兒童生理性膝內(nèi)翻的影響因素分析

［摘要］目的探討兒童生理性膝內(nèi)翻的影響因素。方法選取2019年11月—2023年11月在我院兒童保健科確診的68例生理性膝內(nèi)翻兒童，設(shè)為生理性膝內(nèi)翻組；選擇同期門診就診的108例健康兒童，設(shè)為對照組。記錄并比較兩組兒童年齡、身高、體質(zhì)量的Z評分，以及大運(yùn)動(dòng)發(fā)育月齡、雙膝關(guān)節(jié)間距、血液學(xué)指標(biāo)等；采用logistic回歸法分析上述有差異的指標(biāo)，得出生理性膝內(nèi)翻發(fā)生的危險(xiǎn)因素。結(jié)果兩組兒童的年齡體質(zhì)量Z評分、年齡身高Z評分、年齡BMI Z評分、獨(dú)坐月齡、靠家具站立月齡、輔助行走月齡、獨(dú)站月齡、獨(dú)走月齡、雙膝關(guān)節(jié)間距均差異顯著（t=－29.427～19.674，P＜0.001）。Logistic回歸分析顯示，年齡BMI Z評分高及獨(dú)走月齡小是兒童生理性膝內(nèi)翻的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。結(jié)論年齡BMI Z評分高及獨(dú)走月齡小均為兒童生理性膝內(nèi)翻的危險(xiǎn)因素，及早發(fā)現(xiàn)并處理能夠降低兒童生理性膝內(nèi)翻的發(fā)生率。

［關(guān)鍵詞］膝內(nèi)翻；骨軟骨發(fā)育不良；兒童發(fā)育；運(yùn)動(dòng)損傷；危險(xiǎn)因素

［中圖分類號］R726.826［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A

Influencing factors for physiological genu varum in children" ZHAO Huijuan， YI Mingji， SHAN Yanchun， WANG Yanxia， YANG Zhaochuan， MA Liang （Department of Child Health Care， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）

［ABSTRACT］ObjectiveTo investigate the influencing factors for physiological genu varum in children. MethodsA total of 68 children with physiological genu varum who were diagnosed in Department of Child Healthcare in our hospital from November 2019 to November 2023 were enrolled as physiological genu varum group， and 108 healthy children who attended the outpatient service during the same period of time were enrolled as control group. The two groups were compared in terms of Z-scores of age， height and weight， age of gross motor development， the distance between two knee joints， and hematological parameters， and a logistic regression analysis was performed for indicators with statistical significance to identify the risk factors for physiological genu varum. ResultsThere were significant differences between the two groups in weight-for-age Z-score， height-for-age Z-score， BMI-for-age Z-score， age of sitting without support， age of standing against furniture， age of walking with support， age of standing without support， age of walking without support， and the distance between two knee joints （t=-29.427-19.674，Plt;0.001）. The logistic regression analysis showed that a high BMI-for-age Z-score and a young age of walking without support were independent risk factors for physiological genu varum in children （Plt;0.05）. ConclusionA high BMI-for-age Z-score and a young age of walking without support are risk factors for physiological genu varum in children， and early identification and intervention can help reduce the incidence rate of physiological genu varum in children.

［KEY WORDS］Genu varum; Osteochondrodysplasias; Child development; Athletic injuries; Risk factors

