兒童單側(cè)出血型煙霧病腦血運重建術(shù)的中長期 療效及預后分析

【中圖分類號】R743；R651 【文獻標志碼】A 【文章編號】1672-7770（2025）02-0121-05

Abstract： Objective To explore the medium-andlong-term curative effects after cerebrovascular revascularization for children with unilateral hemorrhagic moyamoya disease （MMD）. Methods The clinical data of 13 pediatric patients with unilateral hemorrhagic MMD who underwent treatment at Beijing Tiantan Hospital from October 2010 to February 2025 were analyzed retrospectively. Among them， 1l received combined superficial temporal artery-middle cerebral artery（ STA-MCA） bypass with encephalo-duro-arterio-synangiosis（ EDAS），1 underwent EDAS alone， and 1 was treated conservatively. Follow-up endpoints included rebleeding， cerebral infarction， and death. ResultsAmong 13 children， intraventricular hemorrhage predominated in 4 cases （38.5% ）. During a median follow-up of 93 months（IQR 51 -133）， rebleeding occurred in 1 patient （7.7%） at 29 months post-EDAS surgery. Additionally， 1 patient（ 7.7% ）experienced a transient ischemic attack （ TIA） 2 months after combined revascularization， followed by a new cerebral infarction at 7 months postoperatively. No mortality or contralateral progression was observed on follow-up computed tomography angiography（CTA）. Favorable neurological outcomes （modified Rankin Scale score ？2 ）were achieved in 84.6%（11/13）of cases. Conclusions Unilateral hemorrhagic MMD in pediatric patients shows a low risk of contralateral progression during medium-and long-term follow-up.Combined cerebral revascularization effectively mitigates rebleeding risk and ensures favorable neurological outcomes， highlighting its safety and efficacy in pediatric populations.

Key words： moyamoya disease； cerebrovascular revascularization； child； neurological prognosis； follow-up study

煙霧?。╩oyamoyadisease，MMD）是一種以顱內(nèi)動脈末端慢性進行性狹窄/閉塞伴代償性煙霧狀血管網(wǎng)形成為特征的腦血管疾病，其病因尚未完全闡明，可能與遺傳（如RNF213基因突變）、免疫異?；颦h(huán)境因素相關(guān)[1-3]。盡管MMD以雙側(cè)腦血管病變?yōu)榈湫吞卣?，但部分患者早期可能表現(xiàn)為單側(cè)受累（約 ）[4，5]，稱為單側(cè)煙霧?。╱nilateral moyamoya disease，U-MMD），這類患者可進展為雙側(cè)病變或停止于穩(wěn)定期[]兒童MMD的病理生理機制具有特殊性，其臨床表現(xiàn)以缺血性事件為主，如短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemic attack，TIA）、腦梗死，而出血型發(fā)生率僅為 ，但其病死率和致殘率顯著高于缺血型，亟待深入探究其疾病演進規(guī)律。

目前，成人MMD的診療體系已相對成熟，腦血運重建手術(shù)（如淺動脈-大腦中動脈吻合術(shù)、腦硬膜動脈血管融通術(shù)）被證實可改善腦灌注并降低卒中風險[9-10]，然而，兒童患者的干預策略仍存爭議。一方面，兒童血管條件限制直接吻合技術(shù)應(yīng)用，間接血運重建術(shù)，如腦硬膜動脈血管融通術(shù)（encephalo-duro-arterio-synangiosis，EDAS），因微創(chuàng)性成為主流選擇；另一方面，對于出血型兒童患者是否需早期干預尚無共識。既往研究發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)手術(shù)的出血型MMD患者再出血風險高達 ，但針對兒童病例的長期隨訪研究嚴重不足。此外，單側(cè)與雙側(cè)MMD的治療決策差異、術(shù)式選擇對遠期神經(jīng)功能的影響，以及疾病自然史中的對側(cè)進展風險，均缺乏高質(zhì)量循證依據(jù)。本研究回顧性分析2010年10月—2025年2月北京天壇醫(yī)院收治的13例單側(cè)出血型MMD患兒的臨床資料，探討兒童單側(cè)出血型MMD的中長期（ ？5 年）臨床結(jié)局，重點評估手術(shù)的再出血風險、神經(jīng)功能預后及影響因素?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料共納入13例接受腦血運重建手術(shù)的單側(cè)出血型MMD患兒（共行12側(cè)半球腦血運重建術(shù)），其中男8例，女5例；年齡6～17歲，平均（12.3±3.3） 歲；11例采用聯(lián)合腦血運重建術(shù)，1例采用間接腦血運重建術(shù)，1例保守治療觀察。見表

