徐浩教授辨治胸痹心痛的臨證經驗探析

Professor Xu Hao′s Clinical Experience in Treating Chest Stuffiness and Pains

GUO Zhiying LI Yufeng XU Hao

1.Beijing Changping District Hospital of Traditional Chinese Medicine， Beijing 102200， China; 2.Xiyuan Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， National Clinical Research Center of Cardiovascular Disease of Traditional Chinese Medicine

Corresponding Author "XU Hao， E-mail： xuhaotcm@hotmail.com

Keywords""chest stuffiness and pains; prescriptions corresponding to syndromes; governing syndrome based on diseases; pathogenesis identification; experience of famous doctors; Xu Hao

摘要""總結徐浩教授治療胸痹心痛的臨床經驗。提出“方癥（機）對應-以病統證-病機辨證”三位一體、層層遞進的辨證思路。治療胸痹心痛首選方證辨證，擅用經方，若無相應方證，則在病證結合、以病統證基礎上，采用病機辨證方法，可執簡馭繁。病性辨證，首辨寒熱虛實，臨床用藥多扶正祛邪，攻補兼施，寒熱并用；十綱辨證，重視氣血，臨床用藥多氣血并治；審因論治，重視“痰、瘀、毒”，臨床用藥痰瘀同治，對于高危胸痹病人要活血解毒。

關鍵詞""胸痹心痛；方證辨證；以病統證；病機辨證；名醫經驗；徐浩

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.04.026

胸痹心痛是指因心脈攣急或閉塞引起的一類病證，輕者僅感胸悶，重者疼痛劇烈，伴有面色蒼白、大汗淋漓、四肢不溫等。胸痹心痛發病率高，是影響人類健康的重要疾病之一，本病大多先實后虛，在臨床證候方面多虛實夾雜，且病程較長，易反復發作^［1］，臨床治療頗為棘手。徐浩教授系中國中醫科學院西苑醫院心血管科主任醫師，教授，博士生導師，首都中青年名中醫，全國優秀中醫臨床人才，第六批北京市級中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中西醫結合防治心血管疾病的研究多年。徐浩教授研讀經典，博采眾長，在系統總結中醫辨證體系的歷史沿革和現代發展的基礎上，通過長期臨床，逐步形成了獨具特色的胸痹心痛辨治思路。筆者為第六批北京市級中醫藥專家學術經驗繼承人，有幸師從徐浩教授，侍診左右，獲益匪淺，現對徐浩教授辨治胸痹心痛的臨證經驗進行總結、探析，以饗同道。

1 方證辨證，擅用經方

方證是指與某個方劑具有良好對應與契合關系的病證。方證辨證即是對脈癥等臨床資料進行整理分析，探討臨床病證與方劑對應關系的辨證方法。張仲景《傷寒論》開方證辨證先河，唐代孫思邈提出“方證同條，比類相附”，方證辨證得到進一步發展，之后經過歷代醫家的完善，方證辨證日臻成熟，經方大家胡希恕先生更是認為“方證是辨證的尖端”。徐浩教授在總結歷代經驗的基礎上，提出方證辨證即方癥對應、方機對應，“證”實為“癥”，是疾病最直接的外在表現。徐浩教授認為癥狀體征都對應一定的病機，與相應的方藥同屬客觀存在，二者之間的契合關系即是方癥（機）對應，而證型與立法的命名則屬主觀，臨床應用時要講求有是癥是機用是方，以方名證，并認為方癥（機）對應是辨證論治的最高境界。

