計算機導航輔助與傳統關節鏡下經脛骨骨道止點重建術治療內側半月板后根撕裂的效果比較

［摘要］目的比較計算機導航輔助與傳統關節鏡下經脛骨骨道止點重建術治療內側半月板后根（MMPR）撕裂的臨床效果。方法選擇2021年9月—2023年3月于我院行關節鏡下經脛骨骨道止點重建術治療MMPR撕裂的41例患者，將患者分為傳統關節鏡下經脛骨骨道止點重建組（A組）和計算機導航輔助關節鏡下經脛骨骨道止點重建組（B組）。比較兩組患者手術時間、導針鉆孔次數、圍術期并發癥情況，手術前后的膝關節活動度（ROM）、Lysholm評分、IKDC評分、McMurray試驗陽性率，以及術后MRI測量的冠狀位、矢狀位、橫斷位上脛骨骨道出口位置。結果末次隨訪時，兩組患者McMurray征均為陰性；B組患者的手術時間、術中導針鉆孔次數均顯著少于A組（t=－4.85，Z=－1.98，Plt;0.05）。兩組患者術后1年膝關節ROM、Lysholm評分和IKDC評分均顯著高于術前（t=14.05～43.46，Plt;0.01），但組間上述指標無顯著差異（Pgt;0.05）；兩組患者術后脛骨骨道出口中心點至術前MMPR殘端間距在MRI冠狀位、矢狀位、橫斷位上均無顯著差異（Pgt;0.05）。結論與傳統關節鏡下經脛骨骨道止點重建術相比，計算機導航輔助關節鏡技術在治療MMPR撕裂時可以提高術中骨道定位效率和準確性，且手術效果安全可靠，值得在臨床推廣應用。

［關鍵詞］脛骨半月板損傷；外科手術，計算機輔助；手術導航系統；關節鏡

［中圖分類號］R684.76［文獻標志碼］A

Efficacy of computer navigation-assisted versus conventional arthroscopic transtibial tunnel reconstruction for medial meniscus posterior root tearTANG Xinyu， QU Di， HAN Xinkun， ZHANG Dongfang， ZHANG Yixin， FU Haitao， QI Chao （Qingdao Medical College of Qingdao University， Qingdao 266071， China）

［ABSTRACT］ObjectiveTo investigate the efficacy of computer navigation-assisted versus conventional arthroscopic transtibial tunnel reconstruction in the treatment of medial meniscus posterior root （MMPR） tear. MethodsA total of 41 patients who underwent arthroscopic transtibial tunnel reconstruction for MMPR tear in our hospital from September 2021 to March 2023 were enrolled and divided into group A （conventional arthroscopic transtibial tunnel reconstruction） and group B （computer navigation-assisted arthroscopic transtibial tunnel reconstruction）. The two groups were compared in terms of time of operation， number of times of guide pin drilling， perioperative complications， range of knee motion， Lysholm score， IKDC score， and positive rate of McMurray test before and after surgery， as well as the position of the tibial tunnel exit on the coronal， sagittal， and axial planes measured by MRI after surgery. ResultsAt the final follow-up， the patients in both groups tested negative for McMurray sign， and compared with group A， group B had a significantly shorter time of operation and a significantly lower number of times of guide pin drilling during surgery （t=-4.85，Z=-1.98，Plt;0.05）. Both groups had significant increases in range of knee motion， Lysholm score， and IKDC score at 1 year after surgery （t=14.05-43.46，Plt;0.01）， but there were no significant differences in these indicators between the two groups （Pgt;0.05）. There were no significant differences between the two groups in the distance from the center of tibial tunnel exit to preoperative MMPR stump on the coronal， sagittal， and axial planes on MRI （Pgt;0.05）. ConclusionCompared with conventional arthroscopic transtibial tunnel reconstruction， computer navigation-assisted arthroscopy can improve the efficiency and accuracy of intraoperative tunnel positioning in the treatment of MMPR tear and is safe and reliable， and therefore， it holds promise for clinical application.

