全國首例過度醫療民事公益訴訟案件辦理之參考

摘 要：對過度醫療損害公益的違法行為，檢察機關可依法提起民事公益訴訟。醫學會等有資質的組織出具的專家意見，經質證后可以作為認定過度醫療的依據。過度醫療等違法行為侵害眾多消費者合法權益，且受損金額難以確定的，檢察機關可以將抽取的樣本病歷所涉金額作為計算基數，參照《消費者權益保護法》主張懲罰性賠償。

關鍵詞：民事公益訴訟 醫療領域 過度醫療 懲罰性賠償

一、基本案情及辦案過程

某醫院有限公司（以下簡稱“涉案醫院”）系營利性醫療機構，經營范圍為內科、外科、中醫科、醫學檢驗科、麻醉科、醫學形象科、藥劑科等，年均診療手術患者1500余人。該醫院自2020年以來，每年都因違法行為被行政處罰。2022年11月，黃石市衛生健康委員會（以下簡稱“黃石衛健委”）組織相關專家隨機抽查涉案醫院125份病例，認定其中113份病例存在過度醫療違法行為，涉案醫院的違法行為極大地加重了患者的就醫負擔，危害患者生命健康，嚴重擾亂醫療秩序。

2023年4月14日，湖北省黃石市人民檢察院（以下簡稱“黃石市院”）收到黃石衛健委移送的該案線索。黃石衛健委認為行政處罰不足以有效懲戒涉案醫院的過度醫療行為，商請檢察機關發揮公益訴訟檢察職能，助力懲戒、遏制過度醫療等醫療亂象。

2023年4月25日，黃石市院開始初步調查，通過到市場監督管理局、衛健委、醫療保障局、稅務機關、銀行、市醫學會、涉案醫院等詢問相關人員，調取涉案醫院市場主體信息、股東及實際控制人情況、經營狀態，行政執法卷宗、專家意見等，初步查明涉案醫院歷年實施的過度醫療等侵害眾多患者合法權益的違法行為。2023年6月16日，黃石市院商請黃石衛健委委托具有醫療鑒定資質的機構對125份抽樣病歷中明顯違反診療規范的過度醫療行為及相應費用進行認定。2023年7月25日，黃石市醫學會出具《醫療技術專家咨詢意見書》，認定上述125份病例中對“未達到手術指征”“無手術適應癥”“有手術禁忌癥”的患者實施手術的過度醫療行為，占抽取總樣本的49.5%，涉及的醫療費用為176673.65元。

2023年8月28日，黃石市院作出民事公益訴訟立案決定。同年8月29日發布公告，公告期滿后無其他適格主體提起民事公益訴訟。經層報最高檢，2023年10月25日，黃石市院以涉案醫院為被告向黃石市中級人民法院（以下簡稱“黃石中院”）提起訴訟，請求判令支付懲罰性賠償金530020.95元。

2024年4月19日，黃石中院公開審理此案。庭審中，公益訴訟起訴人和被告圍繞過度醫療行為如何認定；過度醫療是否屬于民事公益訴訟案件范圍；對過度醫療行為人能否主張懲罰性賠償金及懲罰性賠償金如何確定等爭議焦點進行舉證質證和法庭辯論。

2024年5月27日，黃石中院作出判決支持黃石市院訴訟請求，判決涉案醫院向黃石公益損害賠償金賬戶分三期支付懲罰性賠償金530020.95元。該案判決已生效。2024年7月11日，黃石市院、黃石中院聯合向涉案醫院發出建議書，建議該醫院依法經營、規范發展。其后，黃石市院、黃石中院聯合開展“回頭看”發現，涉案醫院通過股權變更、管理層更換、邀請專家開展全員培訓，建立完善崗位職責、診療規范、操作規范、手術分級與授權管理、醫療安全警示等系列規章制度進行了整改，整改成效得到了衛生執法部門確認。

二、過度醫療行為的認定

本案存在過度醫療行為認定難的問題。被告和部分法官認為，醫療服務行為具有高度專業性的特征，因患者病情的不確定性、醫生知識水平及經驗的差異性、治療方案的多元化等原因，對何為過度、是否必要，要尊重醫生的判斷。檢察機關商請行政機關委托醫學會出具的咨詢意見，未經人民法院委托，不能作為鑒定意見使用，不能證明被告實施了過度醫療行為。對此，檢察機關提出了自己的意見：