膝內(nèi)翻畸形又稱為弓形腿，是指當(dāng)人們自然站立時(shí)，兩腳跟相碰，兩膝之間有兩個(gè)或兩個(gè)以上的手指間隙（＞3 cm）[1]。膝內(nèi)翻畸形是一種臨床上常見的下肢畸形，可分為生理性和病理性，生理性膝內(nèi)翻常指未表現(xiàn)出佝僂病和其他骨骼疾病的典型影像學(xué)異常的膝內(nèi)翻[2]。膝內(nèi)翻會(huì)加速膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟骨的磨損，可繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等，嚴(yán)重時(shí)可能需要手術(shù)治療；同時(shí)，膝內(nèi)翻患者行走時(shí)還可能出現(xiàn)搖擺不穩(wěn)的“鴨步”步態(tài)，不僅導(dǎo)致行走困難，還會(huì)使患者產(chǎn)生自卑、焦慮等心理問題[3]。近年來國外膝內(nèi)翻相關(guān)影響因素的研究表明，從16歲開始的高強(qiáng)度足球運(yùn)動(dòng)能夠增加男性膝內(nèi)翻程度[4]；另外肥胖與膝內(nèi)翻發(fā)生率間也存在顯著關(guān)系，成年肥胖人群的膝內(nèi)翻發(fā)生率較高[5]。嬰兒期是骨量增長最重要的時(shí)期之一，該時(shí)期的營養(yǎng)攝入量充足與否可直接影響骨骼發(fā)育，特別是維生素D和鈣元素的缺乏，可能導(dǎo)致佝僂病發(fā)生，增加膝內(nèi)翻風(fēng)險(xiǎn)[6]。若臨床能及早發(fā)現(xiàn)并處理膝內(nèi)翻畸形的危險(xiǎn)因素，則可降低兒童膝內(nèi)翻畸形的發(fā)生率或其嚴(yán)重程度，減少該病對兒童今后生活的影響。目前國內(nèi)對于兒童生理性膝內(nèi)翻的影響因素研究相對較少，本研究通過探討兒童體格發(fā)育、大運(yùn)動(dòng)發(fā)育及相關(guān)血液學(xué)檢測指標(biāo)對生理性膝內(nèi)翻的影響，旨在從臨床預(yù)防層面減少生理性膝內(nèi)翻的發(fā)生，促進(jìn)兒童健康成長。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2019年11月—2023年11月我院兒童保健科門診收治的生理性膝內(nèi)翻兒童68例，設(shè)為生理性膝內(nèi)翻組。生理性膝內(nèi)翻診斷通常通過排除其他診斷實(shí)現(xiàn)的[7]，故生理性膝內(nèi)翻組患者納入標(biāo)準(zhǔn)為：①符合生理性膝內(nèi)翻診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]者；②年齡1～3歲者；③1歲以內(nèi)嬰兒期，能保證間斷服用維生素D滴劑（400 U/d），且1年內(nèi)累計(jì)服用時(shí)間不少于243 d者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有代謝性疾病，如患黏多糖病、佝僂病（營養(yǎng)性或其他疾病）、布朗特病、先天性弓形蟲病、神經(jīng)纖維瘤病、成骨不全癥、軟骨發(fā)育不全、發(fā)育遲緩者；②患有神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病，如神經(jīng)纖維瘤病、成骨不全癥、軟骨發(fā)育不全、發(fā)育遲緩者等；③既往有影響下肢生長的疾病或損傷，如足內(nèi)翻、足外翻、骨折、骨髓炎等疾病者；④使用學(xué)步車，或存在其他可能影響下肢力線的環(huán)境因素者；⑤無法配合完成步態(tài)分析者。選取同期門診就診的健康兒童108例為對照組，對照組除無生理性膝內(nèi)翻外，其他納入與排除標(biāo)準(zhǔn)同生理性膝內(nèi)翻組。

1.2研究方法

記錄兩組兒童的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、出生體質(zhì)量、分娩胎齡、維生素D攝入時(shí)長、維生素D每日攝入量、每日日照時(shí)間、是否肋外翻、是否方顱等一般情況，從仰臥到俯臥、獨(dú)坐、靠家具站立、輔助行走、獨(dú)站、獨(dú)走等大運(yùn)動(dòng)發(fā)育的月齡，以及雙膝關(guān)節(jié)間距（站立并盡可能閉合下肢后，用校準(zhǔn)器測量的兩膝關(guān)節(jié)間距離）。采用Anthro Plus軟件對兒童年齡身高Z評分、年齡體質(zhì)量Z評分、年齡BMI Z評分進(jìn)行計(jì)算并記錄[9]。Z評分=（個(gè)體某指標(biāo)測量值-同年齡參考人群中該指標(biāo)中位數(shù)）/同年齡參考人群中該指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)差，參考人群的相關(guān)指標(biāo)根據(jù)中國兒童身高、體質(zhì)量百分位曲線圖得出。收集兩組兒童在初次就診時(shí)餐后狀態(tài)下的血清中鈣（Ca）、磷（P）、鎂（Mg）、堿性磷酸酶（ALP）、甲狀旁腺激素（PTH）及25羥基維生素D3[25（OH）D3]等指標(biāo)的水平。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（率）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。對有差異的指標(biāo)進(jìn)行單因素logistic回歸分析后，進(jìn)一步采用逐步向后回歸進(jìn)行多因素logistic分析，篩選兒童膝內(nèi)翻的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組兒童一般資料比較

