區域醫聯體中雙向轉診實施的障礙及應對策略研究

Research on the Barriersand Coping Strategies for Implementing Two-Way Referral inRegional Medical Alliance

ZHENGXiwang，NIU Min1，XUE Xuting1，ZHAO Yuqing1，ZHANGChunmingl，2 （ShanxiKeyLaboratoryofOtorhinolaryngologyHeadandNeckCancerl，DepartmentofOtolaryngologyHead and Neck Surgery2，First Hospital of ShanxiMedical University，Taiyuan O3OoO1，Shanxi，China）

Abstract：ThetwowayreferalsystehasbeenexploredinChinafordecadesInrecentyears，thetwowayreferalsystembasedogional medicalallancescoetioalpromotiolicoughetwoaefealstmscedmarkablesulsinpoine utilizatiolalii medicalservicweactielillcdcee poorcomnicaoofsdntfoadsutpaitfaryalalstdb literature，thiseodalytrtiatooftplemeftoefealinossoftostrctiofte medicalallaeoldtd

Keywords：Regionalregionalmedicalalliance；Two-wayreferal；Healthcarereform；Communityhealth；Primarycare

1997年，國家在《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》的文件中就提出“要把社區醫療服務納入職工醫療保險，建立雙向轉診制度\"。2017年，國務院辦公廳印發的《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》中指出通過建立醫療聯合體（醫聯體）使“區域內醫療資源有效共享，基層服務能力進一步提升，有力推動形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式”。自此，多種形式的醫療聯合體在全國范圍內開啟了試點建設，醫聯體逐漸成為我國實施分級診療制度的重要承載形式。因此，醫聯體的高效、順暢運行對提高基層防病、治病和健康管理能力，完善分級醫療、雙向轉診和急慢分治具有重大意義。醫聯體的建立在推動完善分級診療制度、提高基層醫療機構診療和管理能力、緩解衛生資源區域發展不均衡發揮了重要作用3。作為醫聯體模式的重要內涵之一，雙向轉診制度開始逐步建立起來。但是，受到醫療資源不均衡和各級醫療機構定位與職能、醫師技能與職業素養、醫療保險付費方式和患者就醫購藥習慣等差異的影響，醫聯體模式在實施的過程中也存在諸多需要逐步克服的問題和障礙4。雙向轉診作為上、下級機構醫療協作的重要方式，其高效運轉是醫聯體發揮有效功能的控制節點。本文對醫聯體制度建設過程中雙向轉診實施的現狀進行分析，旨在為完善基于醫聯體高效進行分級診療提供參考。

1雙向轉診中存在的問題

1.1基層醫療資源分布不均衡醫療資源的空間分布通常與區域人口聚集和經濟發展高度相關，醫療水平由硬件設施和醫師技術水平所決定。醫聯體中基層醫療機構能夠承接社區一般診療需求和上級醫療機構下轉患者是實現高效醫聯體運行的不可或缺條件。但社區衛生機構綜合診療能力薄弱是一個普遍存在的問題。一項全國性的調查研究顯示[5，普通城市相對于較高等級城市而言，由于基層醫療機構能力不足等原因，其患者下轉情況較差。東部經濟發達地區內部基層醫療機構承接能力亦需要提高，以南京江寧區為例，全區社區衛技人員研究生比例不足 1 . 0 0 % ，高級職稱不足10.00% 。深圳市域內位置偏僻的行政區相對于經濟中心區域存在硬件、人才和基礎設施不足等問題。在經濟欠發達地區社區衛生建設落后情況更為突出，在一項甘肅省部分鄉村分級診療服務現狀調查顯示，被調查的鄉村醫生中學歷為高中及中專占據了 7 9 . 4 0 % 。此外，一項省社區醫療衛生資源集聚集度分析顯示，醫師數量、床位數和衛生總費用持續不足且短缺情況仍在加劇。

