腹腔鏡下肝臟右尾狀葉巨大腫瘤切除1例

患者，女，28歲，因“查體發(fā)現(xiàn)肝占位2個(gè)月”入我院。患者無明顯不適，一般情況可；體格檢查無異常，腹部平軟，未捫及腫塊，無肝區(qū)叩擊痛；實(shí)驗(yàn)室檢查中血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)水平及腫瘤標(biāo)志物均處于正常范圍。患者肝功能Child-Pugh分級A級；上腹部增強(qiáng)CT與MR檢查均提示肝尾狀葉存在60 mm×61 mm×56 mm大小占位性病灶（圖1），患者入院診斷為肝占位性病變。依據(jù)上述診斷，以海信計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)系統(tǒng)對患者肝臟行三維醫(yī)學(xué)重建并充分模擬肝臟切除手術(shù)（圖2），鑒于如下原因予行腹腔鏡下肝臟病損切除術(shù)：①腫瘤體積大（＞5 cm）且位置特殊，位于肝臟右尾狀葉，毗鄰下腔靜脈及門靜脈等重要血管，影像學(xué)上呈外生性生長，已見占位推擠效應(yīng)；②隨訪觀察2個(gè)月發(fā)現(xiàn)腫瘤體積較前略增大；③發(fā)現(xiàn)肝臟占位后患者精神處于焦慮狀態(tài)，已影響正常生活。故排除相關(guān)手術(shù)禁忌證，并與患者及家屬簽署知情同意書后，行腹腔鏡下肝臟病損切除術(shù)。

術(shù)中探查患者腹腔未見腹水，肝臟顏色質(zhì)地良好。超聲掃查肝臟可見右前葉上段及右側(cè)尾狀葉等回聲包塊，大小約7 cm×6 cm×6 cm；超聲引導(dǎo)下標(biāo)記肝中靜脈肝臟表面投影，擬在肝中靜脈右側(cè)緣劈開肝實(shí)質(zhì)后，行腫瘤切除術(shù)，切除操作如下：①超聲刀切斷右三角韌帶、右冠狀韌帶、肝腎韌帶，游離右半肝；②解剖膽囊三角，分離出膽囊動脈、膽囊管并分別斷扎，沿膽囊床游離并切除膽囊；③阻斷第一肝門，超聲刀沿肝中靜脈右側(cè)緣離斷肝臟組織（圖3A），切斷肝

右前葉上段腹側(cè)肝靜脈，可見腫瘤呈膨脹性生長，并緊鄰肝中靜脈；④仔細(xì)分離腫瘤與右肝的蒂間隙，使用Hem-o-lok組織閉合夾夾閉右側(cè)的尾狀葉肝蒂；⑤仔細(xì)分離腫瘤左側(cè)緣與下腔靜脈的間隙，斷扎相應(yīng)肝短靜脈；⑥仔細(xì)分離腫瘤上緣與肝靜脈的間隙，可見腫瘤假包膜（圖3B）；⑦仔細(xì)分離腫瘤與周圍組織間隙，完整切除腫瘤。使用Hem-o-lok夾閉相應(yīng)肝靜脈分支及門靜脈分支，肝斷面電凝止血并仔細(xì)檢查后關(guān)腹，于手術(shù)創(chuàng)面經(jīng)右側(cè)腹置引流管一根。手術(shù)過程中肝門阻斷共3次，術(shù)中出血約300 mL，未輸血。

患者術(shù)后無明顯并發(fā)癥，僅轉(zhuǎn)氨酶一過性增高，膽紅素、白蛋白等指標(biāo)未見明顯改變，予護(hù)肝治療后轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常。術(shù)后病理檢查示肝尾狀葉局灶性結(jié)節(jié)樣增生。術(shù)后愈合可，引流液中未見大量血性液及腹水，術(shù)后3 d復(fù)查上腹部CT未見大量腹腔積液。出院后1個(gè)月復(fù)查上腹部CT示患者恢復(fù)良好，隨訪至今無明顯異常。

