益氣活血化瘀中藥聯合支架置入治療急性心肌梗死的研究進展

Research Progress of Chinese Herbal Medicines for Invigorating Qi，"Promoting Blood Circulation，and Removing Blood Stasis Combined with Stent Placement in the Treatment of Acute Myocardial Infarction

ZHANG Biao， PAN Dengyue， JIA Leilei

The Second People's Hospital of Fuyang City， Fuyang 236015， Anhui， China

Corresponding Author "JIA Leilei， E-mail： 1085903759@qq.com

Keywords""myocardial infarction; stent placement; traditional Chinese medicine; percutaneous coronary intervention; research progress

摘要""急性心肌梗死（AMI）是臨床常見的危急重癥之一，也是多種心血管疾病發展的終末期表現。支架置入作為目前AMI的最有效治療方式之一，極大改善了AMI病人預后。然而，部分病人術后仍可能存在再次出現心血管不良事件的風險。中醫學對AMI病機認識歷史悠久，主要以心氣虛為本，以瘀血為標，在使用益氣活血化瘀中藥治療AMI方面取得了較豐富的臨床經驗。近年來，在常規西醫支架置入治療基礎上，聯合中藥口服在治療AMI方面取得較大成就，具有良好的治療前景。本研究旨在對近年來中藥聯合支架置入治療AMI的相關研究展開綜述，以期為臨床治療提供循證依據。

關鍵詞""心肌梗死；支架置入；中藥；經皮冠狀動脈介入治療；研究進展

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.04.012

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指以冠狀動脈狹窄或堵塞為主要病理基礎，進而引起心肌細胞急性、持續性缺血缺氧，最終導致心肌細胞壞死的心血管疾病。AMI常發生于老年人群，部分病人可伴有心律失常、心力衰竭及休克等并發癥，危及病人生命安全，是臨床常見的危急重癥。近年來，隨著我國人口老齡化趨勢不斷加劇AMI發病率也呈逐漸上升趨勢。流行病學調查研究顯示，我國ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）病人數量從2011年的21萬上升到2015年的38萬^［1］。而在北京地區AMI發病率從2007—2009年的216.3/10萬上升到2016—2018年的231.6/10萬^［2］。目前，AMI臨床治療以盡快恢復閉塞的冠狀動脈、實現血流再灌注及挽救瀕死心肌為主要原則。通過經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）于冠狀動脈狹窄處置入金屬或藥物洗脫支架是目前恢復AMI病人心肌供血的最有效的治療方式之一，可顯著降低病人病死率，已廣泛應用于臨床。然而，仍有部分支架置入治療病人術后效果欠佳，主要表現為冠狀動脈慢血流或無復流等，還有部分病人可出現術后相關并發癥，如支架內血栓形成導致支架內再狹窄，引起相關心臟不良事件發生。中醫對心血管疾病的認識歷史悠久，近年來，隨著對AMI中醫病因病機認識的不斷深入，益氣活血化瘀中藥在AMI行支架置入病人的綜合性治療中的作用逐漸得到重視，占據著重要地位，在改善病人遠期預后方面發揮著重要作用?；诖?，本研究收集和整理近幾年中藥聯合支架置入治療AMI的臨床和機制相關研究，以期為中藥輔助治療提供科學依據和循證證據。

1 支架置入治療AMI的臨床研究現狀

根據心電圖ST段有無抬高，AMI病人?？煞譃镾TEMI和非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）。研究表明，近年來，雖然我國NSTEMI呈逐年上升趨勢，但仍以STEMI為主，約占AMI病人的62.9%^［3］。無論是STEMI還是NSTEMI，PCI支架置入治療均是快速恢復冠狀動脈血流，緩解病人急性臨床癥狀最有效的治療方式之一。隨著支架置入技術的不斷發展，目前支架類型主要包括裸金屬支架、藥物洗脫支架及生物可降解支架等。葉紹東等^［4］在一項回顧性研究中發現，行支架置入術是STEMI病人1年內死亡的保護性因素。這提示支架置入對于降低AMI病人死亡風險具有重要臨床意義。目前，關于裸金屬支架和藥物涂層支架的優劣性仍具有一定爭議。既往研究認為，置入裸金屬支架的急性冠脈綜合征病人全因死亡、主要不良心血管事件和靶血管重建發生率高于藥物洗脫支架^［5］。近期一項多中心研究表明，選擇藥物洗脫支架或裸金屬支架對改善STEMI病人的臨床結局并無顯著性差異^［6］。目前，生物可降解支架作為近幾年新興的支架類型在改善病人遠期預后的優勢性值得商討。國內一項真實世界研究表明，使用生物涂層可降解支架和永久涂層藥物洗脫支架對改善急性冠脈綜合征病人1年內全因死亡、心源性死亡、非致死性心肌梗死和再次血運重建方面差異并無統計學意義（P＞0.05）^［7］。