1。本研究中，MMD的診斷依據(jù)2012年日本MMD診斷與治療指南[13]。納入標準：（1）通過計算機斷層掃描（computedtomography，CT）或核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）出血 內(nèi)確認顱內(nèi)出血（腦實質(zhì)、腦室或蛛網(wǎng)膜下腔）；（2）通過數(shù)字化減影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）確診為U-MMD；（3）年齡 lt;18 歲。排除標準：（1）由唐氏綜合征、系統(tǒng)性血管炎、甲狀腺功能亢進、I型神經(jīng)纖維瘤病、鐮狀細胞病或頭部放射治療史引起的煙霧綜合征；（2）圍手術(shù)期嚴重并發(fā)癥（如大面積腦梗）導致無法評估結(jié)局；（3）臨床數(shù)據(jù)不全。本研究獲得北京天壇醫(yī)院倫理委員會的批準（倫理審查編號：KY2023－275-03）。

1.2方法

1.2.1術(shù)前評估術(shù)前由專業(yè)神經(jīng)外科醫(yī)生評估所有變量，包括出血部位、并發(fā)癥、頸內(nèi)動脈（internalcarotidartery，ICA）狹窄側(cè)、受累半球、伴隨疾病及人院前改良Rankin量表（modifiedRankinscale，mRS）評分。

1.2.2手術(shù)方式所有患者依據(jù)術(shù)中實際情況選擇實施間接腦血運重建術(shù)（EDAS）或采用聯(lián)合腦血運重建術(shù)（淺動脈-大腦中動脈搭橋聯(lián)合EDAS）。患者全身麻醉后取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于額部行“Y”形切口，充分游離并保護淺動脈（superficialtemporalartery，STA）頂支與額支；切開聶肌，用銑刀銑除約3 cm×4 cm骨窗后懸吊硬腦膜，硬腦膜放射狀切開以暴露大腦皮質(zhì)。若探查發(fā)現(xiàn)大腦中動脈（middlecerebralartery，MCA）M4段形態(tài)與STA分支匹配（無管壁硬化或痙攣），則行STA-MCA端側(cè)吻合聯(lián)合EDAS：臨時阻斷受體血管后以10-0縫線完成端側(cè)顯微吻合，熒光造影驗證通暢性后，將STA另一分支貼敷于腦表面，硬腦膜翻轉(zhuǎn)貼敷于腦表面。若M4段條件不佳，則改為單純EDAS術(shù)，STA分支直接與皮質(zhì)貼合并行硬腦膜反轉(zhuǎn)貼敷固定。最終復位骨瓣，逐層縫合聶肌及頭皮，確保無血管受壓。

