醫院-社區分級診療一體化管理模式應用于糖尿病腎病患者的效果觀察

摘要：目的 探討醫院-社區分級診療一體化管理模式應用于糖尿病腎病患者的臨床效果。方法 選取2022年10月～2023年10月社區衛生服務中心治療的312例糖尿病腎病患者為研究對象，隨機分為對照組和實驗組各156例。對照組予以標準化管理，實驗組予以醫院-社區分級診療一體化管理，比較兩組自我護理能力[自我護理能力測定量表（ESCA）評分]、自我效能[中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES）評分]以及健康行為養成情況[健康促進生活方式量表（HPLP-Ⅱ）評分]。結果 管理1個月后實驗組ESCA評分高于對照組（P＜0.05）；管理1個月后實驗組C-DMSES、HPLP-Ⅱ評分均高于對照組（P＜0.05）。結論 醫院-社區分級診療一體化管理模式的應用可顯著提高糖尿病腎病患者自我護理能力以及自我效能，促進患者日常健康行為養成，延緩病情進展。

關鍵詞：糖尿病腎病；分級診療；一體化管理模式；慢性疾病；社區管理

糖尿病腎病為常見且嚴重的糖尿病微血管并發癥，主要表現為高血壓、蛋白尿、漸進性腎功能受損，病情發展至晚期可出現腎功能衰竭，對患者生命健康構成嚴重威脅[1]。糖尿病腎病屬于慢性疾病，患者出院后需要終生用藥，長期治療極易導致患者出現一系列消極情緒，使其治療依從性下降，不利于預后。因此，對糖尿病腎病患者實施針對性的診療管理十分重要，在保障患者健康的同時，發揮督促與鼓勵作用[2]。醫院-社區分級診療一體化管理模式是一種以醫院為核心，社區為基礎的新型管理模式[3]。本研究旨在探討醫院-社區分級診療一體化管理模式應用于糖尿病腎病患者的臨床效果。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年10月～2023年10月社區衛生服務中心治療的312例糖尿病腎病患者為研究對象，隨機分為對照組和實驗組各156例。對照組男83例，女73例；年齡42～83歲，平均年齡（64.19±3.05）歲；病程1～10年，平均病程（5.66±0.45）年；1型糖尿病80例，2型糖尿病76例；合并高血壓82例，高脂血癥74例。實驗組男84例，女72例；年齡42～83歲，平均年齡（64.15±2.19）歲；病程1～10年，平均病程（5.59±0.87）年，1型糖尿病79例，2型糖尿病77例；合并高血壓80例，高脂血癥76例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：臨床資料完整；知情同意本研究并自愿參與；符合《糖尿病腎臟疾病臨床診療中國指南》[4]相關診斷標準；溝通理解能力正常；腎小球濾過率≥15 mL/min·1.73 m2。排除標準：合并結締組織疾病、充血性心力衰竭或慢性腎臟病史；伴惡性腫瘤；近期存在發熱或感染；因自身因素中途退出研究。

1.2 方法

1.2.1 對照組予以標準化管理

定期開展面對面隨訪與評估工作，監測患者血壓、空腹血糖以及體重，了解患者當前健康狀態、近期用藥情況，詢問近期有無并發癥發生或病情加重情況，結合病情預約下次隨訪時間。對出現藥物不良反應或并發癥者，需根據病情指導其及時轉至上級醫院就診。

1.2.2 實驗組予以醫院-社區分級診療一體化管理

（1）組建糖尿病腎病管理團隊：糖尿病專家1名，主要負責調整治療方案；全科醫師1名，主要負責管理與隨訪工作；專科護士1名，主要負責糖尿病宣教；腎內科專家1名，主要負責糖尿病腎病診治工作，團隊成員參考《糖尿病腎病病證結合診療指南》[5]開展疾病一體化管理。