首先，過度醫療以“違反診療規范”為主要判斷標準。有學者認為診療護理規范是判斷醫療機構是否實施過度醫療的標尺［1］是有法律規范依據的。根據《民法典》第1222條的規定，違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定，推定醫療機構有過錯；根據《基本醫療衛生與健康促進法》第43條的規定，是否合理進行檢查、用藥、診療，要看醫療機構是否按照臨床診療指南、臨床技術操作規范和行業標準以及醫學倫理規范等有關要求；根據第54條規定，是否實施過度醫療，要看醫療衛生人員是否遵守有關臨床診療技術規范和各項操作規范以及醫學倫理規范，是否使用適宜技術和藥物，合理診療，因病施治。結合第43條和第54條的規定，是否屬于過度醫療，臨床診療指南、臨床技術規范、臨床技術操作規范、行業標準以及醫學倫理規范等診療規范是主要判斷標準。

其次，可通過對病歷的審查來認定過度醫療。根據《醫療機構病歷管理規定》和《病歷書寫基本規范》的規定，病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得的有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。因此，醫療過程通過病歷來呈現，依據法律法規規章和診療規范，對病歷進行審查，就可以判斷是否存在過度醫療行為。本案中，黃石市院通過調取該醫院的病歷資料并商請黃石衛健委委托具有醫療鑒定資質的醫學會對125份病歷進行鑒定，醫學會出具《醫療技術專家咨詢意見書》，認定上述125份病例中醫院對“未達到手術指征”“無手術適應癥”“有手術禁忌癥”的患者實施手術的過度醫療行為，并對具體情形進行了明確列舉，該意見書即是認定被告實施了過度醫療行為的關鍵證據。

再次，專家意見書可作為認定過度醫療的證據。《民事訴訟法》第66條規定作為八種證據種類之一的是“鑒定意見”而非“人民法院委托的鑒定意見”?！度珖嗣翊泶髸瘴瘑T會關于司法鑒定管理問題的決定》也未將司法鑒定限于人民法院委托的鑒定。根據《人民檢察院公益訴訟辦案規則》（以下簡稱《辦案規則》）的規定，人民檢察院辦理公益訴訟案件的證據包括鑒定意見、專家意見，此處顯然包括檢察機關自行委托的鑒定意見、專家意見。即使將檢察機關視為一方當事人，檢察機關作為司法機關舉證的鑒定意見，也屬于司法鑒定，而非私文書證。根據《醫療事故處理條例》的規定，衛生行政部門對需要進行醫療事故技術鑒定的，應當交由負責醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定。設區的市級地方醫學會和省、自治區、直轄市直接管轄的縣（市）地方醫學會負責組織首次醫療事故技術鑒定工作。專家鑒定組依照醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，運用醫學科學原理和專業知識，獨立進行醫療事故技術鑒定，對醫療事故進行鑒別和判定，為處理醫療事故爭議提供醫學依據。過度醫療民事公益訴訟雖不屬于醫療事故糾紛，但也可準用醫療事故處置中的鑒定。因此，本案中醫學會依法出具的《醫療技術專家咨詢意見書》實為鑒定意見。即使將該意見書視為私文書證，根據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第41條的規定，也需要另一方當事人有證據或者理由足以反駁并申請鑒定，以新的鑒定意見來推翻原意見。因此，檢察機關委托或者商請衛生行政部門委托醫學會依法出具的《醫療技術專家咨詢意見書》，經質證后可以作為認定事實的依據。

三、過度醫療屬于民事檢察公益訴訟受案范圍

本案另一個爭議焦點：過度醫療是否屬于檢察機關辦理民事公益訴訟案件的范圍。被告和部分法官認為，無論在醫院就診的患者人數有多少，就診患者實際上都是可以確定的，在患者特定的情況下，不屬于侵害公共利益。即使認為被告侵害了公共利益，醫療服務行為也不屬于公益訴訟的法定領域，即使過度醫療屬于消費民事公益訴訟，在法律沒有授權的情況下，檢察機關也不宜提起民事公益訴訟。過度醫療涉及的患者可以提起民事訴訟，在有私益訴訟可能性的情況下應排除公益訴訟的適用。