［KEY WORDS］Tibial meniscus injuries; Surgery， computer-assisted; Surgical navigation systems; Arthroscopes

半月板是由膝關節內的兩塊“C”形纖維軟骨構成，在維持關節穩定性、傳遞負荷和緩沖震動中起重要作用[1-2]。內側半月板后根（MMPR）與脛骨髁間嵴緊密相連，因此活動度較低，比外側半月板更易受損[3]。MMPR撕裂是指其附著點1 cm以內的半月板放射性撕裂或撕脫性損傷[4-5]。在亞洲人群中，由于蹲姿或高屈膝坐姿的生活方式，MMPR撕裂的發生率尤為顯著[6]；在中年女性中，MMPR撕裂通常與半月板的退行性變化相關[7]。MMPR撕裂可導致半月板完整性受損，喪失環形張力，從而引發半月板外突移位，增加關節軟骨的接觸應力，并加劇骨關節炎進展[8-9]。近年來，關節鏡下經脛骨骨道止點重建術在MMPR撕裂治療中廣泛應用[10-11]，該手術通常使用導針作為引導經脛骨近端鉆孔建立骨道，將縫合線錨定于MMPR斷端，經骨道牽拉至脛骨前內側皮質固定，以恢復半月板環狀張力。但術中骨道止點定位的精準度仍很大程度上取決于術者經驗，且可能需多次嘗試才能確保導針到達理想位置。計算機導航技術作為近年來新興的手術輔助技術，能夠通過動態追蹤手術器械，提供實時器械位置視圖，其應用可能有助于骨科醫師在腔鏡手術中準確定位[12]。目前計算機導航輔助技術在治療MMPR撕裂中的研究較少，本研究對于我院接受計算機導航輔助或傳統關節鏡下經脛骨骨道止點重建術的MMPR撕裂患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探究計算機導航輔助關節鏡下經脛骨骨道止點重建術治療MMPR撕裂的效果。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2021年9月—2023年3月于我院運動醫學科治療的MMPR撕裂患者共41例。患者納入標準：①年齡為20～60歲，體質量指數（BMI）為20～30 kg/m2者；②符合關節鏡下經脛骨骨道止點重建術適應證者；③術前MRI檢查結果提示單側或雙側MMPR撕脫或者完全撕裂者；④術后隨訪時間≥12個月者。排除標準：①外側半月板后角部分撕裂者；②患有嚴重骨性關節炎或者關節軟骨嚴重損傷者；③合并膝關節韌帶損傷需行韌帶重建者；④既往有同側半月板損傷病史或膝關節手術史者；⑤伴有嚴重心腦血管疾病者。根據術中是否使用計算機導航輔助技術，將患者分為傳統關節鏡下經脛骨骨道止點重建組（A組）和計算機導航輔助關節鏡下經脛骨骨道止點重建組（B組）。

1.2手術方法

所有手術均由同一組醫師完成。A組采用傳統關節鏡手術，該方法在定位MMPR的脛骨附著點時通常使用脛骨導向器[13-14]。B組則在術中使用Brainlab手術導航系統定位MMPR脛骨附著點，通過無線追蹤技術，紅外攝像頭可捕捉定位骨道起止點的套筒和探針上的紅外信號反射球，并將其與導航系統匹配，以便追蹤器械位置。在關節鏡下，將探針尖端定位于MMPR脛骨解剖附著點（即骨道目標止點），使用套筒在脛骨結節內側1 cm處進行對準，調整套筒方向，直到導航界面顯示套筒延長線和探針尖端在三維空間相交，交點即為探針尖端定位的目標止點，此時可沿套筒鉆入導針，使用空心鉆沿導針擴孔制備脛骨骨道。B組其余手術步驟與A組相同。

