管閉塞者；2）中醫診斷參考《中風病診斷與療效評定標準（試行）》^［13］，診斷為“中風-閉證”，證屬痰熱腑實證型者；3）接受EVT并血管再通者［改良腦梗死溶栓（mTICI）評分≥2b級］；4）年齡18～89歲。排除標準：1）合并重要器官功能衰竭和造血系統等嚴重原發性疾病或嚴重感染者；2）妊娠、哺乳期婦女；3）拒絕隨訪或失訪；4）病歷描述不完整者。本研究已通過廣州中醫藥大學東莞醫院倫理委員會審核批準（審批號：PJ〔2023〕22號）。

剔除失訪人群后得到116例病人，根據是否服用通圣方將病人分為用藥組（57例）和對照組（59例）。兩組病人性別、年齡、既往史、煙酒史、閉塞部位、Alberta卒中項目早期CT評分（ASPECT）、術式、急性缺血性腦卒中相關性肺炎評分（AIS-APS）等方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2 治療方法

兩組病人均由同一團隊采用Seldinger法行血管內介入治療，包括動脈溶栓、機械取栓、球囊成形、支架成形及支架植入術，并在術后參照《急性缺血性卒中血管內治療中國指南2018》^［12］給予常規西醫治療。用藥組在常規西醫治療基礎上鼻飼或口服通圣方（大黃10 g，防風10 g，梔子15 g，天竺黃10 g，厚樸10 g，赤芍10 g，虎杖15 g，體外培植牛黃0.15 g），每日1劑，100 mL溫服，服用5～7 d。

1.3 觀察指標

1）采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評估兩組病人術前、術后1周神經功能缺損程度；2）采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）評估兩組病人術前、術后1周意識狀態及意識障礙持續時間；3）ICU住院時間；4）肺炎發生率。參照《卒中相關性肺炎診治中國專家共識（2019更新版）》^［14］，卒中發生后胸部影像學檢測發現新出現或進展性肺部浸潤性病變，同時合并2個以上臨床感染癥狀：體溫≥38 ℃；新出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；肺實變體征和（或）濕啰音；外周血白細胞計數≥10×10⁹/L或≤4×10⁹/L，伴或不伴核左移；5）中醫證候積分。參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則：試行》^［15］中風病-痰熱腑實證分別于術后24 h、術后1周對兩組進行評定；6）改良Rankin量表（mRs）評價病人90 d功能結局。以上評分均由主治以上職稱的神經內科醫生在病人住院期間進行量表評分，由另一名醫師核對并記錄在病歷系統及病案資料中，同一病人由同一位專科醫生跟蹤評分。

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0統計軟件進行數據處理。定性資料采用例數和百分比（%）進行統計描述，采用χ²檢驗；定量資料以均數±標準差（x±s）表示；符合正態分布采用參數檢驗，不符合正態分布采用非參數檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結"果

2.1 兩組NIHSS評分、GCS評分、mRs評分比較

治療前兩組NIHSS評分、GCS評分和mRs評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療1周后兩組病人NIHSS評分及GCS評分均改善，術后90 d mRs評分下降，組內比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；其中，用藥組NIHSS評分、mRs評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），但兩組GCS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

2.2 兩組ICU住院時間及意識障礙持續時間比較

用藥組ICU住院時間較對照組縮短，差異有統計學意義（P＞0.05）；入院即有意識水平下降的病人中用藥組有19例，對照組有20例，用藥組意識障礙持續時間較對照組縮短，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

2.3 兩組中醫證候評分總分及單項評分比較

術后24 h用藥前兩組中醫癥狀各單項及總積分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后1周兩組中醫癥狀總評分均低于術后24 h（P＜0.05），且用藥組評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；用藥組單項評分主癥半身不遂、言語減退和次癥吞咽困難、頭暈目眩、痰多、氣促乏力、便干便秘評分優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

2.4 兩組肺炎發生率比較

用藥組肺炎發生率明顯低于對照組（49.1%與67.8%），差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表5。