檢察機關認為，過度醫療侵害了社會公共利益，屬于民事公益訴訟案件范圍，也屬于檢察民事公益訴訟案件范圍。首先，過度醫療行為侵害了社會公共利益。社會公共利益從利益主體上看，具有社會性，即非專屬性，非專屬于某個特定主體。從利益內容上看，具有公共性，即非排他性，即利益或不利益不排除對他人的影響?！氨姸唷睘閾p害社會公共利益判斷的形式標準之一，“不特定”為損害社會公共利益判斷的實質標準［2］之一。不能把作為判斷標準之一的“不特定”等同于唯一標準，更不能等同于社會公共利益本身。過度醫療，不僅嚴重侵害患者人身和財產權益，還會激化醫患矛盾，更會形成劣幣驅逐良幣的破窗效應，嚴重擾亂醫療秩序，其侵害的主體具有社會性，其侵害的利益具有公共性，屬于損害社會公共利益。另外，已經損害了眾多消費者合法權益且有損害眾多不特定消費者合法權益的風險的情況下，也可以認為侵害了社會公共利益。此外，對醫療秩序的侵害，也屬于侵害社會社會公共利益。如國家版權局在《關于查處著作權侵權案件如何理解適用損害公共利益有關問題的復函》中指出“構成不正當競爭，危害經濟秩序的行為即可認定為損害公共利益，此答復得到了全國人大法工委、國務院法制辦、最高人民法院的認可......這種行為不僅侵犯了著作權人的合法權益，并且損害了市場經濟秩序和公平競爭環境。我局認為該行為應屬一種損害公共利益的侵權行為”［3］。同樣，懲戒和遏制過度醫療等違法行為是維護醫療秩序，保護社會公共利益的需要。

其次，過度醫療屬于消費民事公益訴訟案件范圍?！断M者權益保護法》雖未明確醫療行為是否屬于調整范圍。但該法第2條、第3條分別規定了“本法未作規定的，受其他有關法律、法規保護”。《湖北省消費者權益保護條例》第32條將從事營利性診療的醫療機構納入消費者權益保護法律法規調整范圍，且明確不得進行不必要的檢查、檢驗、治療。因此，過度醫療行為應受消費者權益保護法律法規調整。再次，本案屬于檢察公益訴訟案件范圍。《民事訴訟法》第58條列舉的檢察機關可以提起民事公益訴訟的案件范圍中的“等”為“等外等”，包括但不限于法律條文明確列舉的領域。比如《第十三屆全國人民代表大會第三次會議關于最高人民檢察院工作報告的決議》明確提出“積極、穩妥辦理安全生產、公共衛生、生物安全、婦女兒童及殘疾人權益保護、網絡侵害、扶貧、文物和文化遺產保護等領域公益損害案件”。檢察機關作為公共利益代表，對于公益損害案件，特別是對相關機關或者組織可以提起民事公益訴訟的案件，可以在履行相應程序后發揮兜底保障作用，依法提起檢察民事公益訴訟。

最后，公益訴訟和私益訴訟可以并行。社會公共利益與私益之間存在包含、并列、對立并存的多元復合狀態。［4］公益與私益本質上具有統一性，如有觀點認為“私益訴訟在保護私人利益的同時有助于社會秩序的維護，而公益訴訟在保護公共利益的同時，為私人利益的實現創造了條件，并且公共利益和個人利益在一定條件下可以相互轉化”［5］。公益訴訟是保護公共利益，最終也是通過保護公共利益更好地保護私益。公益訴訟和私益訴訟并不沖突，提起公益訴訟后，不影響受害人提起私益訴訟的權利。提起私益訴訟也不影響提起公益訴訟。如對“中華環保聯合會訴江蘇寧滬高速公路股份有限公司一案”［6］，有觀點認為“公益訴訟和一般民事侵權訴訟并不沖突，不能以特定主體可以提起民事訴訟而排除公益訴訟的救濟手段，也不能以公益訴訟排除一般民事訴訟救濟。寧滬高速公路兩側一定距離的居民可以提起一般民事訴訟而要求停止侵害、賠償損失，中華環保聯合會也可以提起公益訴訟要求將噪聲污染控制在法律規定的標準以內。兩種訴訟的價值追求和著力點是不同的，法律責任的實現和承擔也是不同的”［7］。另一方面，公益訴訟和私益訴訟交叉的情況下，也有提起公益訴訟的必要性。本案中，公益訴訟有利于解決“受害者個人維權成本高，舉證能力有限”和“訴訟爆炸，法院不堪重負，且重復審理大量同質案件也使得司法資源的利用效率十分低下”的問題，有利于對私益訴訟進行補位。本案提起公益訴訟更大的價值不只限于解決案件審理問題，更在于震懾違法行為，在于彌補行政執法手段的不足，在于對已經實施違法行為的醫療機構和潛在的實施違法行為的醫療機構起到震懾、警示、教育作用。

