基于健康行動過程取向的細(xì)節(jié)護(hù)理對重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣患者自主排痰能力及并發(fā)癥情況的影響

【摘要】 目的 全面評估對重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）機(jī)械通氣患者實(shí)施以健康行動過程取向（health action process approach，HAPA）為基礎(chǔ)的細(xì)節(jié)護(hù)理，對患者自主排痰能力及并發(fā)癥情況的影響。方法 本研究選擇崇義縣人民醫(yī)院2022年1月—2024年1月接診的72例重癥肺炎合并ARDS機(jī)械通氣患者，通過隨機(jī)抽簽法分成對照組、觀察組，各36例。對照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組加以基于HAPA的細(xì)節(jié)護(hù)理。比較2組的自主排痰能力、恢復(fù)情況（機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間）、機(jī)械通氣相關(guān)指標(biāo)[血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）、二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、氧合指數(shù)（oxygenation index，PaO2/FiO2）]、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組自主排痰率（77.78%）比對照組更高（41.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）;觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間分別為（6.57±1.54）d、（9.55±2.14）d，短于對照組的（8.28±1.91）d、（12.39±2.03）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）;干預(yù)前，2組機(jī)械通氣相關(guān)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）;干預(yù)后，觀察組的PaO2、PaO2/FiO2水平分別為（56.46±3.05）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、（156.84±9.74）mmHg，高于對照組的（53.95±2.92）mmHg、（139.90±9.07）mmHg，觀察組的PaCO2水平為（35.25±1.48）mmHg，低于對照組的（37.92±2.26）mmHg，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）;觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為8.33%，低于對照組的19.44%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論 給予重癥肺炎合并ARDS機(jī)械通氣患者以HAPA為依托的細(xì)節(jié)護(hù)理具有顯著價(jià)值，可有效改善患者的自主排痰能力，并可有效促進(jìn)疾病康復(fù)進(jìn)程，預(yù)防并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 健康行動過程取向;細(xì)節(jié)護(hù)理;重癥肺炎;急性呼吸窘迫綜合征;機(jī)械通氣;自主排痰

文章編號：1672-1721（2025）10-0153-04" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國圖書分類號：R473.5

重癥肺炎合并ARDS在臨床屬于較為常見的呼吸系統(tǒng)感染性疾病。患者的呼吸功能易引起異常，往往會影響到機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)。重癥肺炎合并ARDS的主要癥狀包括嚴(yán)重低氧血癥、血壓下降、呼吸困難、精神萎靡等。對于該疾病患者，吸氧治療很難改善上述指征，常常需要通過機(jī)械通氣輔助治療[1]。機(jī)械通氣易引起一定的肺損傷，不利于患者的康復(fù)，因此采取有效的護(hù)理干預(yù)措施對改善預(yù)后具有重要意義。由于個(gè)體差異及其他原因，常規(guī)護(hù)理已不能適應(yīng)日益提高的臨床治療需要。實(shí)施細(xì)節(jié)護(hù)理能夠使干預(yù)舉措更加全面、細(xì)致，從而提高整體治療效率。HAPA把健康行為劃分為3個(gè)階段，包括前意向、行為和意向階段，可以引導(dǎo)、預(yù)測和解釋個(gè)體的健康行為變化。HAPA應(yīng)用于重癥肺炎合并ARDS機(jī)械通氣患者的細(xì)節(jié)管理中，具有可行性[2]。基于此，本研究具體分析對重癥肺炎合并ARDS機(jī)械通氣患者實(shí)施基于HAPA的細(xì)節(jié)護(hù)理對患者自主排痰能力及并發(fā)癥情況的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取崇義縣人民醫(yī)院2022年1月—2024年1月接診的72例重癥肺炎合并ARDS機(jī)械通氣患者，按照隨機(jī)抽簽形式分成2組。對照組共36例，其中男性19例，女性17例;年齡34～83歲，平均（63.85±5.84）歲;病程1～9 d，平均（4.11±0.52）d。觀察組共36例，其中男性21例，女性15例;年齡32～82歲，平均（63.74±5.90）歲;病程1～11 d，平均（4.09±0.47）d。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。本研究經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲;經(jīng)常規(guī)檢查，同時(shí)符合《中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識》[3]中重癥肺炎、《ESICM急性呼吸窘迫綜合征指南》[4]中ARDS標(biāo)準(zhǔn)，且實(shí)施機(jī)械通氣;臨床資料完整且真實(shí);患者或家屬均對本研究知情、同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重肝腎等器官損傷、心腦血管疾病、惡性病變;存在認(rèn)知異常、精神類疾病;有機(jī)械通氣禁忌證;合并其他呼吸系統(tǒng)疾病，如肺結(jié)核等;存在免疫性疾病、全身感染性疾病。

1.2 方法

給予對照組患者常規(guī)護(hù)理。入院后根據(jù)患者的基本情況和病情輕重進(jìn)行常規(guī)的康復(fù)護(hù)理;嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征;在醫(yī)師指示下對癥處理，主要有化痰、消除痙攣、防止咳嗽、使呼吸道暢通等操作;為診斷和治療提供干凈整潔的診療環(huán)境，采用鼻飼法進(jìn)行營養(yǎng)支持。出院后，在1周內(nèi)進(jìn)行1次電話回訪，并囑咐定期復(fù)查;指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，如經(jīng)鼻口呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動療法等。