兩組兒童出生體質(zhì)量及血清P、ALP、PTH水平有顯著差異（t=－3.306～2.050，P＜0.05），其他指標(biāo)均無顯著差異（Pgt;0.05）。見表1。

2.2兩組兒童的體格及大運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況比較

兩組兒童的年齡身高Z評分、年齡體質(zhì)量Z評分、年齡BMI Z評分等體格發(fā)育情況，獨(dú)坐、靠家具站立、輔助行走、獨(dú)站、獨(dú)走等大運(yùn)動(dòng)發(fā)育月齡，以及膝關(guān)節(jié)間距均差異顯著（t=－29.427～19.674，P＜0.001）。見表2。

2.3兒童生理性膝內(nèi)翻的危險(xiǎn)因素分析

以單因素分析中差異顯著的一般性指標(biāo)、體格及大運(yùn)動(dòng)發(fā)育指標(biāo)作為自變量，將膝關(guān)節(jié)間距作為因變量，分別納入單因素logistic回歸分析。將單因素logistic回歸篩選出的顯著相關(guān)因素納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡BMI Z評分高及獨(dú)走月齡小為兒童生理性膝內(nèi)翻的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Plt;0.05）。見表3。

3討論

生理性膝內(nèi)翻的發(fā)生受多種因素影響，包括肥胖、代謝紊亂、維生素D缺乏等。此外，環(huán)境條件如不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)和不良的生活習(xí)慣也可導(dǎo)致膝內(nèi)翻的發(fā)生[10]。肥胖的發(fā)生受生長環(huán)境、個(gè)體基礎(chǔ)代謝及體激素變化、體育活動(dòng)影響較大。需要特別注意的是，嬰幼兒期及青春期人體骨骼生長迅速，在這一時(shí)期，由于軟骨組織彈性大及軟骨細(xì)胞增殖分化活躍，骨骼對機(jī)械負(fù)荷的反應(yīng)高度敏感[11]。膝關(guān)節(jié)生長過程中參與高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)發(fā)育畸形；另外，如果這一時(shí)期機(jī)體缺乏Ca、P等營養(yǎng)素[12]，也可能導(dǎo)致骨礦化不良，從而導(dǎo)致兒童生理性膝內(nèi)翻的發(fā)生率增高。

Z評分是一種常用的評估兒童生長發(fā)育的指標(biāo)，它將個(gè)體的生長指標(biāo)與同年齡兒童該指標(biāo)中位數(shù)進(jìn)行比較，以評估兒童目前的生長發(fā)育狀態(tài)。當(dāng)Z評分為0～1分間時(shí)通常認(rèn)為兒童該指標(biāo)屬于同齡人群正常范圍內(nèi)的高值，然而Z評分＞2分則表示兒童在同齡人群中處于生長過速或營養(yǎng)過剩階段[9]。本研究結(jié)果中生理性膝內(nèi)翻兒童年齡體質(zhì)量Z評分、年齡身高Z評分、年齡BMI Z評分（均在1～2分間）顯著高于對照組兒童（均為0～1分間）。SOHEILIPOUR等[5]研究顯示，肥胖的發(fā)病率與膝內(nèi)翻之間存在著明顯關(guān)系，膝內(nèi)翻在肥胖個(gè)體中的發(fā)生率是可以預(yù)測的。較大的身高、體質(zhì)量以及BMI造成的機(jī)械負(fù)荷在膝內(nèi)翻的發(fā)生中起著重要作用[13-14]。兒童出生體質(zhì)量較大，會(huì)顯著增加兒童肥胖風(fēng)險(xiǎn)，對膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生的負(fù)荷也較大，增加了膝內(nèi)翻發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及程度。