1.2上、下轉診不均衡在目前雙向轉診過程中，患者出現急、危、重癥和疑難雜癥時，向上級醫療機構轉診十分順暢，但患有輕慢性疾病、處于康復期或無需在上級機構持續診療的患者向下級醫療機構轉診時往往會發生“阻塞”。這種\"上易下難\"的局面使得雙向轉診變成了“單向\"流動。以東部經濟發達的南京地區為例，其全市三甲醫院向下醫療機構轉診率約為 2 . 2 0 % ，而社區醫院向上級醫療機構轉診率約為 7 . 3 0 % ，雙向轉診雙方具有明顯的差異。這種\"上易下難”的問題在各地醫聯體實踐中屬常見問題[8-10]。相較于城市居民，農村居民可能對村、鎮衛生機構表現出更為不認可的情況。因而，在農村地區尤其是經濟欠發達地區實施雙向轉診“向下\"轉診可能會更加困難。

1.3上、下轉診缺乏協調機制在全國性政策的激勵下，各地因地制宜探索出了多種形態的醫聯體模式。不同模式下，各級醫療機構之間的協作和緊密程度表現出明顯的差異[12]?；颊咴谵D診時也是各醫療機構經濟利益再分配的過程。醫聯體如果缺乏內在利益分配和協調機制，在自身業務和發展需求的驅動下，會導致雙向轉診過程中強勢的上級醫療機構向下轉診的意愿不足。以云南省云縣為例，通過整合各方利益取向、統一協調機制，構建起緊密的鄉村醫療衛生服務一體化醫聯體。實施兩年后，云縣人民醫院門診人數兩年連續增幅分別為 - 1 6 . 3 4 % 和 - 3 . 0 0 % ，鄉鎮衛生院增幅分別為 1 0 . 6 5 % 和15.94%，這顯示在政策和經濟利益的雙效驅動下，上下級醫療機構出現了協同發展的趨勢。

1.4患者對基層醫療機構信心不足相對于區域中醫療資源集中的“大型\"醫院，基層醫療機構自身硬件設施和人才儲備具有明顯的劣勢，這亦是醫聯體中向下轉診境況不佳的重要原因之一。此外，盡管在一些經濟發達地區基層醫療機構已經完全具備承接向下轉診的能力，但是患者對通常對“大醫院”表現出主觀信任，基層醫療機構的診療潛力仍然沒有完全發揮出來。醫院的規模對患者的選擇具有顯著的正向影響[14]。一項對上海楊浦區中醫醫聯體雙向轉診情況的研究表明[10]， 8 0 . 7 7 % 和 6 1 . 5 4 % 的患者分別認為醫療技術水平和基礎設施是影響轉診的重要因素。

1.5診療信息雙向傳遞不暢在上轉患者數量遠大于下轉數量的普遍情況下，雙向轉診的診療信息流動亦存在不順暢的問題。醫聯體中各醫療機構往往具有各自獨立的信息管理系統，相互之間不能互通有無，轉診流程復雜。信息共享平臺的滯后已經成為雙向轉診順暢實施的重要阻礙因素之一[3]。即使在實現信息共享的醫聯體中，向上級醫療機構轉診的患者往往會有診療記錄，但下轉患者則缺乏診療信息化記錄。一項基于文獻計量學的研究顯示[5，在232篇對我國雙向轉診現狀評價的公開文獻中，68篇中強調了信息平臺滯后對雙向轉診實施的阻礙作用。此外，社區醫生和上級患者的?？漆t生之間也缺乏暢通的溝通渠道[1。一項上海市的調查顯示[0]，在醫師下轉過程中遇到的問題統計中，不了解下級單位及科室情況占 5 8 . 8 2 % ，轉診流程復雜占 5 2 . 9 4 % 。

2應對策略和建議

2.1提高基層社區醫療機構的診療水平大型醫院對高學歷、高技術人才具有明顯的虹吸效應，并且擁有區域內最好的基礎設施和硬件條件。經濟發達地區醫療水平明顯高于欠發達地區。在不同經濟發展地區之間加強高水平醫療機構對落后地區的幫扶，加強診療技術、遠程會診和高水平人才的交流，提高落后地區的醫療水平。加大基層醫療機構，尤其是鄉村衛生服務機構的投入；通過政策和經濟激勵，吸引高水平人才到基層服務。實踐證明緊密型醫聯體，相對于松散型具有更好的社會效益。在緊密的醫療體內通過建立統一的協調機構、均衡利益、優勢互補、資源共享，形成規模效應可以提高整體運行效率5。在醫聯體內，可以通過高等級醫療機構向下級醫療機構派出管理和技術團隊，針對性地提高基層機構的診療能力。

