大型公立醫院內部控制存在的問題及對策研究

一、前言

隨著經濟的迅速發展及民眾生活品質的提升，大眾對醫療服務的需求持續攀升。作為具備特定公益屬性的事業單位，公立醫院不僅在我國醫療服務系統中扮演著核心角色，而且在解決“看病難”等問題上發揮著重要作用。近幾年，我國在深化醫療體制改革過程中，提出了建設現代醫院管理體制的目標，但從目前情況來看，公立醫療機構的規模、管理水平各有不同，使得各醫院的內控管理存在不同的問題，因此，加強內部控制建設逐漸成為公立醫院經營管理的重點工作。本文以南京某醫院為研究對象，通過實地考察、查閱內部控制相關制度，發現該醫院在單位層面存在組織架構不完善、信息系統管理水平低、內部監督體系形同虛設等問題，業務層面存在預算編制不合理、收支業務不規范、采購監控不嚴和醫療風險缺乏管控等問題。針對發現的問題，分別提出對應的優化建議，以改善該醫院內部控制，優化其內部控制體系。

二、醫院內部控制理論概述

（一）內部控制的概念

內部控制是指一個實體或機構為達成其管理目標，確保財務信息真實準確，以及保障管理策略有效實施，確保業務活動的經濟效益、運行效能及效果，在單位內部采取的一系列自我調控、限制、規劃、評估和監督的方法。內部控制覆蓋了生產經營所有環節，從而使得各項管理規程更為專業化、標準化與安全化[1]。

（二）醫院內部控制的特點

1.醫療風險控制是內控重心

醫療行業是一個比較復雜的行業，雖然目前醫療水平處在不斷進階式發展中，但從客觀角度來看，任何醫療手段本身都存在著風險。此外，許多醫療檢查、治療方法本身就存在著一定的危險性，但為了能夠對病人展開及時救助，醫護人員不可避免地要承擔一定的風險。而且，每一位病人的體質都不同，他們的患病情況也不盡相同，許多疾病的診斷、治療、護理還會受到醫學發展水平的制約。除此之外，也有一些患者和家屬對疾病缺少合理的認知，他們對治療效果有過高的預期，但是實際結果與他們的期望并不一致，從而導致個別患者或家屬產生過激行為。這些現實原因導致醫院內控主要集中于保障患者的生命安全和控制醫療風險。

2.醫用物資采購和使用具有特殊性

相較于普通消費品，藥品及醫療器械等醫療物資的采購獨具特點。鑒于醫院作為主要診療場所，需大量使用各類醫療產品，因此，這些產品的使用具有獨特性，與患者的生命健康安全息息相關，需要對醫藥衛生設備的采購過程進行嚴格控制。此外，由于不能準確地將醫療設備的費用分攤到對應的醫療業務上，因此，對于費用的控制也有一定的難度[2]。

三、南京某醫院現狀

（一）醫院概況

南京某醫院始建于1958年，占地11.84萬平方米，在崗員工約1200人，其中包括1000余名專業人員及180余名碩博研究生。醫院床位約1150張，先進醫療設備約900臺，是一家集醫療、教學、科研、預防、康復為一體的三級綜合性公立醫院（1996年被評審為“二級甲等”醫院，2020年被評為三級綜合性公立醫院）。

（二）醫院組織架構

該醫院目前實行院長負責機制，以院長為首，下設三名副院長，分別管理行政部門、醫技科室和臨床科室三大類，各司其職，副院長之間的工作內容既存在交叉，又有各自的側重點，具體的組織架構如圖1所示[3]。

四、南京某醫院內部控制存在的問題

（一）單位層面問題

1.組織架構不合理

該醫院中間管理層的崗位設置不合理，彼此之間的責任不明確，遇到事情互相推諉責任。而中間管理層大多數成員基本是從臨床科室提拔上來的，是醫護人員出身，肩負著科室的醫療工作，迫使行政管理職責變成了副業，沒有受到應有的關注[4]。雖然臨床和管理工作同等重要，但管理人員精力有限，很難做到兩者均衡，這就造成了醫院管理措施不能落實，內部控制制度也不能順利實施。