然而值得關注的是，支架置入術后慢血流或無復流及術后相關并發癥如支架內血栓形成導致的再狹窄仍然是目前需要面臨的醫學難題。有研究發現，STEMI病人延遲支架置入后冠狀動脈慢血流或無復流的發生率為10.2%，而即刻支架置入的病人發生率則高達17.0%^［8］。此外，支架內再狹窄也是影響病人預后的常見遠期并發癥之一。國內一項調查研究發現，行藥物洗脫支架植入的急性冠脈綜合征病人術后支架內再狹窄的發生率高達18.2%^［9］。由此可見，雖然支架置入治療顯著改善了AMI病人的急性臨床癥狀，降低了病人短期病死率，但其遠期療效和并發癥仍然值得關注。

2 中醫對AMI的認識

中醫學并無“心肌梗死”這一疾病名稱，但根據AMI病人臨床表現，當歸屬于“真心痛”和“厥心痛”范疇，其病機復雜，且可隨病情的發展表現出不同的變化?！靶耐础币辉~最早記載于戰國時期的《五十二病方》，而《黃帝內經》進一步對其進行分析認為，“邪在心，則病心痛”。《靈樞》中對真心痛的發病特點進行了描述，“手足青，心痛甚，旦發夕死”，并認為心痛病邪不僅在心，其他臟腑邪氣入侵亦可導致。至東漢時期，著名醫家張仲景在《金匱要略》中第一次提出“胸痹”，并對其臨床表現進行了詳細描述，如“胸痹之疾，胸背痛而氣短”，“胸痹不得臥，心痛徹背”，并提出胸痹的主要病機為“陽微陰弦”，即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，是本虛標實之證。隋唐時期，《諸病源候論》對胸痹的病機認識出現轉變，由本虛標實之證轉向“邪盛正虛”的內虛論。至宋元時期，內虛論進一步得到完善，嚴用和所著《濟生方》中分析認為真心痛系機體心肺損傷，元陽不固，導致外邪入侵，引起陽氣發散微弱，陰氣弦澀凝滯，心肺脈絡氣血凝滯而致。明清時期醫家對真心痛的病機進行了較為全面的概述，認為真心痛的根本病機為氣虛、血瘀、陽虧和陰損，其中氣虛血瘀論得到廣泛認可。

現代中醫學家將AMI的證候和病機學研究同現代醫學研究緊密結合起來，進行了大量的探索和驗證。胡馨等^［10］對我國29所三級甲等中醫院AMI病人的證候表現進行了統計分析，結果發現，虛證中出現頻次最多的是心氣虛，而實證中出現頻次最多的是血瘀證。由此可見，氣虛血瘀仍然是AMI病人主要的中醫證型，也驗證了古代醫家對真心痛病因病機的認識。以上分析提示，益氣活血化瘀類中藥在AMI的診治過程中可發揮重要作用。

3 支架植入AMI病人的常見辨證分型和論治

現代中醫學家通過辨證論治，在支架置入治療基礎上，根據AMI病人辨證分型聯合采用中藥個體化治療，在改善AMI病人近期和遠期臨床療效方面獲得了良好效果，且并未增加病人用藥安全性風險。

