基層醫療衛生機構兒科建設與服務提供研究

【摘要】 背景 一直以來我國兒科資源主要集中在大醫院，基層醫療衛生機構兒科較為薄弱。目前關于基層醫療衛生機構兒科建設和服務現狀的研究主要集中在少數發達地區，缺乏全國面上最新進展情況的相關研究。目的 分析我國基層醫療衛生機構兒科建設及服務提供情況。方法 于2022年1—2月采用分層抽樣方法調查6 406家基層醫療衛生機構，自制調查表收集2021年度所有抽樣基層醫療衛生機構兒科建設情況、兒科人力資源配置情況、兒科基本藥物配置情況、兒科主要設備配置情況、兒科醫療和保健服務提供情況等相關數據，基于Stata 15.0開展描述性分析，并采用多元線性回歸分析探討基層醫療衛生機構兒科診療人次數和兒童健康管理率的影響因素。結果 鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心獨立設置兒科的機構占比分別為31.41%（1 488/4 737）和39.07%（652/1 669）；鄉鎮衛生院平均每機構提供兒童基本醫療服務的全科醫生和兒科執業醫師分別為（1.33±2.52）人和（0.94±1.71）人，社區衛生服務中心分別為（1.95±3.80）人和（1.26±2.06）人。鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心配備1～3種兒科基本藥物的機構占比較高，分別為38.91%（1 843/4 737）和40.85%（694/1 669）。除CT外，全自動生化儀、DR和B超的配備率均在80%以上。多元線性回歸分析結果顯示，機構類型、在崗職工總數、實際開放床位數、獨立設置兒科、兒科執業醫師數、提供兒科服務的全科醫師數、兒童簽約率和藥品配備數量是兒科診療人次的影響因素（Plt;0.05）；區域、在崗職工總數、兒童簽約率是基層醫療衛生機構兒童健康管理率的影響因素（Plt;0.05）。結論 基層醫療衛生機構兒科設置不足，人力、藥品、設備等存在一定的程度的短缺，導致兒童醫療服務量不足且存在城鄉差異，醫防融合仍待落地。

【關鍵詞】 社區衛生服務中心；兒科；鄉鎮衛生院；衛生保健提供

【中圖分類號】 R 197.1 R-05 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0301

Research on Pediatric Construction and Service Provision in Primary Health Institutions

ZHANG Xiaojuan1*，LIU Yang1，PENG Bo1，CAO Xiaolin1，YE Yuan1，ZHU Kun2

1.Institute of Medical Information，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100020，China

2.Chinese Academy of Fiscal Sciences，Beijing 100142，China

*Corresponding author：ZHANG Xiaojuan，Associate professor；E-mail：zhangxiaojuan@imicams.ac.cn

【Abstract】 Background For a long time，pediatric resources in China have been mainly concentrated in large hospitals，and the pediatrics of primary health institutions are weak. Studies about the current situation of pediatric construction and service provision in primary health institutions are mainly concentrated in a few developed areas，and studies about the latest progress in the whole country are not found. Objective To analyze the construction and service provision of pediatrics in primary health institutions in China. Methods From January to February 2022，6 406 primary health institutions were surveyed using stratified sampling and the self-made questionnaire was used to collect relevant data on pediatric construction，pediatric human resource allocation，pediatric essential drugs，major equipment allocation，pediatric service provision in all sampled primary health institutions in 2021. Descriptive analysis and multiple linear regression analysis were used to analyze the influencing factors of the number of pediatric consultations and the rate of child health management in primary health institutions by Stata 15.0. Results 31.41%（1 488/4 737）and 39.07%（652/1 669）of township health centers and community health centers independently set up pediatrics，respectively. On average，the number of general practitioners providing services for children and pediatric practitioners in township health centers was（1.33±2.52）and（0.94±1.71），respectively，and the number of community health centers was（1.95±3.80）and（1.26±2.06），respectively. The proportion of institutions equipped with 1-3 kinds of pediatric essential drugs in township health centers and community health centers was relatively high，which were 38.91%（1 843/4 737）and 40.85%（694/1 669），respectively. Except CT，the equipped rates of automatic biochemical instrument，DR and B-ultrasound are more than 80%. The results of multiple linear regression analysis showed that the types of institutions，the total number of employees，the actual number of beds，independent pediatricians，the number of pediatric practitioners，the number of general practitioners providing pediatric services，the contract rate of children and the number of drugs were the influencing factors of pediatric clinical service provision（Plt;0.05）. Region，the total number of employees，and the children contract rate were the influencing factors of the children health management rate in primary health institutions（Plt;0.05）. Conclusion The pediatric department of primary health institutions is insufficient and there is a certain shortage of manpower，medicine，and equipment resulting in insufficient clinical services for children and differences between urban and rural areas，and the integration of clinical service and prevention still needs to be implemented.

