8種非藥物干預對腦卒中后認知功能障礙療效的網狀Meta分析

Efficacy of 8 non-drug interventions for post-stroke cognitive impairment："a network Meta-analysis

SONG Daibo LI Mengyao BAI Xue

1.Shandong Provincial Hospital Affiliated to Shandong First Medical University，Shandong 250000"China；"2.Endocrinology and Metabolic Disease Hospital Affiliated to Shandong First Medical University

Corresponding Author "BAI Xue，E?mail：sdslicubx@163.com

Abstract Objective：To compare the treatment effects of 8 non?drug interventions on patients with post?stroke cognitive impairment（PSCI）"by network Meta?analysis.Methods：The randomized controlled trials（RCTs）"of non?drug interventions for PSCI were retrieved systematically from PubMed，EMbase，Web of Science，the Cochrane Library，CNKI，WanFang Database，and VIP from the establishment of each database to November 30，2022.After literature screening and information extraction by two researchers independently.The literature was imported into Stata 16 software for analysis.Results：A total of 25 articles were included，involving "1 933 patients.The network Meta?analysis results showed that among the 8 intervention programs，7 intervention methods（computer cognitive training，acupuncture，repetitive transcranial magnetic stimulation，transcranial direct current stimulation，hyperbaric oxygen，exercise rehabilitation，and enriched rehabilitation therapy）"had better cognitive function recovery effect than the traditional cognitive training.Hyperbaric oxygen had the best treatment effect，followed by repetitive transcranial magnetic stimulation technology.Exercise training had the best treatment effect on the recovery of daily living ability.Conclusions：Hyperbaric oxygen and exercise training can effectively improve the cognitive function and daily living ability of PSCI patients.Nurses may choose which intervention method based on actual conditions in clinical work.

Keywords "stroke；cognitive impairment；non?drug intervention；network Meta?analysis；hyperbaric oxygen；exercise；evidence?based nursing

摘要""目的：通過網狀Meta分析比較8種非藥物干預對腦卒中后認知功能障礙（PSCI）病人的治療效果。方法：系統檢索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、中國知網、萬方數據庫及維普數據庫中非藥物干預治療PSCI的隨機對照試驗，檢索時限為各數據庫建庫至2022年11月30日。由2名研究者獨立進行文獻篩選和信息提取后，導入Stata 16軟件進行分析。結果：共納入25篇文獻，涉及1 933例病人。網狀Meta分析結果顯示，8項干預方案中，7種干預方式（計算機認知訓練、針灸、重復經顱磁刺激、經顱直流電刺激、高壓氧、運動康復、豐富康復療法）認知功能恢復情況均優于傳統認知訓練，其中高壓氧的療效最好，其次為重復經顱磁刺激技術；運動訓練對日常生活能力的恢復效果最佳。結論：高壓氧和運動訓練能夠有效改善PSCI病人的認知功能和日常生活能力，護士可在臨床工作中根據實際情況選擇應用。

關鍵詞""腦卒中；認知障礙；非藥物干預；網狀Meta分析；高壓氧；運動；循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.05.001

腦卒中后認知功能障礙（post?stroke cognitive impairment，PSCI）是腦卒中常見的并發癥之一，主要表現為記憶功能、注意力、執行功能等方面的障礙^［1］，約30%的病人在腦卒中后3～6個月出現不同程度的認知功能損傷^［1］，65%的病人在發作后5年內至少存在1個認知領域受損^［2］，給病人和家庭帶來了沉重的經濟負擔。影響PSCI的因素很多，早期發現、及時干預能夠控制PSCI的發生和進展^［3］，對提高病人生活質量、降低家庭及社會的負擔等具有重要意義。目前，藥物治療方案主要為病因治療和對癥治療，臨床療效有限且存在不同程度的經濟負擔及副作用；而計算機認知訓練、運動康復等非藥物干預由于低成本、接受度高、療效可觀等優點，受到越來越多的關注^［3?4］。網狀Meta分析能夠對多種干預措施進行綜合比較，并對結局指標進行排序，以選出最優護理方案，故本研究采用Stata 16軟件對8種非藥物干預進行網狀Meta分析，比較治療效果優劣，以期為臨床護理提供循證依據。本研究已在復旦大學循證護理中心證據總結注冊平臺注冊（注冊號：ES20231000）。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準

1）研究類型：隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）；2）研究對象：年齡≥18歲，影像學檢查顯示為首次腦卒中，認知障礙發生于腦卒中后的病人，符合2021年《卒中后認知障礙管理專家共識》^［5］診斷標準；3）干預措施：干預組采用非侵入性、不使用影響認知功能藥物的非藥物干預，對照組采用傳統認知訓練或其他非藥物干預；4）結局指標：以測量病人的認知水平和日常生活能力為主，評價工具為蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment Scale，MoCA）評分及改良Barthel指數（Modified Barthel Index，MBI）評分。