（2）基礎知識宣教：第1～2周，通過講座方式向患者介紹糖尿病和糖尿病腎病基礎知識，治療期間每3個月開展一次面對面健康宣教。積極與患者進行溝通交流，確保用語通俗易懂，鼓勵患者訴說內心疑惑與需求，還可適當播放患者喜愛的影視或音樂，每日2次，每次20 min，轉移其注意力，緩解焦慮情緒。與患者分享以往治療成功案例，增強治療信心。鼓勵患者積極參加打太極拳、騎自行車、慢走等有氧運動，根據耐受程度調整運動量。督促患者養成健康的生活習慣，叮囑家屬做好家庭支持，給予患者歸屬感與安全感。在用藥指導上，將藥物的副作用、具體用量、時間及用法詳細告知，必要時可提供紙質說明，告知患者擅自停藥或更改藥物劑量的危害性。給予患者飲食指導，嚴格控制日常飲水量以及鈉鹽攝入量，少食海藻、冬菇類等高鉀食物。對于血糖易控制、無嚴重并發癥患者，可將糖化血紅蛋白控制目標設定為≤6%；對于存在嚴重并發癥且年齡較大患者，可將糖化血紅蛋白控制目標放寬至≤7%。

（3）分級診療：全科醫師對患者進行隨訪，若發現患者血糖異常，誘發新型并發癥或癥狀嚴重程度加重情況，需立即為其安排專科醫師展開全面診治。

（4）管理與督導：囑咐患者每個月復診，每3個月復查尿微量白蛋白、糖化血紅蛋白、肝腎功能、血脂等實驗室指標，根據復診情況調整藥物治療方案。

（5）專科化培訓：定期進行醫院-社區分級診療一體化管理培訓，提高團隊成員自身專業素養與疾病管理能力。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組自我護理能力：于管理前和管理1個月后采用自我護理能力測定量表（ESCA）[6]評估，總分0～172分，評分越高表示患者自我護理能力越好。（2）比較兩組自我效能與健康行為養成情況：于管理前和管理1個月后采用中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES）[7]與健康促進生活方式量表（HPLP-Ⅱ）[8]評估，C-DMSES總分為0～200分，HPLP-Ⅱ總分為52～208分，評分越高表示患者自我效能或健康行為養成情況越好。

1.4 統計學方法

數據處理采用SPSS22.0軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以比率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1 兩組ESCA評分比較

管理前兩組ESCA評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；管理1個月后實驗組ESCA評分高于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組C-DMSES、HPLP-Ⅱ評分比較

管理前兩組C-DMSES、HPLP-Ⅱ評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；管理1個月后實驗組C-DMSES、HPLP-Ⅱ均評分高于對照組（P＜0.05）。

3討論

糖尿病為慢性代謝性疾病，以慢性并發癥威脅人體生命健康，針對患者的日常行為管理對臨床醫護人員而言是一項長期且艱巨的任務[9]。由三級綜合性醫院與社區衛生服務中心共同實施的慢性病防治模式通過將三級醫院的疾病診療工作下沉，有效實現社區首診、分級診療與雙向轉診效果，而三級醫院作為培訓基地，為基層社區衛生服務中心培養專業的疾病管理團隊，以此對社區患者開展針對性的隨訪、監測、個體化治療與健康教育等工作，在控制疾病發生與發展的同時，有效提高并發癥預防效果，降低患者醫療負擔[10～11]。

醫院-社區分級診療一體化管理模式在強調專科治療的同時，輔以基本的社區隨訪與防治措施，通過幫助患者改善不良生活方式與消除危險因素，減少并發癥發生率[12～13]。本研究結果表明，實驗組管理1個月后ESCA、C-DMSES、HPLP-Ⅱ評分均高于對照組（P＜0.05）。表明醫院-社區分級診療一體化管理模式的應用可提高糖尿病腎病患者自我護理能力以及自我效能，促進健康行為養成。醫院-社區分級診療一體化管理模式充分利用三級醫院的醫療資源與力量，與社區衛生服務中心組建基于糖尿病腎病患者為中心的專業管理團隊，由專職護士、全科醫生、專科醫生開展隨訪以及健康管理，借助信息化數據庫、電子檔案等信息化技術開展全面跟蹤與全方位疾病管理，貫穿于患者整個疾病管理過程，改善醫患雙方相處模式，提高疾病管理期間患者的積極性與主動性，從而利于健康行為養成[14～15]。

綜上所述，醫院-社區分級診療一體化管理模式的應用可顯著提高糖尿病腎病患者自我護理能力以及自我效能，促進患者日常健康行為養成，延緩病情進展。

參考文獻

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