1.3觀察指標

記錄兩組患者的年齡、性別、BMI、損傷側別、手術時間、定位脛骨骨道時的導針鉆孔次數、術后并發癥；統計術前和術后6個月McMurray試驗陽性率，以評估半月板損傷及預后情況；統計術前和術后1年的膝關節活動度（ROM）、Lysholm評分、IKDC評分結果，以評估膝關節功能；統計術后1 d時患者的患側膝關節MRI冠狀位、矢狀位、橫斷位上脛骨骨道出口中心點與術前MMPR殘端間距，作為評價脛骨骨道出口位置準確性的量化指標。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。見表1。

1.4統計學處理

采用SPSS 24.0軟件對數據進行統計學分析，符合正態分布的計量資料以±s表示，組間比較使用獨立樣本t檢驗，組內手術前后比較使用配對t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料以例（率）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者手術療效比較

兩組患者術后均未出現感染、血管神經損傷及下肢深靜脈血栓形成等并發癥，末次隨訪時兩組患者McMurray征均為陰性。A組患者手術時間、術中導針鉆孔次數分別為（66.87±5.88）min和1.0（1.0，2.0）次，B組患者的上述指標分別為（58.83±4.34）min和1.0（1.0，1.0）次，B組患者手術時間、術中導針鉆孔次數均顯著小于A組（t=－4.85，Z=－1.98，Plt;0.05）。A組患者術后膝關節ROM、Lysholm評分及IKDC評分均顯著高于術前（t=14.05～43.46，Plt;0.01），B組患者上述指標也顯著高于術前（t=14.68～32.09，Plt;0.01），但兩組之間以上指標的手術前后差值無顯著差異（Pgt;0.05）。見表2。

2.2兩組患者影像學指標比較

MRI檢查結果顯示，A組患者冠狀位、矢狀位、橫斷位術后脛骨骨道出口中心點至術前MMPR殘端間距分別為（3.50±1.48）、（5.11±1.57）、（7.07±1.26）mm，B組患者上述指標分別為（3.21±1.00）、（4.97±1.17）、（6.92±1.04）mm，兩組患者間上述指標無顯著差異（Pgt;0.05）。

3討論

外科手術使用的計算機導航系統主要分為依賴和不依賴影像數據的導航系統兩大類，前者依賴術前CT影像，結合術中X線透視影像，以進行術前手術路徑的規劃并取得術中進展的反饋[15]。而本研究所采用的計算機導航手術輔助系統屬于不依賴影像數據的導航系統，該系統無需進行術前和術中圖像采集，而是通過動態追蹤器械與手術目標位置的空間關系，提供實時器械方位視圖，輔助術者準確進行手術目標定位。這一技術簡化了手術過程，目前在前、后交叉韌帶重建等膝關節鏡手術中有著良好的應用效果[16-17]。

關節鏡下經脛骨骨道止點重建術中，將撕裂的MMPR固定至正確的止點至關重要[18]。STRKE等[19]研究顯示，在修復MMPR撕裂時，選擇其解剖位置作為附著點最有利于恢復半月板的功能。KAMATSUKI等[20]研究亦表明，在進行MMPR撕裂修復時，如果MMPR在脛骨骨道出口的固定位置更接近其原始解剖附著部位，修復后的半月板在結構穩定性和功能恢復方面表現更優。故本研究在定位MMPR脛骨止點時，均選擇其解剖附著點作為骨道的目標止點。本研究中B組患者手術時間顯著短于A組，且在術中導針鉆孔次數更少，體現了計算機導航輔助技術在提高手術效率方面的優勢；此外，B組中僅1例患者需2次鉆孔，其余患者均1次鉆孔成功，而A組中有7例患者需2～3次鉆孔，這表明計算機導航輔助技術在大多情況下可實現導針定位一次成功，顯著減少了多次鉆孔的需求，從而提高了定位效率和準確性。值得注意的是，兩組患者均未出現與鉆孔次數相關的并發癥。膝關節內側間隙狹窄的生理特性，使傳統器械操作可能導致醫源性軟骨損傷，且有時需松解內側副韌帶來增加間隙[21]；計算機導航輔助系統的探針（直徑2～3 mm）通過低剖面設計，可在原始間隙內精準定位，從而避免額外松解，并降低軟骨損傷風險。

