不同營(yíng)養(yǎng)篩查工具對(duì)肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)篩查適用性的網(wǎng)狀Meta分析

【摘要】 背景 營(yíng)養(yǎng)不良已成為肝硬化患者不良并發(fā)癥之一，盡早對(duì)肝硬化患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查與早期識(shí)別可以有效改善臨床結(jié)局，但目前針對(duì)肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)篩查工具種類多樣，尚未統(tǒng)一，有待進(jìn)一步研究。目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)4種營(yíng)養(yǎng)篩查工具對(duì)肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)篩查的適用性。方法 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)、PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)中有關(guān)營(yíng)養(yǎng)篩查工具篩查肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)不良的診斷性研究，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2023年12月。由2名研究者獨(dú)立閱讀并篩選文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)資料及評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用RevMan 5.4.1、Meta-DiSc、StataMP 17.0軟件進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析。通過(guò)累積排序概率曲線下面積（SUCRA）對(duì)不同營(yíng)養(yǎng)篩查工具的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值進(jìn)行排序。結(jié)果 共納入10篇文獻(xiàn)，其中5篇中文文獻(xiàn)，5篇英文文獻(xiàn)；包含1 299例患者；納入營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）、皇家自由醫(yī)院-營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先排序工具（RFH-NPT）、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）、主觀全面評(píng)定法（SGA）4種營(yíng)養(yǎng)篩查工具。Meta分析結(jié)果顯示，NRS2002、RFH-NPT、SGA 3種營(yíng)養(yǎng)篩查工具的合并靈敏度分別為0.65（95%CI=0.56～0.73）、0.93（95%CI=0.89～0.96）、0.77（95%CI=0.72～0.82）；合并特異度分別為0.87（95%CI=0.83～0.91）、0.72（95%CI=0.64～0.79）、0.81（95%CI=0.68～0.90），MUST只有單獨(dú)研究，不存在合并靈敏度與合并特異度。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，SGA的靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值低于RFH-NPT（OR=0.03，95%CI=0～0.55；OR=0.08，95%CI=0.01～0.81，Plt;0.05）；RFH-NPT的靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值高于NRS2002（OR=44.33，95%CI=3.94～498.52；OR=17.68，95%CI=2.13～147.05，Plt;0.05）。綜合受試者工作特征曲線（SROC）結(jié)果顯示，NRS2002篩查肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)不良的SROC曲線下面積（AUC）為0.86，RFH-NPT的AUC為0.90，SGA的AUC為0.85。4種營(yíng)養(yǎng)篩查工具靈敏度的SUCRA排序結(jié)果從高到低依次顯示：RFH-NPT（SUCRA=99.5%）gt;MUST（SUCRA=43.0%）gt;SGA（SUCRA=39.0%）gt;NRS2002（SUCRA=18.5%）；特異度的SUCRA排序結(jié)果從高到低顯示：MUST（SUCRA=91.4%）gt;NRS2002（SUCRA=49.1%）gt;SGA（SUCRA=39.8%）gt;RFH-NPT（SUCRA=19.7%）；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值的SUCRA排序結(jié)果從高到低顯示：MUST（SUCRA=95.2%）gt;RFH-NPT（SUCRA=37.4%）gt;NRS2002（SUCRA=36.1%）gt;SGA（SUCRA=31.3%）；陰性預(yù)測(cè)值的SUCRA排序結(jié)果從高到低顯示：RFH-NPT（SUCRA=99.1%）gt;MUST（SUCRA=44.9%）gt;SGA（SUCRA=39.4%）gt;NRS2002（SUCRA=16.7%）。結(jié)論 當(dāng)前證據(jù)表明RFH-NPT和MUST篩查肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良的適用性較好，但該結(jié)論仍需大樣本、更嚴(yán)謹(jǐn)及多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

【關(guān)鍵詞】 肝硬化；營(yíng)養(yǎng)；篩查工具；適用性；網(wǎng)狀Meta分析

【中圖分類號(hào)】 R 575.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0196

The Suitability of Four Nutritional Screening Tools for Nutritional Screening in Patients with Cirrhosis：a Network Meta-analysis

CHI Xun1，LIU Sisi1，CHEN Qiao2，HU Yue3，WANG Weixian2*

1.School of Nursing，Tongji Medical College of Huazhong University of Science amp; Technology，Wuhan 430030，China

2.Department of Infectious Diseases，Union Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430022，China

3.Jinyinhu Medical Office，Union Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430048，China