1.2.3隨訪所有患者通過電話、信件及門診隨訪至2025年2月。每次隨訪時評估神經(jīng)功能和功能狀態(tài)。主要終點再出血、腦梗死或死亡事件。

1.2.4統(tǒng)計學分析使用IBMSPSS26.0進行統(tǒng)計分析。根據(jù)變量特征，報告臨床數(shù)據(jù)的百分比、中位數(shù)（四分位距）或均值 ± 標準差 （S D） 。以 Plt; 0.05為具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1臨床特征比較本研究共納入13例兒童單側(cè)出血型MMD患者，診斷時平均年齡為（12.3±3.3） 歲，男性居多（9例， 61.5% ）。所有患者入院時神經(jīng)功能缺損較輕（mRS評分lt;3 分）。首次出血部位以腦室出血為主（5例， 38.5% ），其次為單純腦實質(zhì)出血（4例， 30.8% ）和腦實質(zhì)-腦室復合出血（3例， 23.1% ），蛛網(wǎng)膜下腔出血病例最少（1例，7.7% ）。初發(fā)出血側(cè)別以左側(cè)半球居多（9例，69.2% ）。治療方式中，聯(lián)合血運重建術(shù)占比84.6% （11例），間接血運重建術(shù)和保守觀察治療各1例 （7.7%） 。2.2隨訪結(jié)果在完成隨訪的13例患者中（中位隨訪時間93個月），11例（ 84.6% ）獲得良好神經(jīng)預后（ mRS 評分lt;2 分）。1例 （7.7% ）在EDAS術(shù)后29個月時出現(xiàn)再出血，1例 （7.7% ）聯(lián)合腦血運重建術(shù)后2個月出現(xiàn)TIA，7個月時出現(xiàn)新發(fā)腦梗死，均通過保守治療控制。隨訪期間復查頭部CTA 未發(fā)現(xiàn)對側(cè)進展雙側(cè)MMD的病例（表2）。

2.3 典型病例

2.3.1典型病例1患兒，女性，14歲，因\"突發(fā)劇烈頭痛”于當?shù)蒯t(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)右側(cè)腦出血破人腦室，檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)MMD，保守治療后好轉(zhuǎn)。人院頭部DSA提示右側(cè)大腦中動脈狹窄伴顱底煙霧狀血管生成（圖1A、B），頭部CT提示右側(cè)既往腦實質(zhì)出血破入腦室（圖1C）。術(shù)前CT灌注成像提示右側(cè)MCA供血區(qū)低灌注。完善術(shù)前準備后行右側(cè)聯(lián)合腦血運重建術(shù)，術(shù)后3個月復查頭部 CTA+CTP 提示右側(cè)STA-MCA搭橋血管血流通暢，右側(cè)MCA供血區(qū)灌注較前改善（圖1D-L）。

2.3.2典型病例2患兒男性，11歲，因“突發(fā)頭痛”于當?shù)蒯t(yī)院就診，查頭部CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血（圖2A），完善頭部DSA檢查提示右側(cè)大腦中動脈狹窄伴顱底煙霧狀血管生成（圖2B、C、E、F），保守治療后好轉(zhuǎn)，未手術(shù)治療，保守治療觀察，2個月后復查頭部磁共振血管成像（magneticresonanceangiography，MRA）結(jié)果（圖2D）。

3討論

U-MMD是以單側(cè)顱內(nèi)動脈末端慢性狹窄/閉塞及代償性煙霧狀血管形成為特征的腦血管疾病，約占MMD病例的 ，其本質(zhì)可能是MMD發(fā)展過程中“雙側(cè)病變”的早期階段或獨立亞型[]。與雙側(cè) MMD 相比，U-MMD 具有獨特的臨床特征，雖以缺血性事件為主，但在成年患者中出血風險較高（約 32.8% Us. 27.0% ）[14]，而兒童群體則呈現(xiàn)高致死性出血的極端風險。盡管U-MMD被認為存在向雙側(cè)進展的潛力（5年進展率約 6.3% ～58.8% ）[15-17]，但兒童單側(cè)出血型病例的自然史數(shù)據(jù)尤其貴乏，既往研究多聚焦于缺血型或混合型人群，而針對單側(cè)出血型患兒的長期隨訪研究嚴重不足，導致此類高危人群的手術(shù)干預時機、術(shù)式選擇及預后評估缺乏循證依據(jù)。

本研究通過單中心回顧性分析，探討了兒童單A、B：術(shù)前DSA提示右側(cè)大腦中動脈狹窄伴顱底煙霧狀血管生成，左側(cè)為正常血管影像；C：頭部CT提示右側(cè)既往腦實質(zhì)出血破入腦室；D：術(shù)后3個月 CTA圖像提示右側(cè)STA-MCA搭橋血管血流通暢；E-H：術(shù)前CT灌注成像提示右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)呈低灌注狀態(tài)； I-L：術(shù)后3個月CT灌注成像提示右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)灌注較前改善