徐浩教授臨證治療胸痹心痛，如癥狀與經方高度匹配，則首選方證辨證，擅用經方，或以經方為基礎方隨證加減，每獲良效。治療胸痹心痛，瓜蔞薤白半夏湯常用于胸痛徹背，背痛徹胸，短氣，痰多而白黏，苔膩，脈遲者，同時注重煎服方法，如普通水煎效果不顯，可遵古法炮制，改為黃酒煎服，亦有瓜蔞薤白白酒湯之義，因酒為有機溶劑，可以使藥物中的更多有效成分發揮作用；枳實薤白桂枝湯常用于胸滿而痛，遇冷加重，喘息咳唾，短氣，氣從脅下沖心，四肢不溫，舌苔白膩，脈沉弦者；如為虛寒，伴見下利、腹痛、納差、四肢不溫者，則應用理中湯或四逆湯加減治療；如胸痹心痛伴見面色無華、頭暈、心悸、下肢浮腫、腹中拘急而痛，舌質淡，脈沉濡者，多應用當歸芍藥散治療；如胸痹心痛伴口苦、胸滿、大便偏干者，多應用大柴胡湯加減化裁，血瘀明顯者，多合用桂枝茯苓丸；如胸痹心痛伴口苦、心煩，而大便不干者多為小柴胡湯加減；如口苦便溏并見，寒熱錯雜者，多用柴胡桂枝干姜湯治療。徐浩教授認為方癥（機）對應有助于增加取效的可復制性，推進中醫診斷治療客觀化，提高臨床療效。

2 病證結合，以病統證

陳可冀院士主張病證結合，以病統證。徐浩教授師從陳可冀院士，臨證亦注重病證結合，認為每一種疾病都有其病理生理改變及特殊性，貫穿于疾病的始終，這是基本矛盾，但在疾病的不同階段可能表現不同，或者因人體體質差異而表現出不同的癥狀，即證候，這是階段矛盾。臨證治療時要分清基本矛盾與階段矛盾，在辨證治療中始終顧及疾病本身的基本病機，注意辨證與辨病結合，以病統證，較單純辨證論治治療療效明顯。冠心病的基本病機為血脈瘀阻，在治療胸痹心痛時，要始終顧及其血脈瘀阻的基本病機，無論方證辨證還是病機辨證，在常規選方用藥的基礎上適當加用活血化瘀類藥物以針對其基本病機，可以進一步提高療效。關于活血化瘀藥物的選擇，針對不同病人選擇亦不相同。一般將活血化瘀藥物分成和血、活血、破血三類，如果病人氣血虧虛明顯，血瘀不重者，多選擇當歸、丹皮、丹參、雞血藤等和血類藥物；如果血瘀明顯，正虛不顯者，多選擇川芎、蒲黃、郁金、三七、牛膝、延胡索、紅花等活血通瘀類藥物；如為血瘀重癥，臨床癥見頑固性心絞痛、嚴重冠狀動脈狹窄、舌質紫暗、瘀斑等，多應用桃仁、三棱、莪術、水蛭、地龍等破血逐瘀類藥物，同時兼顧病人正氣，常佐以黃芪、黨參，以防過伐傷正。

3 病機辨證，執簡馭繁

實際臨證治療中，所見病人癥狀繁雜，方證匹配度有高低不同，若癥狀與經方高度匹配，應首選方證辨證，若無相應方證，則在病證結合、以病統證基礎上，采用病機辨證方法。中醫的臟腑經絡學說以臟腑為中心，氣血津液精為物質基礎，以經絡為通路，構成統一的整體，對中醫臨床具有重要的指導價值，臟腑辨證也是臨證醫生最常用的辨證方法。徐浩教授以病機辨證為指引，集諸多辨證方法于一體，建立以臟腑病機為核心（臟腑為主，涉及經絡、筋骨、皮肉、官竅等）的辨證體系，每一病機都體現病機、病位、病性三要素。根據特異癥狀、體征和相關舌脈辨識病機，兼顧病機的兼夾、復合、轉化以及氣血津液精的變化和臟腑間的相互影響，可執簡馭繁，提高臨床療效。

3.1 癥狀繁雜，善“抓主癥”