觀察組加用HAPA為基礎(chǔ)進(jìn)行細(xì)節(jié)護(hù)理，實(shí)施方法如下。（1）成立由呼吸科護(hù)士長擔(dān)任組長，責(zé)任護(hù)士為小組成員，醫(yī)生、康復(fù)師、心理學(xué)家和營養(yǎng)師等為輔助的專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)。由護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士共同討論制訂干預(yù)計(jì)劃，其他人員參加HAPA細(xì)節(jié)護(hù)理培訓(xùn)。根據(jù)患者實(shí)際情況、患者對疾病的認(rèn)識，結(jié)合康復(fù)、飲食知識、運(yùn)動訓(xùn)練干預(yù)等內(nèi)容進(jìn)行整理，形成康復(fù)干預(yù)計(jì)劃。（2）HAPA細(xì)節(jié)護(hù)理實(shí)施。行為意向，在組長的帶領(lǐng)下，成員參加HAPA細(xì)節(jié)護(hù)理的理論康復(fù)研究，并根據(jù)疾病、康復(fù)知識和自我康復(fù)管理等方面與被評估為符合條件的患者進(jìn)行交流。行為干預(yù)計(jì)劃，針對患者建立個(gè)體化的康復(fù)行為量表，包括每天的康復(fù)訓(xùn)練方案、鍛煉時(shí)間、強(qiáng)度、用藥及飲食等;通過講故事、聽音樂、繪畫、冥想等方式，讓患者開展自我調(diào)節(jié);在離開醫(yī)院之前，醫(yī)生把康復(fù)方案取回，經(jīng)過評價(jià)和修正，在出院當(dāng)天發(fā)給患者或其家屬，指導(dǎo)患者進(jìn)行1周居家康復(fù)訓(xùn)練。自我效能干預(yù)，責(zé)任護(hù)士通過心理技能來減輕患者消極情緒，強(qiáng)調(diào)家庭成員在康復(fù)項(xiàng)目中的重要作用，引導(dǎo)家庭成員積極協(xié)助患者;通過對重癥肺炎患者的健康宣教，引導(dǎo)其家屬對ADRS有更多認(rèn)識和掌握;設(shè)立有關(guān)微信交流群，鼓勵(lì)患者和家屬在群里分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)和成果，并開展研討和溝通;加強(qiáng)對康復(fù)效果差、康復(fù)耐受差、依從性差的患者的鼓勵(lì)，并進(jìn)行緊密的溝通、隨訪。（3）細(xì)節(jié)整合。運(yùn)動康復(fù)，應(yīng)采用階段性、間斷性的鍛煉方式，對不同情況選擇不同的適宜活動。飲食干預(yù)，要多樣化，以優(yōu)質(zhì)蛋白、維生素A、維生素C、鐵、鋅等豐富的食物為主，足量飲水。口腔干預(yù)，在插管前和插管后，每天早、晚都要用消毒棉球或特制的漱口液進(jìn)行口腔清潔，如果需要可以進(jìn)行灌洗。人工呼吸道的護(hù)理，保持呼吸道及氣囊的適當(dāng)壓力，并隨時(shí)調(diào)整通氣過程中的空氣壓力;使用后的人工氣管要立即進(jìn)行消毒;保持近端呼吸道溫度約37 ℃，依據(jù)患者痰黏性調(diào)整氣管內(nèi)濕化液的劑量;管路及濕化器每隔1周換1次，濕度計(jì)每隔1 d換1次。抽痰護(hù)理，根據(jù)患者的病情來決定抽痰的量，在抽痰時(shí)首先要提高氧的濃度，操作動作要輕柔;吸痰結(jié)束后實(shí)施扣背操作，引導(dǎo)患者正確咳痰;如果痰液較濃，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇霧化吸入，并留取標(biāo)本做進(jìn)一步檢查。防止拔管，在固定通氣管的同時(shí)要加強(qiáng)健康教育，告訴患者意外拔管的危險(xiǎn)性，確保患者養(yǎng)成良好的依從性;勸服無效者要向醫(yī)師報(bào)告，并在醫(yī)囑下使用鎮(zhèn)靜劑或?qū)ι现M(jìn)行適當(dāng)?shù)南拗频取?/p>

2組干預(yù)與隨訪時(shí)間均為1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）自主排痰能力。比較2組患者自主排痰能力。自主排痰標(biāo)準(zhǔn)為患者能夠自主將痰液排出，主動咳嗽獨(dú)立完成排痰。不符合此種情況者納入輔助/被動排痰中。（2）恢復(fù)情況。如實(shí)記錄2組患者的機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間。（3）機(jī)械通氣相關(guān)指標(biāo)。于干預(yù)前、干預(yù)1月后采用歐姆龍HPO-100手指夾式血氧飽和度監(jiān)測儀監(jiān)測PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況。可能發(fā)生的并發(fā)癥有感染性休克、肺氣腫、非計(jì)劃拔管等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn);符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自主排痰能力