*Corresponding author：WANG Weixian，Chief superintendent nurse；E-mail：xhwangweixian@163.com

【Abstract】 Background Malnutrition has become one of the adverse complications in patients with cirrhosis，and early nutritional screening and early identification of patients with cirrhosis can effectively improve clinical outcomes，however，the types of nutritional screening tools for patients with cirrhosis are varied and not yet standardized，and further research is needed. Objective To evaluate the applicability of 4 nutritional screening tools for patients with cirrhosis. Methods CNKI，VIP，Wanfang Data，PubMed，Embase，Cochrane Library and Web of Science were searched for diagnostic studies related to nutritional screening tool screens for malnutrition in cirrhotic patients. The search time was limited to December 2023. Two researchers individually read and filtered the literatures，extracted data，and assessed the bias risk of the incorporated researches. RevMan 5.4.1，Meta-DiSc，and StataMP 17.0 were used to perform network meta-analysis. The sensitivity，specificity，positive predictive value and negative predictive value of different nutritional screening tools were ranked by the surface under the cumulative ranking curve（SUCRA）. Results 5 Chinese and 5 English literatures were incorporated，totaling 10，including

1 299 patients；and four nutritional screening tools were included：the Nutritional Risk Screening 2002（NRS2002），the Royal Free Hospital-Nutritional Prioritization Tool（RFH-NPT），the Malnutrition Universal Screening Tool（MUST），and the Subjective Global Assessment（SGA）. The findings of meta-analysis revealed that the combined sensitivity of the four nutritional screening tools was 0.65（95%CI=0.56-0.73），0.93（95%CI=0.89-0.96），0.77（95%CI=0.72-0.82），respectively. The combination specificity was 0.87（95%CI=0.83-0.91），0.72（95%CI=0.64-0.79），0.81（95%CI=0.68-0.90），and MUST only be studied separately，without the combination sensitivity and combination specificity. The results of network meta-analysis showed the sensitivity and negative predictive value of SGA were lower than that of RFH-NPT（OR=0.03，95%CI=0-0.55；OR=0.08，95%CI=0.01-0.81，Plt;0.05）；and the sensitivity and negative predictive value of RFH-NPT were higher than that of NRS2002（OR=44.33，95%CI=3.94-498.52；OR=17.68，95%CI=2.13-147.05，Plt;0.05）. The results of the combined subject work characterization curve（SROC） showed that the area under the SROC curve（AUC） for screening for malnutrition in cirrhotic patients was 0.86 for NRS2002，0.90 for RFH-NPT，and 0.85 for SGA. The SUCRA values of the tools ranked in terms of combined sensitivity from highest to lowest were RFH-NPT（SUCRA=99.5%）gt;MUST（SUCRA=43.0%）gt;SGA（SUCRA=39.0%）gt;NRS2002（SUCRA=18.5%）；the SUCRA values of these tools ranked in terms of combined specificity from highest to lowest were：MUST（SUCRA=91.4%）gt;NRS2002（SUCRA=49.1%）gt;SGA（SUCRA=39.8%）gt;RFH-NPT（SUCRA=19.7%）；the SUCRA values of these tools ranked in terms of positive predictive value from highest to lowest were MUST（SUCRA=95.2%）gt;RFH-NPT（SUCRA=37.4%）gt;NRS2002（SUCRA=36.1%）gt;SGA（SUCRA=31.3%）；the SUCRA values of these tools ranked in terms of negative predictive value from highest to lowest were RFH-NPT（SUCRA=99.1%）gt;MUST（SUCRA=44.9%）gt;SGA（SUCRA=39.4%）gt;NRS2002（SUCRA=16.7%）. Conclusion The current evidence shows that RFH-NPT and MUST are suitable，but this conclusion still needs to be further confirmed by large samples and multiple high-quality studies.