1.1.2 排除標準

1）干預方案不恰當或多種方案聯合干預；2）重復發表的文獻；3）結局指標不符；4）質量差、數據不完整的文獻。

1.2 檢索策略

計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、中國知網、維普數據庫及萬方數據庫。檢索采用非藥物干預治療PSCI的RCT，檢索時限為建庫至2022年11月30日。所有檢索策略通過多次預檢索后確定，采用主題詞和自由詞結合的方式，同時追溯相關參考文獻及系統評價或Meta分析的文獻，以提高查全率。以PubMed為例，英文檢索策略為：

#1 "stroke OR cerebrovascular accident OR apoplexy OR vascular accident

#2 "cognitive OR cognitive dysfunctions OR cognitive impairment OR cognitive decline

#3 "clinical trial OR randomized controlled trial

#4 "#1 AND #2 AND #3

1.3 文獻篩選和資料提取

將納入的文獻導入EndNote X9軟件進行去重，并由2名研究者依據納入、排除標準獨立進行初篩和復篩，并進行交叉核對，如有分歧則由第3名研究者進行判斷，必要時通過E?mail等方式獲取原文數據。資料提取的主要內容包括一般資料（作者、發表年份等）、研究對象信息（病人年齡、干預措施、療程）和結局指標。

1.4 文獻質量評價

由2名研究者采用Cochrane偏倚風險評估工具對納入文獻進行評價。內容包括隨機序列的產生、分配隱藏、參與者及研究者盲法、結果測評者盲法、意向性分析、選擇性發表及其他偏倚7項。

1.5 統計學方法

采用Stata 16.0軟件network package，基于頻率學框架進行數據分析和作圖。本研究認知功能水平為連續型數據，采用均數差（MD）及其95%置信區間（CI）為效應量。當存在閉合環時，采用節點分割法判斷直接比較與間接比較的一致性，當Pgt;0.05時認為研究間一致性良好，選用一致性模型進行分析；反之采用不一致模型。通過Egger's檢驗識別干預網絡中是否存在發表偏倚或小樣本效應。計算累積排序概率圖下面積（SUCRA），根據SUCRA值比較各干預方案的優劣，其值越大證明該方案的治療效果越好。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

通過預先設定的檢索策略進行檢索，共得到7 273篇文獻，經過逐步篩選最終納入25篇文獻^［1?25］，共涉及1 933例病人。其中中文文獻13篇，英文文獻12篇，文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

納入的25項RCT均為2臂研究，共涉及8種非藥物干預方法，分別為傳統認知訓練、計算機認知訓練、針灸、重復經顱磁刺激（repeat transcranial magnetic stimulation，rTMS）、經顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）、高壓氧、運動康復、豐富康復療法，納入研究的基本特征見表1。

2.3 納入研究的方法學質量評價

納入的25篇文獻均提及分組方式，國內以隨機數字表法為主，國外以計算機隨機序列多見；8篇文獻^［3?10］提及分配隱藏；受試者盲法方面，3篇文獻^{［6，8，11］}實施了盲法，1篇^［5］未實施盲法，被定為高風險；13篇文獻^{［1，3?5，8?16］}對測量者實施了盲法，3篇^{［2，6，17］}未實施被評為高風險；所有文獻均報道了預先設計的測量指標，失訪偏倚、選擇性報道和其他偏倚的風險較低，見圖2。

2.4 網狀Meta分析結果

2.4.1 認知功能水平

在納入的25篇研究中，24篇文獻報道了非藥物干預措施對PSCI病人認知功能的療效，涉及1 853例病人，網狀關系圖見圖3，其中點的大小代表采取該干預的數量，連線的粗細代表涉及2種干預對比的研究數量。對形成的2個三邊形閉合環進行一致性檢驗，結果顯示，各研究間直接比較與間接比較的證據一致，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。故選用一致性模型進行分析。干預方式效果對比結果顯示，rTMS和計算機認知訓練在認知功能恢復方面優于傳統認知訓練，見圖4。以累積數據計算各干預措施的SUCRA值，值越大代表該措施的干預效果越好。結果顯示，高壓氧的療效最好，其次是rTMS技術，而傳統認知訓練的效果最差，不同干預方式對PSCI病人認知功能恢復療效的SUCRA值及排序見表2。通過Stata 16軟件進行Egger檢驗結果顯示，病人認知功能得分的檢驗結果P=0.089，提示存在發表偏倚及小樣本效應的可能性較小。