大運(yùn)動(dòng)發(fā)育是指嬰幼兒頭部、軀干以及四肢的運(yùn)動(dòng)能力與平衡功能的發(fā)育，包括抬頭、坐、翻身、爬、站立、行走、跳、跑等動(dòng)作的發(fā)育。本研究表明生理性膝內(nèi)翻兒童獨(dú)坐、靠家具站立、輔助行走、獨(dú)站、獨(dú)走的月齡均早于對照組患兒。同時(shí)，logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡BMI Z評分高以及獨(dú)走月齡小是生理性膝內(nèi)翻的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。BANWARIE等[15]研究發(fā)現(xiàn)，兒童單腿站立時(shí)由于體質(zhì)量分布不均勻，骨骺板承受的應(yīng)力也不均，特別是在脛骨近端內(nèi)側(cè)，可能導(dǎo)致骨骺板生長異常，從而引起膝內(nèi)翻。因此靠家具站立、輔助行走、獨(dú)站、獨(dú)走較早均可影響生理性膝內(nèi)翻的發(fā)生；獨(dú)坐雖然不會(huì)對膝關(guān)節(jié)造成直接壓力，但有研究顯示獨(dú)坐月齡小的兒童獨(dú)立行走月齡也較小[16]，故而獨(dú)坐早與生理性膝內(nèi)翻也可能存在相關(guān)性。

骨礦化無機(jī)成分主要是Ca和磷酸鹽，以不溶性鹽羥基磷灰石的形式存在，使骨骼具有硬度和剛性，而Ca、P的代謝又受到血液中PTH、ALP水平影響[17]。本研究結(jié)果顯示，生理性膝內(nèi)翻兒童的血清中P水平低于對照組兒童，但是兩組兒童在維生素D攝入時(shí)間、維生素D每日攝入量、每日日照時(shí)間以及血清Ca、25（OH）D3水平等方面無顯著差異，這與既往研究中血清Ca、25（OH）D3水平較低，維生素D、鈣劑、牛奶攝入量過低，以及消化系統(tǒng)功能紊亂等因素可能會(huì)造成歐洲兒童及青少年膝內(nèi)翻或者外翻風(fēng)險(xiǎn)增加的觀點(diǎn)相悖[18-19]。SAKAMOTO等[20]的研究也顯示，無佝僂病放射學(xué)異常的膝內(nèi)翻與幼兒維生素D攝入較少及骨代謝紊亂有關(guān)。本研究得出相左結(jié)論的原因分析如下：現(xiàn)今家長重視兒童維生素D、鈣劑的攝入及監(jiān)測，兒童的牛奶攝入量、戶外活動(dòng)時(shí)間多，使兒童血清Ca及25（OH）D3水平較高，因此大部分兒童的生理性膝內(nèi)翻可能是其他因素所致；且上述研究對象均為歐洲兒童及青少年，與本研究對象可能存在群體差異。

本研究存在一定的局限性，未按照性別、年齡進(jìn)行分層分組，且研究為單中心回顧性研究。今后需要擴(kuò)大樣本量，通過對性別、年齡進(jìn)行分層分組研究并長期隨訪，以探究體格及大運(yùn)動(dòng)發(fā)育對生理性膝內(nèi)翻的長期影響。綜上所述，年齡BMI Z評分高和獨(dú)走月齡小均為兒童生理性膝內(nèi)翻發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，臨床上可通過控制兒童體質(zhì)量及減少特定活動(dòng)量，以減少兒童生理性膝內(nèi)翻的發(fā)生，促進(jìn)兒童健康成長。

倫理批準(zhǔn)和知情同意：本研究涉及的所有試驗(yàn)均已通過青島大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)（文件號QDFYWZLL29514）。所有試驗(yàn)過程均遵照《赫爾辛基宣言》的條例進(jìn)行。受試對象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書。

作者聲明：趙會(huì)娟、馬良、王艷霞參與了研究設(shè)計(jì)；趙會(huì)娟、衣明紀(jì)、單延春、楊召川參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文，且均聲明不存在利益沖突。

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（本文編輯范睿心厲建強(qiáng)）