【Key words】 Community health center；Pediatrics；Township health center；Delivery of health care

目前，我國兒科醫療資源主要分布在兒童專科醫院和大醫院的兒科，基層醫療衛生機構兒科資源短缺，許多基層醫療衛生機構兒科建設基本空白，如2019年廣東省89.3%的社區衛生服務機構和40.4%的鄉鎮衛生院未設立兒科［1］。大多數基層醫療衛生機構主要承擔兒童預防接種和兒童保健相關工作，兒童常見病診療處于“去基層化”狀態，因此基層醫療衛生機構未能很好地起到分流患兒的作用［2］，兒童專科醫院和大醫院人滿為患，兒科“就診難”問題突出［3-5］。

造成兒童診療“去基層化”的原因有很多，既有兒童疾病發展變化快，兒童不能自述病情等特殊性，也有全科醫生診療范圍限制等政策性原因，而基層醫療衛生機構兒科建設不完善、服務能力較弱和藥品設施設備配備不全也是導致兒童基層首診和分級診療未能很好落實的重要原因［6］。要提高基層醫療衛生機構兒科服務能力，了解當前基層醫療衛生機構兒科建設和服務的現狀是第一步。當前許多學者關注基層醫療衛生機構兒科服務并開展了相關研究，但這些研究大多集中在北京市和上海市等社會經濟發展水平較高的地區［7-9］，且僅在小范圍內開展調研，不足以反映全國范圍的情況。還有的研究則利用全國統計數據分析全國面上情況，但對細節表達不夠，且研究已過去多年［10］。本研究嘗試利用抽樣調查的方法，從全國選擇代表性地區，調查基層醫療衛生機構兒科資源的配置情況和服務提供情況，了解當前基層醫療衛生機構兒科建設和服務提供情況，以期發現問題并提出相關政策建議。

1 對象與方法

1.1 調查對象

于2022年1—2月，采用分層抽樣方法，從東、中、西部地區各選擇2個省（浙江省、江蘇省、湖北省、河南省、四川省和貴州省），每個省按照經濟發展水平（人均國內生產總值）好、中、差分別抽取9個設區市的所有基層醫療衛生機構，最終共抽取6省54個設區市的4 737家鄉鎮衛生院和1 669家社區衛生服務中心。

1.2 方法

1.2.1 調查工具：基于衛生健康統計年鑒相關指標，自制調查表收集2021年度所有抽樣基層醫療衛生機構兒科建設情況、兒科人力資源配置情況、兒科基本藥物情況、兒科主要設備配置情況、兒科醫療和保健服務提供情況等相關數據。

1.2.2 調查方法與質量控制：本研究基于“優質服務基層行”活動申報系統收集數據，該系統由國家衛生健康委基層衛生健康司委托中國醫學科學院醫學信息研究所建設并運行，面向全國鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心提供服務能力評價等服務，網址為http：//117.73.19.253：90/kp/。調查表中所收集指標均來自統計年鑒等資料，指標定義明確，不易產生理解偏差，調查對象在填報過程中若有疑問將通過電話、網絡等方式詢問了解；另外基層醫療衛生機構填報的數據先由系統自動進行邏輯和完整性驗證，確保數據的完整和邏輯無誤，然后由衛生健康行政部門審核后上報，以確保數據的真實、準確。

1.3 統計學方法

數據收集完成后，通過Excel軟件將所有數據整理后，采用Stata 15.0進行統計學分析，計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以（ x-±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，采用多元線性回歸分析探討基層醫療衛生機構兒科診療人次數和兒童健康管理率的影響因素，以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兒科建設情況

本研究共收集6 406份有效調查表。6省調查的所有基層醫療衛生機構兒科獨立設置的機構占比為33.41%（2 140/6 406）。其中社區衛生服務中心兒科獨立設置的占比［39.07%（652/1 669）］高于鄉鎮衛生院［31.41%（1 488/4 737）］，差異有統計學意義（χ2=32.490，Plt;0.001）。不同地區（東部、中部、西部地區）所有基層醫療衛生機構、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心兒科獨立設置情況比較，差異有統計學意義（Plt;0.05）；不同省份所有基層醫療衛生機構、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心兒科獨立設置情況比較，差異有統計學意義（Plt;0.05）。見表1、2。