【Key words】 Liver cirrhosis；Nutrition；Screening tools；Applicability；Network meta-analysis

肝硬化患者常會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的并發(fā)癥［1］，研究顯示，有34.3%的肝硬化患者存在營(yíng)養(yǎng)不良［2］。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)明顯提高其他并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)肝硬化患者的住院時(shí)間、增大死亡風(fēng)險(xiǎn)以及影響患者的臨床結(jié)局與預(yù)后［3］。臨床上營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估至關(guān)重要，對(duì)優(yōu)化治療效果及提升患者生存質(zhì)量具有顯著作用［4］。目前對(duì)肝硬化患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查的工具已有多種，如營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）是歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）提出的一種營(yíng)養(yǎng)篩查工具［5］，該工具由營(yíng)養(yǎng)狀況受損、疾病嚴(yán)重程度、年齡狀況三大部分構(gòu)成，總分為0～7分，得分≥2分則提示有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；皇家自由醫(yī)院-營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先排序工具（Royal Free Hospital-Nutritional Prioritizing Tool，RFH-NPT）是國(guó)際肝性腦病和氮代謝學(xué)會(huì)于2013年提出的一種肝病患者專用的營(yíng)養(yǎng)篩查工具［6］，該工具主要通過(guò)收集患者有無(wú)急性酒精性肝炎、有無(wú)管飼、BMI情況、體液潴留等對(duì)攝食和體質(zhì)量的影響來(lái)判斷營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，綜合得分0分為低風(fēng)險(xiǎn)，1分為中風(fēng)險(xiǎn)，2～7分為高風(fēng)險(xiǎn)；營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（Malnutrition Universal Screening Tool，MUST）是ESPEN指南推薦的由英國(guó)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)不良咨詢小組提出的一種營(yíng)養(yǎng)篩查工具［5］，其評(píng)估內(nèi)容為BMI情況、3～6個(gè)月體質(zhì)量丟失情況、因疾病所致急性癥狀或進(jìn)食困難，得分為0分提示低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，1分提示中度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，≥2分提示重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)；主觀全面評(píng)定法（Subjective Global Assessment，SGA）是1987年由DETSKY等［7］將營(yíng)養(yǎng)問卷標(biāo)準(zhǔn)化后制訂的一種被廣泛應(yīng)用的綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，內(nèi)容包括患者的病史、疾病營(yíng)養(yǎng)需求和體格檢查三大部分，并且根據(jù)觀察者的主觀評(píng)價(jià)評(píng)定患者的營(yíng)養(yǎng)不良程度，最終結(jié)果A級(jí)提示營(yíng)養(yǎng)良好，B級(jí)提示輕中度營(yíng)養(yǎng)不良，C級(jí)提示重度營(yíng)養(yǎng)不良。在各項(xiàng)研究中每種營(yíng)養(yǎng)篩查工具檢出營(yíng)養(yǎng)不良率各有差異［8］，其靈敏度與特異度各不相同［9］，所以目前何種營(yíng)養(yǎng)篩查工具更加適用及準(zhǔn)確尚未達(dá)成一致共識(shí)。因此，本研究采用網(wǎng)狀Meta分析，比較NRS2002、SGA、MUST、RFH-NPT 4種營(yíng)養(yǎng)篩查工具的適用性，為臨床能夠及早準(zhǔn)確識(shí)別營(yíng)養(yǎng)不良的肝硬化患者并進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象為確診的肝硬化患者；（2）研究類型為診斷性研究；（3）待評(píng)價(jià)的4種營(yíng)養(yǎng)篩查工具，包括NRS2002、RFH-NPT、MUST、SGA；（4）文獻(xiàn)包含真陽(yáng)性、假陽(yáng)性、真陰性、假陰性或其他可轉(zhuǎn)換的原始數(shù)據(jù)；（5）發(fā)表語(yǔ)言為中文或者英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）數(shù)據(jù)不完整、無(wú)法轉(zhuǎn)換或者無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；（2）雙重發(fā)表的文獻(xiàn)；（3）文獻(xiàn)類型為綜述或者M(jìn)eta分析。