膝關節ROM、Lysholm評分和IKDC評分三種指標能夠評估膝關節功能改善情況，其活動角度越大或評分越高提示功能狀態越佳[22]。本研究結果顯示，兩組患者上述三種指標手術前后差值無顯著差異，提示在本研究設定的評價維度下，計算機導航技術未展現出顯著的臨床效果方面的優勢。分析其原因可能為：①手術成功治療MMPR撕裂受多種因素影響，僅制備良好的脛骨骨道并不足以保證治療的全面成功，患者半月板質量、術后康復鍛煉及是否按時隨訪等因素，都可能對術后膝關節功能改善情況產生影響。②本研究中參與手術的醫生具有豐富的膝關節鏡手術經驗，在計算機導航輔助與傳統關節鏡下重建MMPR脛骨止點時，均可較準確地定位脛骨平臺止點出口，以實現理想的臨床結果。因此，經驗豐富的外科醫生在使用計算機導航輔助技術進行關節鏡手術時可能只有較小的改進空間，但手術量小、經驗少的醫生可能通過計算機導航輔助技術能更準確地制備骨道，從而提升手術效果，并縮小醫生間的技術差距[23]。此外，本研究將兩組患者術后脛骨骨道出口中心點與術前MMPR殘端的間距作為評估術中MMPR重建止點精準度的量化指標，該距離越小提示止點定位越精準。研究結果顯示，兩組患者在冠狀位、矢狀位、橫斷位的間距比較均無顯著差異，提示兩種手術方法的定位精準度大致相似。

綜上所述，與傳統關節鏡下經脛骨骨道止點重建術相比較，計算機導航輔助下關節鏡手術在治療MMPR撕裂時能夠提高術中骨道的定位效率和準確性，且手術療效安全可靠，在臨床推廣應用方面具有廣闊的前景。

倫理批準和知情同意：本研究涉及的所有試驗均已通過青島大學附屬醫院倫理委員會的審核批準（文件號QYFYWZLL28807）。所有試驗過程均遵照《人體醫學研究的倫理準則》的條例進行。受試對象或其親屬已經簽署知情同意書。

作者聲明：唐新宇、曲迪、付海濤、戚超參與了研究設計；唐新宇、韓新坤、張東芳、張逸欣、戚超參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發表該論文，且均聲明不存在利益沖突。

［參考文獻］

[1]HINO T， FURUMATSU T， MIYAZAWA S， et al. A histological study of the medial meniscus posterior root tibial insertion[J]. Connect Tissue Res， 2020，61（6）：546-553.

[2]ZHANG X M， FURUMATSU T， OKAZAKI Y， et al. Me-dial meniscus posterior root repair reduces the extruded meniscus volume during knee flexion with favorable clinical outcome[J]. Knee Surg Phys Traumatol Arthrosc， 2021，29（12）：4205-4212.

[3]KIM D H， LEE G C， KIM H H， et al. Correlation between meniscal extrusion and symptom duration， alignment， and arthritic changes in medial meniscus posterior root tear： Research article[J]. Knee Surg Relat Res， 2020，32（1）：2.

[4]LAPRADE C M， FOAD A， SMITH S D， et al. Biomechanical consequences of a nonanatomic posterior medial meniscal root repair[J]. Am J Sports Med， 2015，43（4）：912-920.

[5]MOON H S， CHOI C H， JUNG M， et al. Medial meniscus posterior root tear： How far have we come and what remains？[J]. Medicina， 2023，59（7）：1181.

[6]BIN S I， KIM J M， SHIN S J. Radial tears of the posterior horn of the medial meniscus[J]. Arthroscopy， 2004，20（4）：373-378.