2.2 兒科人力資源配置情況

提供兒童基本醫療服務全科醫生的基層醫療衛生機構占比為62.32%（3 992/6 406），其中社區衛生服務中心占比為71.84%（1 199/1 669），高于鄉鎮衛生院［58.96%（2 793/4 737）］，差異有統計學意義（χ2=87.160，Plt;0.001）。有兒科執業醫師的基層醫療衛生機構占比為49.24%（3 154/6 406），其中社區衛生服務中心占比為71.84%（985/1 669），高于鄉鎮衛生院［45.79%（2 169/4 737）］，差異有統計學意義（χ2=86.414，Plt;0.001）。有中級以上兒科執業醫師的基層醫療衛生機構占比為36.14%（2 315/6 406），其中社區衛生服務中心占比為46.61%（778/1 669），高于鄉鎮衛生院［32.45%（1 537/4 737）］，差異有統計學意義（χ2=107.346，Plt;0.001）。有兒科執業助理醫師的基層醫療衛生機構占比為19.42%（1 244/6 406），其中鄉鎮衛生院為21.17%（1 003/4 737），高于社區衛生服務中心［14.44%（241/1 669）］，差異有統計學意義（χ2=35.764，Plt;0.001）。

提供兒童基本醫療服務全科醫生的機構、有兒科執業醫師的機構和有中級以上職稱兒科執業醫師的機構占比，社區衛生服務中心均高于鄉鎮衛生院（Plt;0.05）；有兒科執業助理醫師的機構占比，鄉鎮衛生院高于社區衛生服務中心（Plt;0.05）；在不同的機構類型（鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心和所有基層醫療衛生機構）中，不同地區（東部、中部和西部地區）提供兒童基本醫療服務全科醫生的機構、有兒科執業醫師的機構、有中級以上職稱兒科執業醫師的機構和有兒科執業助理醫師機構四個指標占機構總數的比例比較，差異有統計學意義（Plt;0.001），見表3。基層醫療衛生機構兒科醫務人員配備均值比較結果顯示，在不同的機構類型（鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心和所有基層醫療衛生機構）中，不同地區（東部、中部和西部地區）提供兒童基本醫療服務的全科醫生、兒科執業醫師、中級以上職稱兒科執業醫師、兒科執業助理醫師和兒童保健服務醫師均值比較，差異有統計學意義（Plt;0.001），見表4。在不同的機構類型（鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心和所有基層醫療衛生機構）中，不同地區（東部、中部和西部地區）提供兒童醫療服務的全科醫生占全科醫生總數的比例、兒科執業醫師占執業醫師總數的比例、兒科執業助理醫師占執業助理醫師總數的比例比較，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表5。

2.3 兒科基本藥物情況

《國家基本藥物目錄-2018年版》［11］共給出16種兒科藥物，其中鄉鎮衛生院兒科基本藥物的配備率［81.25%（3 849/4 737）］高于社區衛生服務中心［75.25%（1 256/1 669）］，差異有統計學意義（χ2=27.446，Plt;0.001）。配備1～3種兒科基本藥物的機構占比較高，鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心分別為38.91%1 843/4 737）和40.85%（694/1 669）。在不同的機構類型（鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心和所有基層醫療衛生機構）中，不同地區（東部、中部和西部地區）兒科基本藥物配備種數占比比較，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表6。

2.4 兒科主要設備配置情況

《關于印發鄉鎮衛生院服務能力標準（2022版）等3項服務能力標準的通知》［12］中對基層醫療衛生機構設備配備情況提出了要求，其中全自動生化儀、CT、DR和彩超是與兒科服務相關的設備。從基層醫療衛生機構關鍵設備配備情況來看，除CT外，其他三種設備的配備率均在80%以上，中部鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心全自動生化儀配備率較高；而東部鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心CT配備率較高；在不同的機構類型（鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心和所有基層醫療衛生機構）中，不同地區（東部、中部和西部地區）全自動生化儀、CT、DR、彩超配備情況比較，差異有統計學意義（Plt;0.001），見表7。

2.5 兒科醫療和保健服務提供情況

鄉鎮衛生院中提供兒科醫療服務（兒科服務診療量gt;0）的機構占比為75.09%（3 557/4 737），社區衛生服務中心中提供兒科醫療服務的機構占比為65.73%（1 097/1 669）；在不同的機構類型（鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心和所有基層醫療衛生機構）中，不同地區（東部、中部和西部地區）有兒科診療量機構、兒科診療人次數、兒科診療人次數占總診療人次比例、兒童簽約率、兒童健康管理率比較，差異有統計學意義（Plt;0.001），見表8。