3.1 氣虛血瘀證

氣虛血瘀證主要由氣虛行血無力，血行不暢所致，臨床可表現為心胸刺痛，動則加重，并伴有乏力氣短，自汗，舌苔薄白，脈虛無力。血府逐瘀湯和保元湯是氣虛血瘀AMI病人的經典方劑。金光軍等^［11］采用血府逐瘀湯聯合PCI治療AMI病人，結果發現，相較于對照組，服用血府逐瘀湯治療4周后病人左室射血分數明顯升高，而左室舒張末期內徑和左室收縮末期內徑明顯降低，血管內皮生長因子、堿性成纖維細胞生長因子及轉化生長因子-β₁的表達明顯增加，具有促進新生血管形成的作用。沈竹陽等^［12］研究發現采用保元湯合血府逐瘀湯可明顯降低氣虛血瘀型AMI病人PCI術后的Selvester QRS評分，提示上述方劑聯合使用可顯著改善病人預后。

3.2 氣滯血瘀證

氣滯血瘀證主要由血行不暢、脈絡瘀阻所致，臨床主要表現為心胸刺痛，且痛有定處，發病常與情志不遂有關，舌底可見靜脈曲張，舌苔薄，脈弦澀。復方丹參滴丸是目前用于氣滯血瘀型AMI的最常用的中成藥之一，具有改善病人心功能、降低心源性死亡風險的作用。靳妮娜等^［13］通過一項隨機對照試驗發現，行支架置入治療后加用復方丹參滴丸的AMI病人，術后6個月心絞痛、再發心肌梗死或心功能不全等心血管不良事件的發生率明顯低于單純行支架置入的病人（P＜0.05），且可以防止冠狀動脈病變進一步加重。有動物實驗研究表明，在心肌細胞分布最為廣泛的微小RNA miR-1在心肌梗死過程中具有促進心肌細胞凋亡的作用^［14］。王若濤等^［15］基于該理論進一步分析了復方丹參滴丸改善PCI術后AMI病人心功能的作用機制，結果表明，復方丹參滴丸可顯著降低PCI術后AMI病人miR-1的表達水平，間接調控炎性細胞因子，從而達到減輕PCI術后心肌細胞損傷的目的。

3.3 痰瘀互結證

痰瘀互結證主要病機為心脈因痰瘀閉阻而不通所致，主要表現除胸部疼痛劇烈外，病人通常伴有頭昏脹痛，身體困重，氣短痰多，腹脹納呆，舌下可見瘀筋，苔厚膩，脈滑或澀。治以活血化痰、理氣止痛。瓜蔞（或栝樓）薤白半夏湯是痰瘀互結證的常用方劑，具有行氣解郁、通陽散結、祛痰寬胸之功用。秦偉彬等^［16］在PCI基礎上采用瓜蔞薤白半夏湯（治療時間≥3個月）聯合西藥治療痰濁閉阻型心肌梗死病人，結果發現，聯合治療組1年后復查心臟超聲提示左室射血分數和左室舒張末期內徑均明顯高于單純PCI組和PCI聯合西藥治療組（P＜0.05），且觀察期間并未發現明顯不良事件。李想等^［17］進一步通過動物研究分析了瓜蔞薤白半夏湯緩解心肌梗死的作用機制，該研究認為AMI病人心肌細胞損傷主要與心肌缺血再灌注損傷（MIRI）激活Pink1/Parkin線粒體自噬通路有關，而瓜蔞薤白半夏湯可通過抑制Pink1/Parkin通路達到減輕線粒體自噬，發揮對心肌細胞的保護作用。丹蔞片是治療痰瘀互結證AMI的重要中成藥。鄭銳貴等^［18］研究發現，丹蔞片可通過改善冠狀動脈微循環障礙，達到改善PCI術后病人心功能的作用，且具有較高的安全性。