2.4.2 日常生活能力

在納入研究中，11篇文獻報道了非藥物干預措施對PSCI病人日常生活能力的影響（見圖5），涉及816例病人。對形成的1個閉合環進行一致性檢驗，結果顯示，各研究間直接比較與間接比較的證據一致，故選用一致性模型進行分析。干預方式對比結果顯示，運動康復、tDCS、rTMS、計算機認知康復及豐富康復訓練在日常生活能力恢復方面優于傳統認知訓練和針灸，見圖6。通過對SUCRA值由高到低進行排序，發現運動康復有助于病人日常生活能力的恢復，其次是tDCS技術，而針灸的效果最差，不同干預對PSCI病人日常生活能力的SUCRA值及排序見表3。Egger's檢驗結果顯示P=0.175，表明存在發表偏倚及小樣本效應的可能性較小。

3 討論

腦卒中引起的中樞神經損傷極易引起病人的認知功能障礙，而腦卒中發病早期腦神經的結構與功能仍具有較強可塑性^［26］，此時進行科學的訓練和刺激有助于正常腦區對受損腦區進行功能代償，從而實現受損認知功能的部分甚至完全重建^［4］。由于MoCA對輕度認知障礙的高敏感性，同其他指標相比能夠更早識別各認知域的損傷^［27］，廣泛用于腦卒中及其他病人的認知篩查。

3.1 高壓氧對PSCI病人的認知功能恢復效果最佳

腦卒中病人腦組織損傷的主要原因為組織缺血缺氧，不同于簡單吸氧，gt;1個大氣壓的高壓氧環境有助于腦組織快速改善氧供，加快病灶區域神經組織修復^［28］，促進病人認知功能的恢復。同時有研究指出，高壓氧能夠調控細胞內氧自由基、一氧化氮含量，達到延緩細胞凋亡、防止細胞的缺血再灌注損傷等，以保護健康腦組織，避免認知功能的進一步損傷^［14］。值得注意的是，盡管SUCRA排序顯示高壓氧治療的效果最佳，但認知功能的網狀Meta分析對比指出，高壓氧與傳統認知訓練二者間療效差異不明顯，推測與納入的相關高質量研究較少有關（僅1篇符合）。因此，高壓氧對認知功能的療效應謹慎對待，需要更多高質量文獻的支持。rTMS作為基于腦內電場電磁感應原理的非侵入性技術，現已廣泛用于腦卒中康復領域。研究結果顯示，rTMS同其他干預方式相比，有較好的認知功能恢復效果，與Chu等^［29］的研究結果一致。究其原因可能是：認知訓練盡管可以改善腦內顳葉的生化過程，并提高認知水平，但仍受自身固有神經可塑性的制約，而rTMS能夠促進神經細胞突觸重構，調節神經遞質，促進腦功能重組以恢復認知功能^［30］，建議優先實施。但對于干預的最佳強度及最佳療程尚無定論，建議未來開展針對性研究以進一步探討。

3.2 運動康復對PSCI病人的日常生活能力恢復效果最佳

目前，臨床常用的運動康復方法包括八段錦^［3］、慢跑等低、中強度的有氧運動和抗阻運動。運動對認知功能的潛在益處已經被越來越多的臨床工作者所重視。Koch等^［17］肯定了運動康復對腦卒中病人的康復效果，同時積極的運動也有助于情緒、肢體力量等方面的改善^［31］，這一系列的正性影響其他干預難以達到，而對日常生活能力影響深遠。由于我國醫療條件限制，多數病人實施專業康復的可行性較低，對運動康復的依從性較高，有必要進一步研究腦卒中后標準化運動方案的制定。除此之外，分析結果指出tDCS對PSCI病人的日常生活能力療效可觀。作為一種無創、無痛的電生理技術，tDCS能夠增加病人的腦血流灌注，調節神經細胞突觸活性，多用于神經和心理康復^［7］；針灸治療PSCI的效果已得到相關研究^［8］證實，諸多醫院均具備開展的條件且病人的接受度較高，但機制尚不明確，可能與控制細胞凋亡、調節神經炎癥以及血管功能有關^［32］；傳統認知訓練多為紙筆式和教學式活動^［33］，其療效得到廣大護理人員認可，但存在一對一治療效率低下、效果不穩定、對治療師要求較高等缺點；目前的豐富康復訓練主要為感觀強化刺激^［34］，治療效果相對欠佳，有必要開展進一步研究。本研究也存在一定局限性：1）由于試驗設計的局限性，多數研究未對受試者實施盲法，可能存在偏倚風險；2）僅納入公開發表的文獻，缺乏對灰色文獻的檢索；3）各研究間干預方案的強度和頻次不一致，可能在一定程度上影響分析結果。

4 小結

網狀Meta分析結果指出，高壓氧療對PSCI病人的認知功能療效最好，而運動訓練對病人的日常生活能力恢復效果最佳。目前，國內外研究多聚焦于不同措施的療效差異，但對同一措施不同干預頻次、不同干預強度的療效變化存在較大空白。未來有必要探索最佳干預頻次和強度，進而幫助醫護人員結合臨床實際情況，選擇合適的治療和護理方案，實現個性化護理。

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（收稿日期：2024-07-07；修回日期：2024-12-11）

（本文編輯"張建華）