2.6 基層醫療衛生機構兒科診療人次數和兒童健康管理率影響因素的多元線性回歸分析

以兒科診療人次數和兒童健康管理率為因變量（賦值：實測值），參考既往研究結果［4，6-7］，以區域、機構類型、在崗職工總數、實際開放床位數、兒科是否獨立設置、兒科執業醫師數、兒科執業助理醫師數、提供兒童基本醫療服務的全科醫生數、從事兒童保健的醫師數、兒童簽約率、兒科基本藥物種數、是否配備全自動生化分析儀、是否配備CT、是否配備DR、是否配備彩超為自變量納入多元回歸分析，結果顯示，機構類型、在崗職工總數、實際開放床位數、獨立設置兒科、兒科執業醫師數、提供兒科服務的全科醫師數、兒童簽約率和藥品配備數量是兒科診療人次的影響因素（Plt;0.05）；區域、在崗職工總數、兒童簽約率是基層醫療衛生機構兒童健康管理率的影響因素（Plt;0.05），見表9。

3 討論

3.1 基層醫療衛生機構兒科設置不足

文中數據顯示，獨立設置兒科的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心占比不足40.00%，鄉鎮衛生院低于社區衛生服務中心。而相關研究數據顯示，2017年鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心設置兒科的機構占比分別為25.60%和50.84%［4，6-7，10］。與2017年相比，鄉鎮衛生院獨立設置兒科的機構占比有所增長，而社區衛生服務中心獨立設置兒科的機構占比有所下降，仍有超過一半的基層醫療衛生機構未獨立設置兒科。由于兒童年齡小通常難以清楚地自述病情，而兒科疾病多進展迅速，病情發展變化快，使得兒科醫療風險更大；再加上基層兒科醫師配備不足，這都造成實踐中很多基層醫療衛生機構不設置兒科。

3.2 基層醫療衛生機構兒科醫療服務人員數量有所增長，但仍相對不足

《關于印發加強兒童醫療衛生服務改革與發展意見的通知》（國衛醫發〔2016〕21號）提出到2020年，每家鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構至少有1名全科醫生提供規范的兒童基本醫療服務［13］。而文中數據顯示，仍有一定比例的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心沒有提供兒科服務的全科醫生或者兒科執業（助理）醫師，說明尚未達成文件所提目標。從平均值看，每個機構提供兒科服務的全科醫生數剛超過1人，而其占機構全科醫師總數的比例不足15%。文中數據顯示，沒有兒科執業醫師的基層醫療衛生機構占比約一半，而執業助理醫師是沒有獨立處方權的，這說明基層醫療衛生機構兒科醫療服務能力存在空缺。從平均水平看，鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心平均每個機構兒科執業（助理）醫師分別為1.25和1.45人，兒科執業（助理）醫師占機構執業（助理）醫師總數的比例分別為5.94%和5.48%，均高于相關研究中給出的2017年全國平均水平數據（前者分別為0.19人和0.22人；后者比例為1.47%和1.32%），說明基層醫療衛生機構兒科服務人員數量有了一定幅度提升。基層兒科醫師不足一方面源于兒科專業人才本就相對不足，而基層醫療衛生機構在吸引人才方面難以與大醫院競爭；另一方面可能存在政策的限制，如部分地區規定全科醫師不能加兒科專業，只有兒科醫師可接診兒童患者［4］。

3.3 基層醫療衛生機構兒科藥品設備配備情況仍有改進空間

一直以來，兒童基本藥物目錄不夠完善，《國家基本藥物目錄（2018版）》中只有16種兒童用藥，難以滿足兒童用藥需求；退熱藥物、抗生素和霧化藥物等部分兒科常用藥物不在基本藥物目錄內［11，14］。而由于基層醫療衛生機構分布分散、診療規模較小、用藥量低等影響，基本藥物目錄內的兒科藥物基層醫療衛生機構配備率也不高，造成基層醫療衛生機構兒童用藥短缺［15］。如文中數據顯示基層醫療衛生機構大多僅配備了1～3種兒科基本藥物，基本藥物配備不足也影響了兒科醫療服務的提供。