4 益氣活血化瘀中藥聯合支架植入對預防術后冠狀動脈慢血流或無復流的作用

PCI支架植入后冠狀動脈慢血流或無復流是術后常見并發癥，可導致心肌細胞不能得到充分血流灌注，是引起PCI術后主要心臟不良事件的誘因之一。有研究表明，急性冠脈綜合征病人PCI術后無復流的發生率約為11.3%^［19］。通心絡膠囊是臨床廣泛使用的中成藥，具有益氣活血通絡功效，對心氣虛乏、血瘀阻絡引起的胸痛具有較好療效。張平安等^［20］觀察了通心絡膠囊對AMI病人支架植入術后冠狀動脈無復流的保護作用，結果表明，接受通心絡膠囊治療病人術后無復流發生率僅為2.5%，明顯低于對照組的17.5%，且能明顯改善病人左室射血分數、左心室舒張末期內徑及左心室收縮末期內徑等相關心功能指標，差異有統計學意義（P＜0.05）。陳韋等^［21］認為ST 段抬高型心肌梗死PCI術后病人多以氣虛為本，痰濁血瘀為標，基于此該研究通過采用具有益氣化瘀功效的化瘀祛痰顆粒，并采用定量分析方法，觀察其對AMI病人PCI術后冠狀動脈復流的影響，結果發現，觀察組病人心肌血流量和曲線上升斜率明顯高于對照組（P＜0.05），該研究認為化瘀祛痰顆粒可通過理氣和祛瘀化痰作用，達到改善AMI PCI術后無復流病人臨床癥狀的目的。劉琪等^［22］認為，血瘀是AMI病人的普遍病理特點，PCI術后無復流病人應首選活血化瘀法進行治療，其研究選擇的止麻消痰活血湯具有補氣理氣、活血化瘀之功效，觀察其對冠狀動脈無復流的影響，結果顯示，觀察組病人術后10 min冠狀動脈心肌梗死溶栓試驗（TIMI）血流分級為3級的病人比例為91.04%，明顯高于對照組的77.61%，差異有統計學意義（P＜0.05），提示止麻消痰活血湯對病人術后血流恢復具有一定作用，可在一定程度減輕心肌損傷。中藥注射劑是在中醫理論指導下，采用先進藥物制劑工藝，制成的可提供人體靜脈注射的中藥方劑，尤其適用于危急重癥病人的治療。丹紅注射液是目前心肌梗死病人常用的中藥注射劑之一，具有活血化瘀之功效。秦立等^［23］在PCI治療基礎上，觀察丹紅注射液聯合瑞舒伐他汀對AMI病人術后心肌無復流的保護作用，并進一步分析了其對白細胞介素-6、胱抑素C和同型半胱氨酸等細胞因子的影響，結果發現，在PCI治療基礎上采用丹紅注射液聯合瑞舒伐他汀治療的病人術后2 h無復流的發生率為6.35%，明顯低于對照組的25.4%，且能明顯降低病人術后第7天上述細胞因子水平，改善病人心臟功能，減少心血管不良事件的發生率，差異有統計學意義（P＜0.05）。

5 益氣活血化瘀中藥聯合支架置入對AMI病人術后支架內再狹窄的影響

支架置入雖然極大改善了AMI病人的生存情況，顯著提升了病人術后的生活質量，但作為一種異物，支架在置入過程中會刺激病變血管，可能會誘發血管內皮功能紊亂，導致多種炎性因子釋放，繼而引起血小板聚集，從而形成支架內再狹窄。雖然，通過選擇合適的支架類型如藥物洗脫支架或生物可降解支架等在一定程度上降低術后支架內再狹窄的發生風險，但其發生率仍可高達24.7%^［9］，嚴重影響AMI病人預后。近幾年，國內大量學者探討了中醫藥治療對AMI病人PCI術后支架內再狹窄作用，取得了良好的臨床效果。芪藶強心膠囊是冠心病病人常用的口服中成藥，具有益氣活血、溫陽通絡的功效。張龍等^［24］觀察了芪藶強心膠囊對行支架置入的PCI病人術后6個月內支架內再狹窄的發生率，結果發現，在常規西藥治療基礎上口服芪藶強心膠囊病人支架內再狹窄的發生率為6.25%，顯著低于術后口服阿司匹林聯合氯吡格雷常規西藥治療病人的18.75%，差異有統計學意義（P＜0.05）。李志強等^［25］研究觀察了補陽還五湯對AMI病人支架置入術后支架內再狹窄的預防作用，該研究通過320排動態容積CT掃描發現，與對照組相比，連續服用補陽還五湯90 d后的病人支架光滑度更好，支架內管腔密度更低，支架內徑更大，且觀察期間支架內再狹窄率明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05），該研究認為補陽還五湯作為治療氣虛血瘀證的經典方劑，通過祛瘀通絡和氣旺血行的功效達到標本兼治的目的。張洪等^［26］研究認為AMI病人支架置入術后多以虛證為主，實證次之，治當補氣益血，通脈逐瘀，故采用益氣通脈方對AMI病人支架置入后炎性因子和冠狀動脈血管再狹窄的作用進行了研究，結果發現，治療3個月后，服用益氣通脈方的病人血清可溶性CD40配體、超敏C反應蛋白、白細胞介素-6和內皮素-1水平明顯低于對照組，且通過6個月隨訪發現，觀察組再狹窄率為8.33%，明顯低于對照組的33.33%，差異有統計學意義（P＜0.05）。黃永翔等^［27］進一步延長支架置入術后的觀察周期，觀察了連續服用麝香保心丸1年內AMI病人支架內再狹窄的發生率，結果發現，對照組支架內再狹窄發生率明顯高于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