觀察組自助排痰率高于對照組（Plt;0.05），見表1。

2.2 恢復(fù)情況

觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間較對照組更短（Plt;0.05），見表2。

2.3 機(jī)械通氣相關(guān)指標(biāo)

干預(yù)前，2組機(jī)械通氣相關(guān)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）;干預(yù)后，觀察組PaO2、PaO2/FiO2更高，PaCO2更低（Plt;0.05），見表3。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組發(fā)生1例感染性休克、1例肺氣腫，總發(fā)生率為8.33%（3/36）;對照組發(fā)生1例感染性休克、4例肺氣腫、3例非計(jì)劃性拔管，總發(fā)生率為19.44%（7/36）。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（χ2=4.181，Plt;0.05）。

3 討論

機(jī)械通氣是目前臨床上最常用、最有效的重癥肺炎合并ARDS治療手段，但該方式具有創(chuàng)傷性，易發(fā)生并發(fā)癥，患者恢復(fù)不佳。常規(guī)心電圖監(jiān)測、生命體征觀察、適當(dāng)治療，可滿足患者的基本需求，但沒有將患者基本生理需要考慮進(jìn)去，護(hù)理的效果并不理想。因此，尋求更為有效、安全的護(hù)理干預(yù)方式有積極意義。

本研究結(jié)果表明，干預(yù)后，觀察組患者自主排痰率為77.78%，高于對照組的41.67%，觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間分別為（6.57±1.54）d、（9.55±2.14）d，短于對照組的（8.28±1.91）d、（12.39±2.03）d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），說明基于HAPA的細(xì)節(jié)護(hù)理能夠有效改善患者的排痰能力，并促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程。在HAPA模式下，健康行為的變化屬于分階段的過程，需要經(jīng)過采納、行動、維持等多個(gè)階段[5]。在護(hù)理過程中，行為規(guī)劃可以將行為意向轉(zhuǎn)變?yōu)樾袆樱袨橛?jì)劃可以影響到行為的持久性。在不同健康行為時(shí)期，針對患者不同的生理與心理狀態(tài)需要采取獨(dú)特的干預(yù)措施，能更好地促進(jìn)患者健康行為的提高，培養(yǎng)良好行為習(xí)慣，以此來加快病情的恢復(fù)。在HAPA理論的指導(dǎo)下，重視給予患者心理支持和診斷，在家人的協(xié)作下，使患者融入到康復(fù)行為中，持續(xù)、有計(jì)劃地進(jìn)行干預(yù)，強(qiáng)化自控訓(xùn)練，將康復(fù)觀念轉(zhuǎn)化為行為，提高患者的整體康復(fù)積極性，進(jìn)而減少住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間[6]。時(shí)刻督導(dǎo)患者，聯(lián)合家屬進(jìn)行叩背操作，能夠幫助患者有效排痰，提高排痰量，進(jìn)一步優(yōu)化自主排痰功能。

本研究結(jié)果也顯示，干預(yù)后，觀察組的PaO2、PaO2/FiO2水平分別為（56.46±3.05）mmHg、（156.84±9.74）mmHg，均高于對照組的（53.95±2.92）mmHg、（139.90±9.07）mmHg，觀察組的PaCO2水平為（35.25±1.48）mmHg，低于對照組的（37.92±2.26）mmHg，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），說明HAPA細(xì)節(jié)護(hù)理對血?dú)庵笜?biāo)的改善有積極意義。HAPA模式下，由團(tuán)隊(duì)進(jìn)行專業(yè)護(hù)理，制定合理的康復(fù)計(jì)劃，運(yùn)用專家意見和護(hù)理方法進(jìn)行機(jī)械通氣;與患者溝通，使患者了解機(jī)械通氣對肺功能的重要作用，增強(qiáng)患者與家屬的合作，使肺通氣的能力得到更好的改善;做好口腔護(hù)理、人工氣管護(hù)理、吸痰等，可為患者提供良好護(hù)理，也可減少由細(xì)菌和病原體引起的呼吸道感染[7]。

本次研究結(jié)果還顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%，低于對照組的19.44%，這與區(qū)曉芬等[8]的研究結(jié)果具有一致性，其結(jié)果為觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率（3.33%）低于對照組（13.33%）（Plt;0.05）。由此可見，在HAPA的指導(dǎo)下對患者進(jìn)行多次診療，強(qiáng)化對患者的支持體系，減輕患者的壓力影響，使患者的生理、心理狀態(tài)得到改善。以行為意向?yàn)榛A(chǔ)，行為規(guī)劃的持續(xù)改進(jìn)可以改善患者的自我控制能力，促進(jìn)患者健康行為的形成，采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，給予重癥肺炎合并ARDS機(jī)械通氣患者以HAPA為依托的細(xì)節(jié)護(hù)理具有顯著價(jià)值，可有效改善患者的自主排痰能力，促進(jìn)疾病康復(fù)進(jìn)程，預(yù)防并發(fā)癥。

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