此外，分管行政部門的副院長不僅需要負責醫院的后勤事務、人員管理，還要顧及財務、審計稽核等工作。由于其對會計、審計等方面的認識不足，也造成了一定程度的管理局限，醫院的組織機構設置有待改善。

2.信息化管理水平低

該醫院在財務管理與業務運營部門之間，數據與信息往往無法實現同步更新及實時共享，導致在搜集、處理以及內部管控相關信息的過程中，溝通障礙頻現且人工操作錯誤頻發。此外，各職能部門采用的數據標準不統一，得出的分析結果各異，意見難以統一，從而無法迅速制定出最優決策方案。這種情況不僅削弱了工作效率，而且使內部控制的實際成效和質量遠未達到預期水平，阻礙了醫院內部控制的發展。

藥品和固定資產的管理是醫院內部控制不可忽略的一部分，然而，該醫院當前的信息系統建設仍需加強，HIS系統在統計藥材及藥品的收發存儲方面有時會出現更新延遲或出庫數據有誤的情形。目前，該醫院對于藥品和耗材尚未實施統一編碼及精細化庫存管理，入庫及領用登記流程還存在不足之處。通過對西藥房的盤點發現，存在藥品數量不符的情況[5]。

3.內部監督體系形同虛設

該醫院在執行內部控制制度時，其內部監督與評估機制存在缺陷，僅具形式而缺乏實質效能。該醫院未能對其內部控制措施的有效性進行評估，從而無法及時識別出內部控制體系中存在的問題。一個健全的監督與評價體系是確保內部控制制度得以有效執行的關鍵。另外，醫院管理層在內部控制制度的實施過程中扮演的角色及其影響力也是不容忽視的因素。由于對內部控制的建設工作缺乏足夠的重視，該醫院管理層職責劃分不夠清楚，許多業務的職責沒有被落實到具體管理者，在出現問題的時候，各個部門之間互相推卸責任，問責機制無法起到相應的效果，不利于醫院內部控制制度的實施。

（二）業務層面問題

1.預算編制不科學

在正常情況下，預算編制工作應該是由多科室協同合作進行，預算編制應貫穿醫院的全部業務活動。但是，在與財會科的負責人溝通了解后發現，由于該醫院管理層缺乏對預算編制的重視，只是把預算編制工作交給了財會科，雖然財會科掌控著醫院所有經營活動中最重要的財務數據，但是無法全面了解各部門的業務狀況，導致財會科很難對各部門的復雜收支做出準確的預測，不能對臨床科室的真實需求進行充分地考慮，只能依據往年的預算報表進行大概推測，并且，每個科室不是獨立預算，沒有做到預算的層層分解?？傮w來說，該醫院預算編制工作并不科學，各科室的預算編制沒有結合實際工作內容來開展[6]。

2.采購過程缺乏規范性

在部分大額醫療設備采購中，由于該醫院采購人員不了解相關專業技術，不能很好地判斷出設備的性能，對所采購設備的市場行情、技術參數等指標不清晰，采購前的準備工作不夠充分，以至于不能判斷出采購是否符合需求。例如，該醫院購買大型醫療設備——牙科綜合治療臺，實際采購的牙科綜合治療臺品牌型號（德國卡瓦ESTETICA E50 LIFE）和論證的品牌型號（德國登士柏西諾德SINIUS）并不一致。而且，對于緊急采購或是采購變更事項并沒有提前做預案，導致招標后方案不斷調整，影響采購進程，降低了采購效率。