臨證病人有時主訴甚多，缺乏關聯，如何對繁雜癥狀進行梳理、準確辨證是臨證治療取效的關鍵。首先梳理不同的癥狀體征，如能“一元論”解釋所有癥狀，進而進行辨證論治則取效不難。如無法用“一元論”解釋，則需要“抓主癥”，切不可針對所有癥狀而龐雜處方，往往因藥物主次不明，而效果差強人意。關于如何“抓主癥”，徐浩教授經常詢問病人“您最難受的癥狀是什么”，或者讓病人把最難受的癥狀排出前3位，以此作為主癥加以辨治，隨著這些癥狀的改善或消失，再針對其他主癥進行辨治而竟全功。“抓主癥”時癥狀問診應詳細確切，做到四診合參，不能過分夸大或倚重一診，四診之間有矛盾時，要再次診察，有目的性的尋找有鑒別意義的癥狀或體征，以期辨證準確。

3.2 病性辨證，首辨寒熱虛實

徐浩教授認為病性中最關鍵的是寒熱和虛實，故臨證中對病性辨證，首先要辨別寒熱虛實。寒熱辨別要點：詢問病人偏怕冷或偏怕熱，飲食飲水喜冷或喜熱。虛實辨別要點：望診精神、面色，聞診聲音的高低強弱，問診有無乏力神疲等，切診脈象的有力無力等。胸痹心痛病程長者，病機復雜，多寒熱虛實錯雜，如不能明確辨別出寒、熱、虛、實，臨證時要細審寒熱虛實錯雜的程度，立足于整體，治療時多扶正祛邪，攻補兼施，寒熱并用。

對于虛實錯雜的病例，徐浩教授扶正與祛邪并用，攻補兼施。如辨證氣虛血瘀者，善用升陷湯益氣舉陷，丹參、益母草、丹皮、赤芍、三七粉等活血化瘀，血瘀重者則用三棱、莪術、地龍、水蛭等破血逐瘀；辨證氣陰兩虛者多升陷湯與生脈散合用，辨證陽氣虛者，多應用桂枝甘草湯，嚴重者應用四逆湯，再根據血瘀情況選用活血化瘀藥物。張錫純治療虛勞時關于補氣藥與理氣藥、補氣藥與活血藥的用藥劑量曾有相關論述^［2］，受張錫純影響，徐浩教授治療胸痹心痛時，如以血瘀為主，氣虛稍顯者，則活血化瘀藥物劑量要高于補氣藥，而氣虛明顯兼有血瘀者，則補氣藥要重用，甚至要數倍于活血藥物。胸痹心痛病人皆有血瘀，且多服藥時間長，單純應用活血化瘀甚至活血破瘀藥物恐傷正氣，故常以黃芪佐之，使病去而氣不傷。

對于寒熱錯雜、病情復雜的病例，徐浩教授受《傷寒論》寒熱并用組方思想的影響，臨床治療常寒熱并用。寒熱并用治法的理論基礎，是基于對胸痹心痛“陽微陰弦”“瘀毒致變”的病機認識^［3］。一方面應用桂枝、附子、薤白等溫藥以溫補陽氣，通陽散結，可提高自身抗病愈病能力；一方面應用金銀花、連翹、郁金、丹皮、夏枯草等寒涼藥以活血解毒、托毒祛邪。車方遠等^［4］總結的常用處方包含連翹、三七粉、柴胡、郁金、桂枝5味藥，其中桂枝、連翹體現了徐浩教授寒熱并用的思想。

3.3 十綱辨證，重視氣血

“八綱辨證”是中醫臨床辨證施治的基本指導綱領。陳可冀院士通過多年臨床實踐，倡導氣血辨證，并提出十綱辨證，即陰陽、表里、寒熱、虛實、氣血，認為血瘀證是氣血辨證中的核心，治療時重視調節氣血^［5］。徐浩教授臨證時應用十綱辨證，重視氣血辨證，治療時氣血并治是其辨治胸痹心痛的一大特色^［6］。“氣為血帥，血為氣母”“氣行則血行，氣滯則血凝”，氣滯、氣虛均可導致痰飲、水濕、瘀血等病理產物，故調氣活血、氣血并治是治療的關鍵。臨證時常于活血方中配伍氣分藥調暢氣機，以更好地發揮祛瘀作用。經過用藥頻次統計，常用藥物為丹參、當歸、桃仁、川芎、炙黃芪、郁金、川牛膝、柴胡、枳殼等；常用處方為枳殼、延胡索、柴胡、葛根、桔梗；柴胡、丹參、川牛膝、生地、枳殼、桔梗；川芎、桃仁、赤芍、炒白術、桔梗、枳殼^［4］。