四、懲罰性賠償金確定的難點及對策

本案存在能否主張懲罰性賠償金及如何確定懲罰性賠償金的難題。被告和部分法官認為，懲罰性賠償是民事責任的一種特殊方式，應有法律明確規定，目前并無法律規定過度醫療可以主張懲罰賠償。懲罰性賠償實質上發揮了公法的效果，檢察機關作為公權力機關提起懲罰性賠償，實質上與刑法、行政法上的罰金、罰款等公法責任重合，讓行為人承擔過重責任。過度醫療并不符合消費欺詐的構成要件，不宜主張消費欺詐的懲罰性賠償。部分法官認為，即使能夠主張懲罰性賠償金，也面臨金額確定難題。不確定金額，懲罰性賠償的計算基數無法確定；確定金額，則面臨金額特定化，進而患者特定化的問題。以部分患者支出的醫療費為計算金額，也意味著公益訴訟實際上代替了部分患者的私益訴訟。

檢察機關認為，該案可主張懲罰性賠償金，且懲罰性賠償金可以樣本病歷為計算基數。首先，本案可以主張懲罰性賠償金。懲罰性賠償有懲罰和震懾不法行為人，撫慰受害人并促進受害人提起訴訟、彌補國家機關執法能力之不足等作用。公益訴訟提起懲罰性賠償具有法律和制度規范基礎。在制度層面上，公益訴訟懲罰性賠償得到了黨中央、國務院的文件和司法解釋的確認。中共中央、國務院《關于深化改革加強食品安全工作的意見》提出“探索建立食品安全民事公益訴訟懲罰性賠償制度”；《最高人民法院關于審理生態環境侵權糾紛案件適用懲罰性賠償的解釋》第12條規定“國家規定的機關或者法律規定的組織作為被侵權人代表，請求判令侵權人承擔懲罰性賠償責任的，人民法院可以參照前述規定予以處理”?！短剿鹘⑹称钒踩袷鹿嬖V訟懲罰性賠償制度座談會會議紀要》也強調：具有侵權人主觀過錯嚴重；違法行為次數多、持續時間長；違法銷售金額大、獲利金額多、受害人覆蓋面廣；造成嚴重侵害后果或者惡劣社會影響的；具有其他嚴重侵害社會公共利益的情形等情形之一的，可以參照《民法典》《消費者權益保護法》的規定提出懲罰性賠償訴訟請求。

其次，可以適用消費欺詐主張過度醫療懲罰性賠償?！睹穹ǖ洹返?219條規定，醫務人員在診療活動中負有說明義務。根據《民法典》第1222條規定，違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定，可以推定醫療機構有過錯。《湖北省消費者權益保護條例》第19條規定，經營者提供不符合保障人身財產安全要求的服務，且不能證明自己并非欺騙、誤導消費者的屬于欺詐行為?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于適用〈中華人民共和國民法典〉總則編若干問題的解釋》第21條規定，故意告知虛假情況，或者負有告知義務的人故意隱瞞真實情況，致使當事人基于錯誤認識作出意思表示的，人民法院可以認定為《民法典》第148條、第149條規定的欺詐。本案中，某醫院違反診療規范、違反說明義務，未告知非手術治療方案，隱瞞不需要進行手術、不能進行手術的情形，致使患者陷入需要接受過度醫療的錯誤認識，并最終接受了過度醫療，系欺詐行為。檢察機關可以主張消費懲罰性賠償。

再次，檢察機關可以將抽取的樣本病歷所涉金額作為計算基數。公益訴訟案件中，受侵害消費者往往是不特定的，其支付的價款通常是無法全部查清的。根據不特定的消費者無法計算出損害賠償金，但提起賠償損失、懲罰性賠償等訴訟請求，需將賠償金額確定化。在此情況下，侵權行為造成的損害后果與侵權行為人應承擔的侵權責任實際上無法做到完全對應，只能在侵權行為中抽取部分侵權行為，在全部侵害后果中抽取部分侵害后果，參照部分患者支出的費用，或參照經營者違法銷售的數額作為基數，來將損害賠償金確定化和具體化。此時，以部分患者支付的費用作為懲罰性賠償金的計算基數，只是懲罰性賠償金的計算方法，其功能是通過突破行政違法法律責任的上限的限制［8］，讓違法經營者承擔懲罰性賠償責任，加大其違法成本，將違法成本內部化，從而發揮震懾效果，遏制潛在的違法行為，而非對特定消費者個人利益集合的救濟，并非發揮私益填補功能。本案中，某醫院實施的過度醫療行為，侵害了眾多患者的合法權益，但因受侵害的消費者眾多且不特定，難以確定全部違法行為和全部損失，可以就現有證據和已經查明的事實來主張確定懲罰性賠償的計算基數，即以黃石市醫學會已經認定的部分醫療費用作為損害賠償的計算基數，要求某醫院承擔懲罰性賠償責任。以樣本病歷涉及的金額主張懲罰性賠償金，并不意味著某醫院只侵害了樣本病歷所涉消費者，而只是參照樣本病歷的金額，來確定懲罰性賠償金額。