3.4 基層醫療衛生機構兒科診療量不足

文中分析表明，約1/3的社區衛生服務中心和1/4的鄉鎮衛生院兒童醫療服務量為零，而多因素分析結果顯示，基層醫療衛生機構兒科資源（人力、藥品、設備）配備不足，影響了兒科診療量。而診療量的減少使得醫生業務能力難以提高甚至退步，還可能造成人員流失，這都進一步造成基層兒科診療能力的下降，形成惡性循環［16］。另外，當前基層醫療衛生機構的績效工資等制度造成了基層衛生人員積極性不足，再加上兒童病情發展變化較快，造成醫生不愿意接診兒童，也降低了兒童醫療服務數量。

3.5 基層醫療衛生機構兒科醫防融合仍難落地

文中的分析表明，兒童健康管理率與兒童醫療服務能力并無明顯相關關系，這可能表明，基層醫療衛生機構兒童健康管理與兒童基本醫療處于脫離狀態，并未實現醫防融合。兒童健康管理服務的深度和質量可能并不十分充足，但當前的基本公共衛生服務均等化項目績效考核對此關注不足，仍側重管理率等指標。

3.6 城鄉間、地區間兒科醫療資源配備和醫療服務提供仍存在差異

相較于城市地區而言，農村地區兒童醫療服務資源更為緊缺。從文中數據看出，鄉鎮衛生院兒科服務人力等各項資源均差于社區衛生服務中心，城鄉差異明顯。如鄉鎮衛生院的兒科執業醫師數小于社區衛生服務中心，而兒科執業助理醫師數大于社區衛生服務中心；但執業助理醫師是沒有獨立處方權的，因此農村兒科診療能力相對更差。東、中、西部間各指標均存在明顯差異，且差異存在統計學意義。我國地域廣闊，一直以來地區、城鄉間存在發展不平衡、不充分問題，在兒科醫療資源配備和提供方面亦如此。受到經濟社會發展水平和財政能力的影響，中西部和農村地區兒科醫療資源配備相對更差，進而導致醫療服務提供量也更少。

4 建議

4.1 加強基層醫療衛生機構兒科建設，提高兒科服務能力

《健康兒童行動提升計劃（2021—2025年）》提出健全以基層醫療衛生機構為基礎的兒童醫療衛生服務體系，推進兒科分級診療體系建設，肯定了基層醫療衛生機構在整個兒科醫療服務體系中的作用。加強基層醫療衛生機構兒科建設，提高兒科服務能力是實現兒科服務分級診療的關鍵。提升兒科服務能力需多措并舉：在激勵政策上，打破“大鍋飯”的績效工資制度，建立多勞多得的績效分配體系，調動醫務人員積極性；在醫務人員能力提升方面，開展真正有用的培訓，通過到上級機構進修、實訓基地培訓、醫聯體內部高年資醫生帶教等多途徑、多方式提升基層醫務人員兒科診療能力；在資源保障方面，可以通過特色科室建設、社區醫院建設等項目積極爭取資源，努力提升基層醫療衛生機構設施設備完善，改善就醫環境；在藥物保障方面，可以通過醫聯體建立內部協調機制或者利用社會資源開展藥物配備，確保基層醫療衛生機構藥物能夠滿足患兒需求。

4.2 落實醫防融合

相較于大醫院，醫防融合是基層醫療衛生機構的特色。但從數據分析看來，兒童的醫療服務提供和兒童預防保健服務之間仍然是割裂的，并未相互促進和協調。家庭醫生簽約服務為落實醫防融合提供了很好的路徑。作為簽約的家庭醫生應充分了解患兒及家庭基本情況，這樣無論預防還是醫療服務都有了第一手資料，在常見病/多發病診療中向患兒及家庭普及預防保健知識，做好預防保健服務，而在預防保健服務提供中又結合兒童的醫療服務利用情況提供更貼近兒童自身情況的建議，以得到兒童家長的認可，最終實現醫防融合、互相促進。

4.3 不斷縮小城鄉、地區間差異

首先通過加大國家和省級財政的轉移支付力度，加強對中西部和農村地區的補貼，改善基層醫療衛生機構的設施設備配備情況，提供更好的就醫環境。其次，各地區應在政策上向中西部和農村地區傾斜，提供更多的政策保障。再次，各級衛生健康部門積極爭取鄉村振興部門的支持，獲取更多資源提升農村地區基層醫療衛生機構的條件。

作者貢獻：張小娟負責數據的整理、分析和論文撰寫、修改完善，并對文章負責；劉陽、彭博、曹曉琳、葉媛負責數據的收集；朱坤協助優化完善文章分析框架和思路。

本文無利益沖突。

張小娟https：//orcid.org/0009-0008-2572-5055

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（收稿日期：2024-03-01；修回日期：2024-08-19）

（本文編輯：王世越）