3.4 審因論治，重視“痰、瘀、毒”

審因論治是根據致病原因進行辨證的方法，《金匱要略》中有“千般疢難，不越三條”，宋代陳無擇《三因極一病證方論》明確提出“三因學說”，分為內因、外因、不內外因3種。現代中醫學在上述分類的基礎上又增加了病理產物形成的病因，主要包括痰飲、瘀血、食積等。臨證辨析發病原因和發作誘因，這對于中醫辨證具有非常重要的價值。

關于胸痹心痛發病原因，徐浩教授重視“痰、瘀、毒”，主張痰瘀同治，對于高危胸痹病人要活血解毒。從氣血津液學說來看，津血同源，痰生于津，瘀生于血，故痰瘀相關；痰聚致血行不暢，血凝致痰濁內生，二者膠著為患；痰飲、瘀血既是病理產物，又是致病因素，痰瘀日久，蘊熱生毒，毒可致瘀，瘀可化毒，即所謂“瘀毒致變”^［3］。除瘀血外，痰、濕、濁、寒等兼夾之邪日久不去，亦可從化為毒。徐浩教授認為，冠心病穩定期時，以血脈瘀阻為主，實證中以痰瘀互結證多見；如遷延日久、失治誤治，致冠心病不穩定期以及心血管事件發生時，則會出現“化毒”的臨床表征，如頑固心絞痛、嚴重口苦、舌下絡脈色紫或青、舌苔由黏膩轉為垢膩、燥膩等，提示痰瘀毒互結。治療時，對于冠心病穩定期的痰瘀互結證，主張痰瘀同治，常用岳美中先生的變通血府逐瘀湯加減化裁。偏寒者用半夏、桂枝、茯苓、菖蒲、澤瀉等溫化寒痰；偏熱者用瓜蔞、黃芩、膽星、竹茹、梔子等清熱化痰；對血瘀較重者，重用丹參、三七粉、元胡、川芎等化瘀藥；對痰濕重者，則重用瓜蔞、茯苓、澤瀉等化痰利濕藥物；亦常選用同時具有化痰活血作用的藥物，如大黃、南星、菖蒲、益母草、澤蘭等。對于冠心病不穩定期具有“化毒”征象的病人，常用兼有活血解毒化濁作用的酒大黃、虎杖等；或配伍使用黃連、黃芩、梔子、連翹等清熱解毒藥物，或應用赤芍、丹皮、生地、玄參清熱涼血藥物。

關于發病誘因，徐浩教授亦非常重視，作為辨證的參考，如胸痹心痛每因勞累誘發者，多辨為氣虛；因情緒誘發者，多辨為氣滯；因飽餐誘發的，多辨為脾胃氣滯或食積；陰雨天易發作的，多辨為痰濕；天冷誘發的，多辨為寒凝。