[7]吳瑞吉，馬一鳴，王昌興. 內側半月板后根撕裂診治的研究進展[J]. 浙江醫學， 2022，44（18）：2003-2008.

[8]KRYCH A J， REARDON P J， JOHNSON N R， et al. No-n-operative management of medial meniscus posterior horn root tears is associated with worsening arthritis and poor clinical outcome at 5-year follow-up[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc， 2017， 25（2）：383-389.

[9]LAPRADE R F， MATHENY L M， MOULTON S G， et al. Posterior meniscal root repairs： Outcomes of an anatomic transtibial pull-out technique[J]. Am J Sports Med， 2017，45（4）：884-891.

[10]李尚仲，方玉基，李仕本，等. 關節鏡下經脛骨隧道修復內側半月板后根撕裂短期療效觀察[J]. 海南醫學， 2023，34（5）：650-654.

[11]蘇家榮，孫鐵錚. 內側半月板后根撕裂研究進展[J]. 中國運動醫學雜志， 2021，40（9）：721-728.

[12]YAVARI E， MOOSA S， COHEN D， et al. Technology-assisted anterior cruciate ligament reconstruction improves tunnel placement but leads to no change in clinical outcomes： A systematic review and meta-analysis[J]. Knee Surg Phys Traumatol Arthrosc， 2023，31（10）：4299-4311.

[13]CHUNG K S， HA J K， RA H J， et al. Prognostic factors in the midterm results of pullout fixation for posterior root tears of the medial meniscus[J]. Arthroscopy， 2016，32（7）：1319-1327.

[14]FEUCHT M J， IZADPANAH K， LACHETA L， et al. Arthroscopic transtibial pullout repair for posterior meniscus root tears[J]. Oper Orthopdie Und Traumatol， 2019，31（3）：248-260.

[15]CHOUTEAU J， BENAREAU I， TESTA R， et al. Comparative study of knee anterior cruciate ligament reconstruction with or without fluoroscopic assistance： A prospective study of 73 cases[J]. Arch Orthop Trauma Surg， 2008，128（9）：945-950.

[16]KARKENNY A J， MENDELIS J R， GELLER D S， et al. The role of intraoperative navigation in orthopaedic surgery[J]. J Am Acad Orthop Surg， 2019，27（19）：e849-e858.

[17]曲迪，張靜，李利平，等. 計算機導航輔助與單純關節鏡下重建后交叉韌帶脛骨骨道術中應用效果比較[J]. 中國修復重建外科雜志， 2024，38（2）：155-161.

[18]PACKER J D， RODEO S A. Meniscal allograft transplantation[J]. Clin Phys Med， 2009，28（2）：259-283.

[19]STRKE C， KOPF S， GRBEL K H， et al. The effect of a nonanatomic repair of the meniscal horn attachment on meniscal tension： A biomechanical study[J]. Arthroscopy， 2010，26（3）：358-365.

[20]KAMATSUKI Y， FURUMATSU T， HIRANAKA T， et al. Accurate placement of a tibial tunnel significantly improves meniscal healing and clinical outcomes at 1 year after medial meniscus posterior root repair[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc， 2021，29（11）：3715-3723.

[21]楊國棟，郭珈，曲迪，等. 膝關節鏡下內側副韌帶不同松解方式在內側半月板后角損傷治療中的應用對比[J]. 精準醫學雜志， 2023，38（5）：436-439.

[22]FEUCHT M J， KHLE J， BODE G， et al. Arthroscopic transtibial pullout repair for posterior medial meniscus root tears： A systematic review of clinical， radiographic， and se-cond-look arthroscopic results[J]. Arthroscopy， 2015，31（9）：1808-1816.

[23]SCHEP N W L， STAVENUITER M H J， DIEKERHOF C H， et al. Intersurgeon variance in computer-assisted planning of anterior cruciate ligament reconstruction[J]. Arthroscopy， 2005，21（8）：942-947.

（本文編輯范睿心厲建強）