1.2 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)、PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2023年12月，采用主題詞與自由詞組合的方式進(jìn)行檢索，中文檢索詞包括肝硬化、肝硬變、NRS2002、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002、RFH-NPT、皇家自由醫(yī)院-營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先排序工具、MUST、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具、SGA、主觀全面評(píng)定法等；英文檢索詞包括liver cirrhosis、liver fibrosis、liver hepatic、NRS2002、Nutritional Risk Screening 2002、RFH-NPT、Royal Free Hospital-Nutritional Prioritizing Tool、MUST、Malnutrition Universal Screening Tool、SGA、Subjective Global Assessment等。以PubMed為例，其具體檢索策略為：（\"Liver Cirrhosis\"［MeSH Terms］ OR \"hepatic cirrhosis\"［Title/Abstract］ OR \"cirrhosis hepatic\"［Title/Abstract］ OR \"cirrhosis liver\"［Title/Abstract］ OR \"fibrosis liver\"［Title/Abstract］ OR \"liver fibrosis\"［Title/Abstract］ OR \"Cirrhosis\"［Title/Abstract］ OR \"Cirrhotic\"［Title/Abstract］）AND（\"NRS2002\"［Title/Abstract］ OR \"nrs 2002\"［Title/Abstract］ OR \"nutritional risk screening\"［Title/Abstract］ OR（\"RFH-NPT\"［Title/Abstract］ OR \"royal free hospital nutritional prioritizing tool\"［Title/Abstract］）OR（\"SGA\"［Title/Abstract］ OR \"subjective global assessment\"［Title/Abstract］）OR（\"MUST\"［Title/Abstract］ OR \"malnutrition universal screening tool\"［Title/Abstract］））。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究員根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題與摘要進(jìn)行初篩，排除不符合文獻(xiàn)后對(duì)剩余的文獻(xiàn)再次全文閱讀后進(jìn)行復(fù)篩。資料提取內(nèi)容包含第一作者、發(fā)表年份、國(guó)家、樣本量、年齡、參考標(biāo)準(zhǔn)、營(yíng)養(yǎng)篩查工具、真陽(yáng)性、假陽(yáng)性、假陰性、真陰性。以上步驟若有歧義，可與第三人討論決定。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

使用診斷性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)工具（Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies-2，QUADAS-2）［10］評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量。該評(píng)價(jià)工具內(nèi)容將評(píng)價(jià)條目分為偏倚風(fēng)險(xiǎn)及臨床適用性評(píng)價(jià)2個(gè)方面，偏倚風(fēng)險(xiǎn)包含病例選擇、待評(píng)價(jià)試驗(yàn)、金標(biāo)準(zhǔn)的選擇、病例流程與進(jìn)展情況，臨床適用性評(píng)價(jià)包含病例特征、待評(píng)價(jià)試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)。偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分等級(jí)為是、否、不清楚，若任何偏倚風(fēng)險(xiǎn)被認(rèn)定具有高風(fēng)險(xiǎn)，則認(rèn)為總體研究的風(fēng)險(xiǎn)偏高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Meta-DiSc軟件和RevMan 5.4.1進(jìn)行閾值效應(yīng)分析及計(jì)算每種營(yíng)養(yǎng)篩查工具的效應(yīng)量：合并靈敏度、合并特異度、合并診斷比值比（diagnostic odds ratio，DOR）以及曲線下面積（area under curve，AUC）并計(jì)算綜合受試者工作特征曲線（symmetric receiver operator characteristic curve，SROC）。研究的異質(zhì)性檢驗(yàn)采用I2值檢驗(yàn)，當(dāng)I2≤50%時(shí)，則認(rèn)為研究間異質(zhì)性較小或不存在，使用固定效應(yīng)模型；若異質(zhì)性較大，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型，對(duì)于異質(zhì)性高的研究，使用Meta回歸分析研究特征對(duì)效應(yīng)量的影響。使用StataMP 17.0軟件進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析繪制網(wǎng)絡(luò)證據(jù)圖、一致性檢驗(yàn)、敏感性分析，繪制漏斗圖結(jié)合Egger's檢驗(yàn)（α=0.10）評(píng)估發(fā)表偏倚。通過(guò)累積排序概率曲線下面積（surface under the cumulative ranking curve，SUCRA）對(duì)不同營(yíng)養(yǎng)篩查工具的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值進(jìn)行結(jié)果排序。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

初檢共獲得9 537篇文獻(xiàn)，根據(jù)流程嚴(yán)格篩選，共納入10篇文獻(xiàn)［11-20］，其中中文文獻(xiàn)5篇［16-20］，英文文獻(xiàn)5篇［11-15］，包括1 299例患者。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究共納入NRS2002、RFH-NPT、MUST、SGA 4種營(yíng)養(yǎng)篩查工具，有10項(xiàng)研究［11-20］針對(duì)RFH-NPT，6項(xiàng)研究［11-13，15，17，19］針對(duì)NRS2002，4項(xiàng)研究［14，17-18，20］針對(duì)SGA，1項(xiàng)研究［12］針對(duì)MUST。納入研究的基本特征見表1，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)見圖2。