3.醫療風險缺乏管控

審視當前該醫院醫療糾紛的實際情況及其管理模式，主要問題在于并未設立專業的醫療糾紛協調機構。目前，醫療糾紛職責被賦予該醫院內部的質量控制辦公室。該辦公室僅安排了兩名員工來專門處理因醫療風險引發的各種糾紛，這樣的資源配置顯然無法妥善解決全部醫療糾紛事件。只有在患者或家屬采取過激行為，如出現所謂的“醫鬧”，或是直接向質量控制辦公室提出申訴的情況下，醫療糾紛調解人員才會介入并嘗試調解。而且，醫療糾紛調解工作的壓力較大，具有一定潛在的危險性，也導致醫療糾紛工作的處理愈發困難。

從2020～2023年該醫院較為典型的醫療糾紛案件分析，醫療糾紛發生的原因主要有以下兩個方面：

一是技術水平不精，能力提升不到位，在診療護理過程中操作不規范。2022年8月16日，該醫院為某患者做鼻中隔偏曲矯正手術，因醫生在手術中切除有誤，將患者鼻梁部位有重要支撐作用的中隔軟骨切除，造成原告鼻梁軟骨嚴重殘缺，造成患者永久性損傷[7]。

二是職業素養不高。該鼻中隔偏曲矯正手術出現失誤后，患者找到該醫院進行協商賠償，在雙方協商過程中，主刀醫生私自修改、偽造、涂改患者本次治療相關病歷資料，此舉被識破后導致協商無法達成共識，患者依法維權，報警處理，構成傷殘的損害事實予以認定，判定該醫院承擔主要賠償責任。對出現的醫療糾紛，該醫院沒有制定出相應的應對預案和應對措施，僅僅追求協商解決，以恢復醫療秩序，而缺少對糾紛雙方權益的保護。

五、南京某醫院內部控制優化對策

（一）在單位層面優化內部控制

1.優化內部組織架構

院長作為主要領導，可下設數名副院長，直接輔助院長處理各項日常事項。同時，設立內部監督機構并聘請外部審計機構，對院長實施內外部監督，避免權力過于集中，對醫院全員進行監督，避免出現異常損失。多名副院長也構成一個管理體系，獨立分管醫院不同類別事務，做到職責科學劃分，具體如圖2所示。

不同部門之間應相互聯系、相互監督，對自己的職責分工進行明確，在管理權限內履行自己的崗位職責，實行各項業務歸口管理，確保不相容崗位分離，各部門之間可以更好地銜接，從而提升醫院的管理效率。同時，將醫院財務、審計從行政后勤部門中分離出去，使其能夠暢通無阻地獨立工作，尤其是紀委監督審計處，更需要獨立于其他部門。

2.提升信息化管理水平

信息傳遞順暢是重要目的，升級醫院的信息管理系統，保證各部門之間的有機融合，降低由于信息閉塞造成的工作錯誤，提高工作的有效性與精確性。為了讓財務部門的員工及時掌握醫院內的藥物及消耗品的實際情況，還應當將財務制度與存貨管理制度結合起來。此外，加強醫務人員的信息化管理理念，利用信息化平臺等工具開展工作，減少非正式交流。并且，明確各個崗位的責任，減少一線工作人員沒有反饋渠道的情況，使其在實際工作中遇到的問題能夠在第一時間得到解決[8]。

遵循經濟實惠與實用性并重的原則，依據各部門的信息需求，設計構建一套面向全院的信息管理系統，以此可預防類似藥品收發存信息系統更新滯后或出庫數據失準的問題，促進一線員工與管理層間高效進行信息交流，提升工作效能[9]。借助信息共享系統，能夠簡化傳統流程，利用電子手段替代紙質記錄，如存貨進出記錄及費用報銷的在線審批，既節省了操作時間，又確保了業務處理流程的規范化。

3.加強內部監控

結合醫院發展實際情況，逐漸完善內部監督和評價體系，才能對經營、收支等業務做出客觀公正的判斷，充分發揮監督部門的作用?？梢酝ㄟ^定期對醫院進行內部監控，及時發現問題，并制定相應的解決措施。針對醫院內部監督機制，應從醫院管理層開始，提高思想意識，明確劃定管理層責任。不斷加強醫院內部控制制度建設，加強對審計人才的引入和培養，對其進行定期培訓，確保關鍵崗位的工作人員具有良好的職業素質，自上而下對醫院內控監督機制進行改進。與此同時，也可以加強對監督機制的概念和重要性的宣傳，激發全體員工的積極性，爭取全體員工都參與到內部控制的建設中，相互監督，推動醫院內控建設。