2.2建立統一信息平臺在醫聯體內以居民電子健康檔案和電子病歷為基礎，建立統一的綜合信息管理系統，首診信息、轉診預約、影像診斷、檢驗信息等診療要素應做到在醫聯體內部隨患者的流動而流動。簡化轉診流程，尤其是下轉流程。同時，建立醫聯體遠程醫療系統，通過統一的信息平臺，實現遠程預約、會診、診斷、監護、追蹤和教育等遠程診療全過程。鹽城第三人民醫院與鄉鎮醫院通過實現HIS系統的對接，實現了診治信息的雙向調閱，提高患者雙向轉診的效率、縮短患者住院時間、減輕了患者經濟負擔[7]。

2.3建立經濟激勵機制在醫聯體運行的過程中要充分重視不同醫療實體之間合理的利益分配對雙向轉診順暢實施的重要推動作用，要充分考慮各級醫療機構利益差異化的需求[12]?；诰o密的醫聯體建立完善的轉診監督和考核體系，詳細規定轉診的條件，轉診的情形、強調基于整個醫療周期的過程性考核，將基層首診數量、門診數量、下轉數量、患者滿意度作為醫管部門對醫聯體上級醫療機構的考核內容。此外，應當建立約束和激勵機制，在考核和績效方面制定有利于下轉的個人考核體系。

2.4加強宣傳和引導盡管雙向轉診制度已經實施多年，但是許多居民仍然不清楚這項醫療制度。一項針對安徽省16地市進行的調查顯示[18]， 8 3 . 2 0 % 的調查對象沒有聽說過雙向轉診。因此，應該在社區中通過網絡、報紙、講座、宣傳欄和活動中大力宣傳雙向轉診制度。尤其是，在廣大的鄉鎮地區，通過多種形式的宣傳提高農村居民對雙向轉診的認知。此外，有研究顯示醫生的建議對患者的轉診具有很大的影響力[。因此，應當鼓勵醫生加大對轉診政策的宣傳，基于患者的情況，制定患者切實可行的轉診方案。

2.5提高社區家庭醫生簽約覆蓋率家庭醫生對實施社區首診、疾病預防、居民健康管理、緩解醫療資源緊張和應對公共衛生事件具有重要的意義[19]。目前家庭醫生制度仍然處在推廣階段，社區居民的簽約率更不容樂觀。政府應當在薪酬補貼，職業培訓、人才引進、醫保資金支持和硬件建設方面加大對社區家庭醫生的支持力度，尤其是社區全科醫生的培養和引進[20.21]。在醫聯體中，應當使社區醫療機構家庭醫生成為患者的首診醫生，并且基于家庭醫生的建議使患者做出合理的轉診決定。在下轉過程中，使家庭醫生成為患者恢復和健康管理的責任醫生。

3總結

盡管雙向轉診制度已被探索和推廣已有二三十年，但是仍存在不容忽視的問題，例如患者下轉不順暢、診療信息共享障礙、患者對社區醫療機構信心不足、上級醫療機構對患者下轉意愿不強等。在醫療改革推行的當下，提高雙向轉診的效率和完善醫聯體建設對人民健康全方位、全流程保障，提高醫保資金利用率、醫療資源配置具有重要的意義。雙向轉診的建設重點應當聚焦在基層醫療機構尤其是鄉村衛生服務中心的建設，在基礎設施、硬件支持和人才培養方面進行全方位提升。此外，緊密型醫聯體相對于松散醫聯具更高的運行效率，更能夠避免各個醫療實體之間的利益沖突，使雙向轉診更為順暢?？傊?，面對雙向轉診中的問題，需要政府和各級醫療機構的共同努力，完善醫療評價和激勵體系、落實支持政策、建立各級醫療機構職責明確的分工體系、加強各級醫療機構的合作，以推進基于緊密醫聯體的雙向轉診制度的建設。

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