6 小結

本研究初步闡述了益氣活血化瘀中藥與支架置入聯合應用于AMI病人的臨床療效，及其對降低冠狀動脈無復流和術后支架內再狹窄風險的作用，這些研究均表明在西醫常規PCI治療基礎上聯合益氣活血化瘀中藥治療，不僅可以在更短時間內緩解AMI病人的中醫證候表現，改善病人遠期療效，還可進一步降低術后冠狀動脈灌注不足和支架內再狹窄的風險，具有良好的臨床治療前景。由于益氣活血化瘀中藥材活性組分較為復雜，目前雖然有大量學者針對這些藥物治療AMI的機制開展了廣泛的臨床和動物實驗研究，但多數研究均有設計欠合理、樣本量少、觀察周期較短等問題，極大地阻礙了相關方面應用轉化的成果。今后應進一步深化該類藥物對AMI治療作用的機制研究，并開展臨床多中心隨機雙盲對照研究，科學評估益氣活血化瘀中藥聯合支架置入治療AMI的安全性和有效性。

參考文獻：

［1］ ZHOU T，LI X，LU Y，et al.Changes in ST segment elevation myocardial infarction hospitalisations in China from 2011 to 2015［J］.Open Heart，2021，8（2）：e001666.

［2］ CHANG J，DENG Q，GUO M，et al.Trends and inequalities in the incidence of acute myocardial infarction among Beijing townships，2007-2018［J］.Int J Environ Res Public Health，2021，18（23）：12276.

［3］ 陳衛省，顧穎，肖雨塵，等. 2007—2018年住院ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死患者比例及院內死亡率變化趨勢［J］.第二軍醫大學學報，2020，41（10）：1053-1061.

［4］ 葉紹東，祁雨，孫中偉，等.75歲以上老年急性ST段抬高型心肌梗死患者直接經皮冠狀動脈介入治療長期死亡危險因素分析［J］.中國介入心臟病學雜志，2018，26（5）：268-273.

［5］ 劉睿方，徐方興，周玉杰，等.冠狀動脈植入金屬裸支架適應證的研究［J］.中國全科醫學，2019，22（17）：2036-2041.

［6］ 劉兆平，張巖，霍勇.裸金屬支架和藥物洗脫支架在急性ST段抬高型心肌梗死直接經皮冠狀動脈介入治療中的應用和結局分析：來自中國急性心肌梗死救治項目一期的結果［J］.中國介入心臟病學雜志，2020，28（4）：187-191.

［7］ 公銳，裘淼涵，李子琪，等.急性冠狀動脈綜合征患者植入生物涂層可降解支架與永久涂層藥物洗脫支架臨床結局比較：一項單中心真實世界研究［J］.臨床軍醫雜志，2021，49（10）：1070-1073;1078.

［8］ 王晨陽，董豪堅，羅德謀，等.急性ST段抬高型心肌梗死患者急診介入治療即刻與延遲支架置入對冠狀動脈血流的影響［J］.嶺南心血管病雜志，2021，27（3）：254-258.

［9］ LI M，HOU J，GU X，et al.Incidence and risk factors of in-stent restenosis after percutaneous coronary intervention in patients from southern China［J］.Eur J Med Res，2022，27（1）：12.