（二）在業務層面優化內部控制

1.科學進行預算編制

預算編制不僅僅是財會科的工作，醫院內部所有人員都應該參與到全面預算管理工作中。為了提高預算編制的科學性，醫院應設立專門的全面預算管理部門，不管是臨床部門、醫技部門還是職能部門，只要有收入和費用發生，就應該落實崗位責任制。

預算編制可以遵循自下而上再自上而下的原則。首先，由各部門制定自身的預算計劃，提交給全面預算管理部門進行初步審查及復核工作。這種方式有助于醫院管理層掌握各部門的具體需求，從而優化醫院的整體管理。其次，在匯總各部門的預算計劃后，全面預算管理部門會基于醫院的發展規劃和財務現狀給出審批建議，并將這些意見反饋給相關部門以調整其預算方案。最后，醫院還應定期開展預算執行分析會及討論會，及時向全院通報預算執行情況，同時不斷向全體職工宣傳預算工作的重要性。

2.加強采購過程監管

醫院應加強對大額設備采購的論證及審批，相關科室申請購置設備時，必須完整填列設備購置論證信息，并按采購程序進行審批。加強對設備技術配置參數的論證，實現設備可行性論證及立項審批專業、準確。醫院還應配備專業的采購管理人員來完成采購任務，明確職責權限，通過制度規范崗位職責分工，以確保采購管理的有效性和準確性。

3.強化醫療業務管控

一方面，加強醫務工作者專業技能的提升和培養。既要有標準化的教育和培訓，同時要不斷完善相對應的配套制度，保證醫務人員可以充分了解和掌握醫學領域的前沿技術、療法和診療設備，從而積累起豐富的臨床經驗，為病人提供更好的診療。另一方面，提升醫護人員的職業素質。應以職業規劃為指導，健全績效考核機制，做好思想政治工作，避免作風散漫，不斷提高醫護人員的職業意識和素質，規范醫護人員的診療行為。

六、結語

本文主要根據內部控制的特點，以國家衛生健康委與國家中醫藥局聯合印發《公立醫院內部控制管理辦法》中的兩個層面——單位層面和業務層面為研究方向，以公立醫院內部控制建設為主要研究對象，分析了南京某醫院內部控制在單位層面和業務層面存在的問題，并且提出了相對應的優化建議，不斷優化內控體系建設，從而提升其綜合競爭實力以及管理能力，提高醫療服務水平和效率，使其滿足大眾的醫療需求，促進醫院的長遠發展。

引用

[1]王潔.醫院內部控制的風險評估與防范[J].環渤海經濟瞭望，

2024（06）：122-125.

[2]楊釗.內部控制視角下公立醫院預算管理研究[J].中國農業會計，2024，34（12）：21-23.

[3]袁靜.財會監督視角下公立醫院內部控制研究[J].財會學習，

2024（17）：152-154.

[4]王莉.醫院財務內部控制存在的問題及改進策略研究[J].財會學習，2024（16）：155-157.

[5]呂紅柳.內部控制在醫院財務會計管理中的應用研究[J].財會學習，2024（16）：91-93.

[6]李英慧.醫院基建財務管理中內部控制的作用與實施策略[J].財經界，2024（16）：123-125.

[7]洪紫娟.高質量發展背景下公立醫院內部控制建設研究[J].財會學習，2024（15）：149-151.

[8]杜秦泰.內部控制視角下公立醫院固定資產管理分析[J].投資與合作，2024（05）：196-198.

[9]陳燕霞.當前環境下對公立醫院強化內部控制工作的幾點思考[J].市場周刊，2024，37（15）：5-8.

作者單位：南京鼓樓醫院

■ 責任編輯：王穎振 藺懷國