2.3 Meta分析結(jié)果

共6篇文獻(xiàn)［11-13，15，17，19］使用NRS2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，整體閾值效應(yīng)檢驗(yàn)顯示Spearman秩相關(guān)系數(shù)為0.543，P=0.266，提示不存在閾值效應(yīng)，I2=63.87%，P=0.031，提示該工具研究間存在由非閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。共10篇文獻(xiàn)［11-20］使用RFH-NPT進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，整體閾值效應(yīng)檢驗(yàn)顯示Spearman秩相關(guān)系數(shù)為0.573，P=0.066，提示不存在閾值效應(yīng)，I2=96.17%，Plt;0.01，提示該工具研究間存在由非閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；共1篇文獻(xiàn)［12］使用MUST進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，故無(wú)法進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)；共4篇文獻(xiàn)［14，17-18，20］使用SGA進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，整體閾值效應(yīng)檢驗(yàn)顯示Spearman秩相關(guān)系數(shù)為0.400，P=0.600，提示不存在閾值效應(yīng)，I2=74.6%，P=0.01，提示該工具研究間存在由非閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。對(duì)NRS2002、RFH-NPT、SGA 3種營(yíng)養(yǎng)工具進(jìn)行傳統(tǒng)Meta分析，各種工具的合并靈敏度、合并特異度、合并DOR及AUC見表2。

2.4 Meta回歸分析

本研究以研究年齡、研究地區(qū)、研究設(shè)計(jì)、研究樣本量、研究質(zhì)量為協(xié)變量對(duì)納入的10篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta回歸分析，沒有發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性的來(lái)源，見表3。

2.5 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.5.1 證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖、一致性檢驗(yàn)：證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖是以4個(gè)營(yíng)養(yǎng)篩查工具為節(jié)點(diǎn)為網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，納入的研究中RFH-NPT的樣本量最多，MUST的樣本量最少，證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖見圖3。對(duì)研究的各個(gè)指標(biāo)進(jìn)行一致性檢驗(yàn)和不一致性檢驗(yàn)，結(jié)果表明，直接與間接比較結(jié)果之間在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著差異，提示所有直接結(jié)果與間接結(jié)果之間存在一致性。

2.5.2 靈敏度、特異度：4種營(yíng)養(yǎng)篩查工具的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果見表4～7。根據(jù)靈敏度結(jié)果顯示，SGA的靈敏度低于RFH-NPT（OR=0.03，95%CI=0～0.55），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；RFH-NPT的靈敏度高于NRS2002（OR=44.33，95%CI=3.94～498.52），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。根據(jù)陰性預(yù)測(cè)值結(jié)果顯示，SGA的陰性預(yù)測(cè)值低于RFH-NPT（OR=0.08，95%CI=0.01～0.81），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；RFH-NPT的陰性預(yù)測(cè)值高于NRS2002（OR=17.68，95%CI=2.13～147.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。

2.5.3 SUCRA排序：4種營(yíng)養(yǎng)篩查工具靈敏度的SUCRA排序結(jié)果從高到低依次顯示RFH-NPT（SUCRA=99.5%）gt;MUST（SUCRA=43.0%）gt;SGA（SUCRA=39.0%）gt;NRS2002（SUCRA=18.5%）；特異度的SUCRA排序結(jié)果從高到低顯示MUST（SUCRA=91.4%）gt;NRS2002（SUCRA=49.1%）gt;SGA（SUCRA=39.8%）gt;RFH-NPT（SUCRA=19.7%）；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值的SUCRA排序結(jié)果從高到低顯示MUST（SUCRA=95.2%）gt;RFH-NPT（SUCRA=37.4%）gt;NRS2002（SUCRA=36.1%）gt;SGA（SUCRA=31.3%）；陰性預(yù)測(cè)值的SUCRA排序結(jié)果從高到低顯示RFH-NPT（SUCRA=99.1%）gt;MUST（SUCRA=44.9%）gt;SGA（SUCRA=39.4%）gt;NRS2002（SUCRA=16.7%）。

2.5.4 SROC曲線：SROC曲線兼顧了靈敏度和特異度，AUC可表示診斷的準(zhǔn)確性。NRS2002的AUC為0.86；RFH-NPT的AUC為0.90；SGA的AUC為0.85。不同營(yíng)養(yǎng)篩查工具的SROC曲線見圖4～6。