側(cè)出血型MMD接受腦血運重建術(shù)后的中長期臨床結(jié)局。結(jié)果顯示，在平均隨訪時間超過8年的隊列中，84. 6% 的患者獲得良好神經(jīng)功能預后（mRslt;2 ），術(shù)后再出血和腦梗死發(fā)生率均為7.7% 。這些發(fā)現(xiàn)為單側(cè)出血型兒童MMD的手術(shù)干預提供了證據(jù)，并揭示其長期自然史特征與雙側(cè)MMD及成人群體存在顯著差異。

本研究觀察到術(shù)后再出血率為 7.7% ，明顯低于既往文獻報道的未手術(shù)人群（ 17.5%～61% ）[11-12]，表明血運重建術(shù)可能通過改善腦灌注降低后續(xù)出血風險。值得注意的是，所有手術(shù)患者中， 84.6% 采用了聯(lián)合血運重建術(shù)（STA-MCA吻合 + EDAS）。術(shù)后再出血的患者采用EDAS手術(shù)，提示聯(lián)合術(shù)式在平衡血流量即刻改善與長期新生血管形成間具有潛在優(yōu)勢，這與在成人出血型MMD的研究結(jié)果一致[12]，但需要更大樣本量驗證不同術(shù)式對于該類型MMD的遠期療效差異。

本研究中，患者首次出血部位以腦室出血為主（5例， 38.5% ），其次為單純腦實質(zhì)出血（4例，30.8% ）和腦實質(zhì)-腦室復合出血（3例， 23.1% ），蛛網(wǎng)膜下腔出血病例最少（1例， 7.7% ），這與既往對于成人出血型MMD的報道不同[12.18]，可能反映兒童血腦屏障發(fā)育未成熟及脆弱代償血管的區(qū)域性分布特征。未來需進一步分析兒童出血灶分布與術(shù)后新生血管再生效率的關(guān)系，以優(yōu)化治療方式選擇。

本研究隨訪中未觀察到進展為雙側(cè)病變的病例，既往兒童U-MMD文獻中報道存在 6.3% ～58.8% 的進展率。這一差異可能與患者疾病類型有關(guān)，但亦受限于本研究樣本量較小。Wang 等[19]指出，RNF213p.R4810K突變、大腦后動脈（posteriorcerebralartery，PCA）受累及年齡是U-MMD對側(cè)進展的獨立危險因素。雖然本研究未納人基因檢測數(shù)據(jù)，但手術(shù)患者初始影像中未見PCA受累的明確證據(jù)，或提示術(shù)前嚴格篩選降低了高風險亞組的入組比例。值得注意的是，本隊列的平均年齡為12.3歲，僅4例 （30.7% ） 歲，而現(xiàn)有證據(jù)支持低齡兒童（ 歲）因腦血管重塑活躍更易發(fā)生對側(cè)進展[20]，因此需針對這一亞組延長隨訪時間以明確手術(shù)對于U-MMD進展有無影響。

本研究存在一定局限性，所有病例源自單一神經(jīng)外科中心，可能存在選擇偏倚，限制結(jié)果的普適性；其次，樣本量較小，難以深入開展亞組分析，單側(cè)兒童出血型MMD的低發(fā)病率使得開展隨機對照試驗以明確不同術(shù)式療效具有挑戰(zhàn)性；最后，隨訪時長僅能為中遠期結(jié)果提供參考，手術(shù)效果的全面評估可能需要更長期的觀察。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：朱宸宇負責研究設(shè)計、數(shù)據(jù)采集與整理、統(tǒng)計分析、論文初稿撰寫；李文杰負責方法學指導及影像學數(shù)據(jù)評估；朱桓負責協(xié)助患者隨訪及數(shù)據(jù)質(zhì)控；張啟航負責參與數(shù)據(jù)分析及文獻綜述；劉通負責數(shù)據(jù)收集；楊桐宇負責參與患者隨訪及數(shù)據(jù)整理；張巖負責指導整體研究設(shè)計、資金提供并對論文進行審閱；劉興炬負責統(tǒng)籌研究整體方向、監(jiān)督數(shù)據(jù)分析、最終稿件的審定與提交。

[參考文獻]

[1]Suzuki J，Takaku A. Cerebrovascular“moyamoya” disease. Disease showing abnormal net-like vessels in base of brain[ J]. Arch Neurol，1969，20（3） ：288-299.