2.5 兩組術后功能結局比較

根據術后90 d mRs評分將病人功能結局劃分為良好功能結局（0～2分）及不良功能結局（3～6分）。用藥組90 d良好功能結局率為80.7%（46/57），對照組為59.3%（35/59），兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表6。

3 討論

目前有較大比例AIS-LVO病人接受EVT后仍無法達到理想功能結局^［12］，除了常見術后并發癥，如出血轉化、再閉塞、缺血再灌注損傷等因素影響預后^［16］，EVT后SAP是嚴重并發癥之一。AIS-LVO病人屬危重型卒中，EVT治療后使更多病人入住ICU進行神經監測和腦卒中后并發癥的管理^［17］，大多病人存在意識障礙合并吞咽困難增加了誤吸的風險，加之氣管插管機械通氣、留置鼻胃管大大提高吸入性肺炎發生率。近年來，SAP被認為與更長的ICU住院時間、不良預后密切相關^［18］，嚴重影響病人神經功能恢復，甚至導致死亡率增加，是腦卒中病人不良預后的獨立影響因素^［8-9］。另一項研究指出，EVT后通氣時間延長可獨立預測3個月的不良結局，并與肺炎發病率增加、重癥監護時間延長有關^［19］。可見意識障礙、吞咽困難、機械通氣等均是SAP發生的獨立危險因素^［7，20］，因此，縮短意識障礙時間、減少SAP的發生，對病人獲得良好功能結局、減少醫療資源消耗具有重要意義。

AIS-LVO屬中醫“中風-閉證”，中醫藥多環節、多靶點、多途徑、整體干預的特點在中風治療方面有獨特優勢。廣東省名中醫寧為民教授認為風火痰瘀壅塞三焦是中風-閉證這一階段的重要病機特點^［21］。雖然血管內介入強力“祛邪”之法可將有形瘀血取出^［22-23］，但體內無形之邪去而未盡，導致機體氣化失常，壅塞三焦，腦神失養，故見神昏不醒，邪擾上焦，表現為咳嗽咳痰、氣促、言語謇澀，加之機械通氣、誤吸等因素加重上焦氣機郁閉，導致濁氣不出，清氣難入，發為肺炎；邪入中焦，則見吞咽困難、水谷難入，增加誤吸的風險；邪走下焦，則兼二便不利、穢濁不出，腑病及臟，大腸病則肺氣不清，所以卒中后肺部常成為感染首當其沖的陣地。因此，中醫臨床上從“宣通三焦”而治是EVT術后腦卒中病人的治療關鍵。寧為民教授以“宣通三焦法”并創制出通圣方用于中風急性期，前期臨床研究已證實通圣方能有效改善急性期中風病人的GCS評分、NIHSS評分等，并可顯著改善神昏、肺炎、便秘等癥狀^［24-27］。基于此，本研究將通圣方用于AIS-LVO病人以期獲得良好的臨床療效。

本研究結果顯示，用藥組術后1周NIHSS評分、mRs評分明顯低于對照組，可明顯縮短病人ICU入住時間及意識障礙持續時間，并且減少SAP的發生率。治療1周后用藥組中醫證候評分改善明顯優于對照組，其中對半身不遂、言語減退、頭暈目眩、痰多、氣促乏力、便干便秘等癥狀的改善尤為突出。用藥組術后90 d良好功能結局率明顯高于對照組。本研究結果提示通圣方不但可改善EVT術后腦卒中病人急性期神經功能缺損，還可明顯縮短病人意識障礙持續時間及ICU入住時間，減少SAP的發生率，減輕病人家庭的經濟負擔和醫療資源消耗，同時還可獲得較好的功能結局。本研究的主要局限性在于其回顧性和非隨機性；其次，對長期結局進行評估的數量相對較少，SAP病人缺乏更全面的量表評價等，有待進一步深入探討。

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（收稿日期：2023-07-17）

（本文編輯"王麗）