2.6 發(fā)表偏倚

分別繪制靈敏度、特異度的漏斗圖，結(jié)果顯示，研究分布基本圍繞零位線，靈敏度漏斗圖零位線左側(cè)分布較多，特異度漏斗圖零位線右側(cè)分布較多，僅有小部分研究落在漏斗圖外側(cè)，可認(rèn)為發(fā)表存在偏倚或是可能存在小樣本效應(yīng)；對(duì)于靈敏度的Egger's檢驗(yàn)結(jié)果顯示，P=0.144，提示不存在明顯的發(fā)表偏倚；針對(duì)特異度的Egger's檢驗(yàn)結(jié)果顯示，P=0.810，提示不存在明顯的發(fā)表偏倚。靈敏度、特異度漏斗圖見圖7。

2.7 敏感性分析

逐一剔除單項(xiàng)研究后對(duì)其余研究重新進(jìn)行傳統(tǒng)Meta分析，結(jié)果表明各結(jié)局指標(biāo)合并效應(yīng)量均未發(fā)生顯著改變，提示本研究結(jié)果穩(wěn)健。

3 討論

3.1 RFH-NPT靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值較好，MUST特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較好

本研究共納入10篇文獻(xiàn)，涉及4種營(yíng)養(yǎng)篩查工具。結(jié)果顯示，RFH-NPT的靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值較好，SUCRA值高于其他3種營(yíng)養(yǎng)篩查工具。RFH-NPT是一種針對(duì)肝病的營(yíng)養(yǎng)篩查工具，被認(rèn)為是肝硬化生存率與肝功能惡化的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)［21］，并且對(duì)伴有中重度腹腔積液的患者有診斷價(jià)值［22］。靈敏度能夠反映患者的營(yíng)養(yǎng)不良識(shí)別能力，靈敏度越高，則陰性預(yù)測(cè)值越高，其能夠識(shí)別無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良患者的概率越高。王明友等［23］采用RFH-NPT、NRS2002和SGA三種營(yíng)養(yǎng)篩查工具對(duì)血吸蟲肝硬化住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查時(shí)，發(fā)現(xiàn)RFH-NPT的漏診率低于其他兩種篩查工具，更能準(zhǔn)確識(shí)別營(yíng)養(yǎng)不良的患者。GEORGIOU等［12］通過(guò)營(yíng)養(yǎng)篩查工具的驗(yàn)證，得出RFH-NPT的靈敏度與陰性預(yù)測(cè)值最高，分別為97.4%、99.0%。肝硬化患者多伴有腹腔積液癥狀且程度各異［24］，與NRS2002等篩查工具相比，RFH-NPT具有對(duì)腹腔積液評(píng)估的評(píng)分內(nèi)容，更易識(shí)別營(yíng)養(yǎng)不良，提高識(shí)別能力。因此，本研究認(rèn)為RFH-NPT對(duì)肝硬化患者更具有適用性。MUST特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較好，SUCRA高于其他3種營(yíng)養(yǎng)篩查工具。特異度反映了非營(yíng)養(yǎng)不良患者的識(shí)別能力，特異度越高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值越高。目前國(guó)內(nèi)外研究針對(duì)MUST篩查肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良患者的研究較少［25］，且多用于炎癥性腸病的營(yíng)養(yǎng)篩查［26］，該問卷涉及的條目包括BMI情況、3～6個(gè)月體質(zhì)量丟失情況、因疾病所致導(dǎo)致急性癥狀或進(jìn)食困難。由于腹腔積液并發(fā)癥可能會(huì)導(dǎo)致體質(zhì)量增加，而該問卷未考慮到這個(gè)因素，因此篩查準(zhǔn)確性需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.2 合理選擇適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)篩查工具

臨床上營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估首先從營(yíng)養(yǎng)篩查開始，再進(jìn)一步對(duì)篩查出有風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)診斷，確定其是否有營(yíng)養(yǎng)不良。臨床護(hù)士應(yīng)熟悉不同營(yíng)養(yǎng)篩查工具，熟練運(yùn)用，并根據(jù)患者病情的特征選取合適的營(yíng)養(yǎng)篩查工具。NRS2002、RFH-NPT、MUST、SGA是綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，并且RFH-NPT與MUST的靈敏度與特異度較高，為臨床護(hù)理上營(yíng)養(yǎng)篩查工具的使用提供了一定理論依據(jù)。但同時(shí)也要注意到SGA為主觀評(píng)估工具，雖然同樣為營(yíng)養(yǎng)篩查工具，但依靠醫(yī)生與護(hù)士的主觀評(píng)價(jià)較多，結(jié)果可能會(huì)存在一定的主觀性，缺少嚴(yán)謹(jǐn)性。