討論肝臟尾狀葉外科手術(shù)一直是肝臟外科最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一。肝臟尾狀葉在肝臟內(nèi)位置十分特殊，位置深，毗鄰諸多重要臟器及大血管，被稱為“肝臟外科的最后領(lǐng)域”，該處手術(shù)是肝臟外科手術(shù)的難度高峰[1]。肝尾狀葉位于肝臟背部中央，下腔靜脈前面，第1肝門后方，3支肝靜脈下方，在Couinaud分段法中被定義為Ⅰ段。KUMON[2]提出尾狀葉包括Spiegel葉、腔靜脈旁部和尾狀突。前兩者的門脈血流主要來自左門靜脈分支，后者則主要來自右門靜脈分支。Spiegel葉與腔靜脈旁部的動脈供血主要來自肝左動脈或肝中動脈，尾狀突的動脈供血?jiǎng)t來自肝右動脈[3]。肝臟尾狀葉的膽管匯入部復(fù)雜多樣，可于左肝管或右肝管或兩者交叉處匯入，但大部分人群仍以匯入左肝管為主[4]。

目前腹腔鏡下肝臟尾狀葉切除手術(shù)比較常見的手術(shù)入路包括：①左側(cè)入路：適用于左尾狀葉腫瘤或者左半肝聯(lián)合尾狀葉切除；需將肝左外葉向右上掀起，充分暴露尾狀葉左側(cè)，由下至上進(jìn)行尾狀葉腫瘤的切除。②右側(cè)入路：適用于右尾狀葉腫瘤或右半肝聯(lián)合尾狀葉切除；需將右半肝向左掀起，由下至上進(jìn)行尾狀葉腫瘤的切除。③中央入路：適用于腫瘤體積大占據(jù)整個(gè)尾狀葉，或聯(lián)合半肝切除后肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)高的患者；需術(shù)中超聲探查肝靜脈，設(shè)定預(yù)切線，劈離左右肝，從正前方暴露尾狀葉從而完成切除[5]。

本例患者的腫瘤主要位于右側(cè)尾狀葉，考慮瘤體較大，位置深且與肝臟右前葉上段關(guān)系密切，決定手術(shù)采用中央入路并順利完成腫瘤切除。對本例患者手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：首先，該類良性肝尾狀葉腫瘤的腹腔鏡下外科切除已成為可能，其優(yōu)勢在于術(shù)后住院時(shí)間短、進(jìn)食時(shí)間早、創(chuàng)傷小、疼痛輕等。但腹腔鏡肝臟右尾狀葉手術(shù)目前尚處于探索階段，僅有少量病例報(bào)道[6-7]，因此手術(shù)策略的制定還應(yīng)進(jìn)一步深入探討。我們建議若腫瘤位置較深，如位于右側(cè)尾狀葉，或者腫塊直徑超過4 cm[8]，或者涉及重要血管及其他肝葉，應(yīng)首選中央入路。該入路能充分暴露手術(shù)視野，最大程度降低該區(qū)域手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，使患者最大獲益。另外，本例患者手術(shù)的成功實(shí)施與精密的術(shù)前評估和手術(shù)計(jì)劃制定及成熟穩(wěn)健的腹腔鏡下操作密不可分，良好的麻醉控制和術(shù)后周密護(hù)理也對患者順利康復(fù)起到了關(guān)鍵作用。目前肝尾狀葉腫瘤的微創(chuàng)切除仍需更多經(jīng)驗(yàn)積累，以求為肝膽外科的臨床工作提供經(jīng)驗(yàn)與指導(dǎo)。

［關(guān)鍵詞］肝腫瘤；局限性結(jié)節(jié)狀增生；成像，三維；腹腔鏡

［中圖分類號］R747.2［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B作者聲明：劉洪亮、江竹筠、徐澤江參與了研究設(shè)計(jì)；劉洪亮、田藍(lán)天、孫傳東、鄒浩參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文，且均聲明不存在利益沖突。

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（本文編輯范睿心厲建強(qiáng)）