[2] Karasawa J， Kikuchi H， Furuse S， et al. Treatment of moyamoya disease with STA-MCA anastomosis[ J]. J Neurosurg，1978，49 （5）：679-688.

[3] Michael Scott R， Smith ER. Moyamoya disease and moyamoya syndrome[J].N Engl JMed，2009，360（12）：1226-1237.

[4] Kelly ME，Bell-Stephens TE，Marks MP，et al.Progression of unilateral moyamoya disease： a clinical series[ J]. Cerebrovasc Dis，2006，22（2-3）：109-115.

[5] Duan L，Bao XY，Yang WZ，et al. Moyamoya disease in China ：its clinical features and outcomes[J].Stroke，2012，43（1）：56-60.

[6]Hao XK，Tan CX，Liu ZQ，et al. Research progress in unilateral moyamoya disease[J]． Front Hum Neurosci， 2025， 19 ：1503639.

[7]Kainth D， Chaudhry SA， Kainth H， et al. Epidemiological and clinical features of moyamoya disease in the USA [J]. Neuroepidemiology，2013，40（4） ：282-287.

[8]Liu P，Han C，Li DS，et al. Hemorrhagic moyamoya disease in children： clinical， angiographic features， and long-term surgical outcome[J].Stroke，2016，47（1）：240-243.

[9]Amin-Hanjani S， Singh A， Rifai H，et al. Combined direct and indirect bypass for moyamoya： quantitative assessment of direct bypass flow over time[J].Neurosurgery，2013，73（6）：962-967； discussion 967-968.

[10]Bao XY，Tong HY，Wang QN，et al. A long-term study of posterior circulation changes after revascularization in patients with moyamoya disease[ J].J Neurosurg，2023，139（5） ：1281-1286.

[11 Wang QN，Bao XY， Zhang Y， et al. Encephaloduroarteriosynangiosisforhemorrhagic moyamoya disease：long-term outcome of a consecutive series of 95 adult patients from a single center[J].J Neurosurg，2019，130（6）： 1898-1905.

[12] Jiang HQ，Yang H，Ni W，et al. Long-term outcomes after combined revascularization surgery in adult hemorrhagic moyamoya disease [J].World Neurosurg，2018，116：e1032-e1041.

[13] Research Committe on the Pathology andTreatment of Spontaneous Occlusion of the Circle of Willis， Health Labour Sciences Research Grant for Research on Measures for Infractable Diseases.Guidelines for diagnosis and treatment of moyamoya disease（spontaneous occlusion of the circle of Wills）[J]. Neurol Med Chir（Tokyo） ，2012，52（5）：245-266.

[14]Ikezaki K， Inamura T，Kawano T，et al. Clinical features of probable moyamoya disease in Japan[J]. Clin Neurol Neurosurg，1997，99 （Suppl 2） ：S173-S177.

[15] Park EK，Lee YH，Shim KW，et al. Natural history and progression factors of unilateral moyamoya disease in pediatric patients[J]. Childs Nerv Syst，2011，27（8） ：1281-1287.

[16] Smith ER， Michael Scott R. Progression of disease in unilateral moyamoya syndrome[J]. Neurosurg Focus，2008 ，24（2） ：E17.

[17]Tian X，HuM，Zhang JJ.The contralateral progression inacoot of Chinese adult patients with unilateral moyamoya disease after revascularization：a single-center long-term retrospective study[J]. Acta Neurochir（Wien） ，2022，164（7） ：1837-1844.

[18]Saeki N，NakazakiS，Kubota Metal.Hemohagic type moya disease[J]． Clin Neurol Neurosurg，1997，99（Suppl 2）： S196-S201.

[19] Wang XP， Zou ZX， Bao XY，et al. Clinical and genetic factors associated with contralateral progression in unilateral moyamoya disease： Longitudinal and Cross-Sectional Study[ J]． Heliyon， 2024，10（4） ：e26108.

[20]Yeon JY，Shin HJ， Kong DS，et al. The prediction of contralateral progression in children and adolescents with unilateral moyamoya disease[J] .Stroke，2011，42（10） ：2973-2976.