3.3 局限性

本研究具有一定的局限性：（1）部分篩查工具研究較少，且有工具僅有單獨(dú)文獻(xiàn)支持，或使研究結(jié)果存在一定偏倚性。（2）本研究部分結(jié)局指標(biāo)異質(zhì)性較高，可能與納入人群與疾病分期有關(guān)，無(wú)法對(duì)隱藏差異進(jìn)一步的探究，未來(lái)需開展更多大樣本、更嚴(yán)謹(jǐn)及多中心的研究進(jìn)行驗(yàn)證。（3）僅納入語(yǔ)言為中英文文獻(xiàn)，或存在語(yǔ)言選擇偏差。（4）納入研究的異質(zhì)性較高，本研究按照研究地區(qū)、研究年齡、研究設(shè)計(jì)、研究樣本量、研究質(zhì)量進(jìn)行了Meta回歸，未找到異質(zhì)性的來(lái)源，可能與統(tǒng)計(jì)方法及其他相關(guān)因素有關(guān)。

4 小結(jié)

不同營(yíng)養(yǎng)篩查工具靈敏度、特異度各有不同，其中MUST與RFH-NPT的特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值較高。目前臨床常用篩查工具為NRS2002，二者與之相比更具有適用性，但未來(lái)能否代替NRS2002仍需要大樣本、嚴(yán)謹(jǐn)精確的研究進(jìn)一步比較驗(yàn)證。

作者貢獻(xiàn)：遲洵提出文章選題，進(jìn)行文獻(xiàn)檢索及論文撰寫；劉思思、陳巧進(jìn)行文獻(xiàn)檢索與數(shù)據(jù)提取；胡玥進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；王偉仙負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

遲洵h(huán)ttps：//orcid.org/0009-0003-0304-4965

王偉仙https：//orcid.org/0000-0001-8134-1736

參考文獻(xiàn)

龐永麗，方蘅英，羅媛容，等. 肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與管理的最佳證據(jù)總結(jié)［J］. 中華護(hù)理雜志，2020，55（9）：1420-1425. DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2020.09.027.

JIANG M J，CHEN J，WU M C，et al. Application of Global Leadership Initiative on Malnutrition criteria in patients with liver cirrhosis［J］. Chin Med J，2024，137（1）：97-104. DOI：10.1097/CM9.0000000000002937.

肖慧娟，張明，齊玉梅，等. 相位角與肝硬化病人營(yíng)養(yǎng)狀況及臨床結(jié)局的關(guān)系研究［J］. 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2019，26（3）：145-149. DOI：10.16151/j.1007-810x.2019.03.004.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì). 肝硬化診治指南［J］. 臨床肝膽病雜志，2019，35（11）：2408-2425. DOI：10.3969/j.issn.1001-5256.2019.11.006.

KONDRUP J，ALLISON S P，ELIA M，et al. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002［J］. Clin Nutr，2003，22（4）：415-421. DOI：10.1016/s0261-5614（03）00098-0.

AMODIO P，BEMEUR C，BUTTERWORTH R，et al. The nutritional management of hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis：international Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism Consensus［J］. Hepatology，2013，58（1）：325-336. DOI：10.1002/hep.26370.

DETSKY A S，MCLAUGHLIN J R，BAKER J P，et al. What is subjective global assessment of nutritional status？［J］. JPEN J Parenter Enteral Nutr，1987，11（1）：8-13. DOI：10.1177/014860718701100108.

楊曉玲，張素梅. SGA、MNA和NRS2002評(píng)估失代償期肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)應(yīng)用價(jià)值分析［J］. 實(shí)用肝臟病雜志，2020，

23（1）：70-73. DOI：10.3969/j.issn.1672-5069.2020.01.020.

WU Y C，ZHU Y G，F(xiàn)ENG Y L，et al. Royal Free Hospital-Nutritional Prioritizing Tool improves the prediction of malnutrition risk outcomes in liver cirrhosis patients compared with Nutritional Risk Screening 2002［J］. Br J Nutr，2020，124（12）：1293-1302. DOI：10.1017/S0007114520002366.

WHITING P F，RUTJES A W，WESTWOOD M E，et al. QUADAS-2：a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies［J］. Ann Intern Med，2011，155（8）：529-536. DOI：10.7326/0003-4819-155-8-201110180-00009.

BOULHOSA R S S B，LOUREN?O R P，C?RTES D M，et al. Comparison between criteria for diagnosing malnutrition in patients with advanced chronic liver disease：GLIM group proposal versus different nutritional screening tools［J］. J Hum Nutr Diet，2020，33（6）：862-868. DOI：10.1111/jhn.12759.