［10］ 胡馨，劉紅旭，尚菊菊，等.中國三級甲等中醫醫院2013年急性心肌梗死住院患者臨床特征、治療及預后轉歸狀況調查［J］.中國中西醫結合雜志，2020，40（7）：785-790.

［11］ 金光軍，張建成，盛洋，等.血府逐瘀湯加味輔助治療對急性心肌梗死患者PCI術后的影響［J］.浙江中西醫結合雜志，2020，30（9）：733-736.

［12］ 沈竹陽，許小進，吳娜，等.益氣活血法對急性心肌梗死PCI術后Selvester QRS積分的影響［J］.中西醫結合心血管病電子雜志，2019，7（32）：176-177.

［13］ 靳妮娜，孫炎華，林如明，等.復方丹參滴丸對AMI支架術后心血管事件的影響［J］.新醫學，2021，52（6）：458-461.

［14］ 劉萍，趙光煊，王輝宇，等. microRNA-1在急性心肌梗死大鼠中的表達以及對心肌細胞凋亡影響［J］.中國循證心血管醫學雜志，2019，11（3）：336-339.

［15］ 王若濤，吳敏校，王開宇.復方丹參滴丸對急性心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入治療術后血清微小RNA-1表達的影響［J］.中國中西醫結合急救雜志，2019，26（3）：303-306.

［16］ 秦偉彬，何貴新，林琳，等.瓜蔞薤白半夏湯加減聯合前列地爾對痰濁閉阻型胸痹PCI術后遠期預后的療效研究［J］.中華中醫藥學刊，2019，37（10）：2373-2376.

［17］ 李想，張華敏，崔海峰，等.栝樓薤白半夏湯對心肌缺血再灌注損傷大鼠自噬及PINK1/Parkin通路作用研究［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2020，26（11）：1626-1630.

［18］ 鄭銳貴，郭治平，吳陳棠.丹蔞片治療經皮冠狀動脈介入治療后急性心肌梗死冠狀動脈微循環障礙的臨床療效［J］.臨床合理用藥雜志，2019，12（15）：3-47.

［19］ 潘華福.急性冠脈綜合征介入治療后無復流發生率及其高危預測因子對臨床預后的影響［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2020，18（15）：2484-2487.

［20］ 張平安，梅永現，胡建軍，等.通心絡對急性心肌梗死患者冠脈置入支架后無復流的保護和長期作用觀察［J］.臨床合理用藥雜志，2015（29）：38-39.

［21］ 陳韋，李京，張明雪.化瘀祛痰顆粒治療痰濁血瘀型急性心肌梗死PCI術后無復流及其對心肌微循環的影響［J］.吉林中醫藥，2021，41（2）：201-204.

［22］ 劉琪，賈運時，馬秀娟.止麻消痰活血湯對急性非ST段抬高性心肌梗死行介入治療無復流的作用［J］.心腦血管病防治，2020，20（6）：629-630;636.

［23］ 秦立，趙瑩，張斌.丹紅注射液聯合瑞舒伐他汀對急性心肌梗死PCI術后心肌無復流及IL-6、Cys-C、Hcy的影響［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2018，16（17）：2453-2456.

［24］ 張龍，周曉林，高鵬飛.芪藶強心膠囊對行PCI術的急性心肌梗死患者遠期心功能及支架內再狹窄發生率影響研究［J］.貴州醫藥，2021，45（10）：1625-1626.

［25］ 李志強，常紅娟，王學惠.補陽還五湯對心梗支架植入術后支架再狹窄的預防作用［J］.中醫藥信息，2019，36（1）：68-71.

［26］ 張洪，肖蕾. 益氣通脈方對急性心肌梗死PCI術后炎癥因子及血管再狹窄影響［J］.遼寧中醫藥大學學報，2020，22（1）：132-135.

［27］ 黃永翔，方快發，張亦輝，等.麝香保心丸對急性心肌梗死PCI術后患者中醫證候療效及支架內再狹窄影響［J］.世界中西醫結合雜志，2019，14（2）：227-231.

（收稿日期：2023-09-18）

（本文編輯"王麗）