4 驗案舉隅

病人，男，83歲，主因“間斷胸悶胸痛10余年”于2022年3月27日初診。病人于10余年前開始出現間斷胸悶痛，心電圖提示心肌缺血，服用單硝酸異山梨酯等治療后癥狀仍時有發作，4年前胸悶痛癥狀加重，行冠狀動脈造影檢查，結果示三支病變，最重狹窄80%，拒絕介入治療，繼續藥物保守治療，胸悶痛時有發作。既往高血壓10余年，膽結石病史，腦部腫瘤術后。初診時癥見：夜間陣發胸悶胸痛，自覺上腹部堵悶感，可放射至左肩及后背，壓榨感，嚴重時伴汗出，含服速效救心丸可緩解。平素自覺胸中堵悶，上下不通，矢氣、噯氣或如廁后緩解，怕冷怕熱，汗出正常，口苦，口中異味，眠欠安，納可，大便干，小便調。舌淡紅略胖，苔薄白微膩，散在小裂紋，脈弦滑。處方：柴胡15 g，黃芩10 g，姜半夏10 g，生大黃10 g，枳殼10 g，白芍10 g，生姜10 g，大棗10 g，瓜蔞30 g，丹參15 g，桃仁10 g，延胡索15 g，炙甘草6 g，紅景天30 g。14劑，水煎服。二診（2022年4月9日）：服用上方14劑，病人訴仍有夜間胸悶痛發作，發作時疼痛程度較前減輕，口苦、口中異味已緩解，仍有上腹部堵悶感，怕冷怕熱，眠欠安，納可，大便每日1次或2次，不干，小便調。舌淡紅略胖，苔薄白微膩，脈滑弦。處方：上方去生姜、大棗，加厚樸30 g、陳皮10 g，14劑，水煎服。三診（2022年4月24日）：服藥2周，自覺諸癥顯減，夜間胸悶痛發作頻率及程度均明顯減輕，上腹部堵悶感明顯好轉，活動耐量較前增加，納可，睡眠改善，偶有氣短、懶言，二便調。舌淡紅邊齒痕，苔薄白，脈弦滑。處方：上方加茯苓30 g，陳皮加至15 g，30劑，水煎服。四診（2022年5月24日）：服藥1個月，現胸悶痛未再發作，腹部堵悶感不顯，活動耐量較前進一步增加，納可，眠可，二便調。舌淡紅邊齒痕，苔薄白，脈弦滑。處方：大黃量減至6 g，每2日服藥1劑，繼續服藥1個月后停藥觀察。后隨訪3個月，病人病情穩定，未再發作胸悶痛。

按：徐浩教授臨床辨證論治提出“方癥（機）對應-以病統證-病機辨證”三位一體、層層遞進的辨證思路，認為方癥對應為辨證的最高境界，如滿足方癥對應，則直接選用經方治療。本例病人存在胸脅苦滿、口苦、大便干燥等大柴胡湯證，故直接選用大柴胡湯治療。同時病人辨病為冠心病，血瘀是本病的基本病機，貫穿疾病始終，按照以病統證的觀點，給予活血化瘀治法治療，故于大柴胡湯中加入了丹參、桃仁、延胡索等活血化瘀類藥物。按照病機辨證，本例病人辨證屬氣滯血瘀，郁久化熱，兼有痰濕，寒熱辨證為熱證，虛實辨證為虛實夾雜，氣血虧虛為本，氣滯血瘀為標，其中以標實為主，故方中理氣活血藥物為主，加用瓜蔞清熱化痰、潤腸通便，同時針對本虛給予紅景天益氣扶正，現代研究認為紅景天有抗缺氧、抗疲勞功效，可以提高運動耐力。二診時病人除腹部堵悶感外其他癥狀均有改善，故處方時去偏于溫補的生姜、大棗，加厚樸、陳皮理氣除脹。三診、四診時諸癥明顯減輕，出現氣短、懶言，同時舌診可見齒痕，提示正虛顯現，故減少大黃劑量，加用茯苓健脾利濕，胸痹心痛得以緩解。

參考文獻：

［1］ 田德祿.中醫內科學［M］.北京：人民衛生出版社，2002：117-124.

［2］ 張錫純.醫學衷中參西錄［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2011：6.

［3］ 徐浩，史大卓，殷惠軍，等.“瘀毒致變”與急性心血管事件：假說的提出與臨床意義［J］.中國中西醫結合雜志，2008，28（10）：934-938.

［4］ 車方遠，高翔，于美麗，等.基于數據挖掘方法探討徐浩教授治療胸痹心痛處方用藥規律［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2016，14（24）：2873-2876.

［5］ 陳可冀.陳可冀學術思想與醫療經驗選集［M］.北京：北京科學技術出版社，2016：28.

［6］ 單鴻波，徐浩.徐浩教授辨治胸痹心痛病經驗舉隅［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2019，17（15）：2388-2390.

（收稿日期：2023-07-24）

（本文編輯"王麗）