GEORGIOU A，PAPATHEODORIDIS G V，ALEXOPOULOU A，et al. Evaluation of the effectiveness of eight screening tools in detecting risk of malnutrition in cirrhotic patients：the KIRRHOS study［J］. Br J Nutr，2019，122（12）：1368-1376. DOI：10.1017/S0007114519002277.

HE Y M，HU L，WU S Y，et al. Nutritional screening and assessment tools for patients with cirrhosis based on the Global Leadership Initiative on Malnutrition criteria［J］. J Hum Nutr Diet，2024，37（2）：430-439. DOI：10.1111/jhn.13265.

TOPAN M M，SPOREA I，D?NIL? M，et al. Comparison of different nutritional assessment tools in detecting malnutrition and sarcopenia among cirrhotic patients［J］. Diagnostics，2022，

12（4）：893. DOI：10.3390/diagnostics12040893.

ZHANG P Y，WANG Q，ZHU M R，et al. Differences in nutritional risk assessment between NRS2002，RFH-NPT and LDUST in cirrhotic patients［J］. Sci Rep，2023，13（1）：3306. DOI：10.1038/s41598-023-30031-1.

余立平，張強(qiáng)，黃亞娜，等. 兩種方法評(píng)估肝硬化病人營(yíng)養(yǎng)狀況及其與肌肉減少癥的關(guān)聯(lián)性［J］. 安徽醫(yī)藥，2023，27（8）：1624-1628. DOI：10.3969/j.issn.1009-6469.2023.08.029.

吳英珂，李滿，陳辰，等. GLIM標(biāo)準(zhǔn)下3種營(yíng)養(yǎng)篩查工具對(duì)肝硬化患者的適用性分析［J］. 臨床肝膽病雜志，2022，

38（2）：352-358. DOI：10.3969/j.issn.1001-5256.2022.02.019.

張倫，楊帆，朱佳妮，等. 3種營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法在肝硬化病人中的應(yīng)用［J］. 全科護(hù)理，2020，18（15）：1824-1826. DOI：10.12104/j.issn.1674-4748.2020.15.008.

蘇蒙召，吳遠(yuǎn)玨，李玲，等. NRS-2002與RFH-NPT在肝硬化患者中應(yīng)用比較：基于SGA標(biāo)準(zhǔn)［J］. 臨床消化病雜志，2022，34（1）：1-6. DOI：10.3870/lcxh.j.issn.1005-541X.2022.01.001.

黃穎. 失代償期肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)不良診斷模型的建立和驗(yàn)證［D］. 成都：成都醫(yī)學(xué)院，2023.

BORHOFEN S M，GERNER C，LEHMANN J，et al. The royal free hospital-nutritional prioritizing tool is an independent predictor of deterioration of liver function and survival in cirrhosis［J］. Dig Dis Sci，2016，61（6）：1735-1743. DOI：10.1007/s10620-015-4015-z.

高瑩，張建榮，姚壯，等. 失代償性肝硬化患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及管理方案的構(gòu)建［J］. 中華護(hù)理雜志，2022，57（19）：2332-2338. DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2022.19.004.

王明友，俞進(jìn)，胡震宇，等. 不同營(yíng)養(yǎng)篩查方法在血吸蟲性肝硬化患者的臨床應(yīng)用分析［J］. 浙江臨床醫(yī)學(xué)，2018，

20（1）：36-38.

蘭紅珍，劉瑩，凌慧芬. 晚期血吸蟲肝纖維化脾功能亢進(jìn)合并膽囊結(jié)石患者的圍術(shù)期護(hù)理［J］. 護(hù)理學(xué)雜志，2015，

30（16）：30-32. DOI：10.3870/hlxzz.2015.16.030.

MCFARLANE M，HAMMOND C，ROPER T，et al. Comparing assessment tools for detecting undernutrition in patients with liver cirrhosis［J］. Clin Nutr ESPEN，2018，23：156-161. DOI：10.1016/j.clnesp.2017.10.009.

LI S Q，NEY M，ESLAMPARAST T，et al. Systematic review of nutrition screening and assessment in inflammatory bowel disease［J］. World J Gastroenterol，2019，25（28）：3823-3837. DOI：10.3748/wjg.v25.i28.3823.

（收稿日期：2024-04-17；修回日期：2024-07-06）

（本文編輯：賈萌萌）