基于RBRVS計算模式的醫(yī)院運營管理平臺的應(yīng)用與研究

Applicationand Research of Hospital OperationManagementPlatform Based onRBRVSComputingModel

DING Zhihu， QIAN Guangyuan，ZENG Wangwang

（InformationCenter，theFirstPeople'sHospitalofYunnanProvince，Kunming 65oo32，Yunnan，China）

Abstract：Withtepeingofthwedicalefo，tevelopmentodefpublicostalsssfromsaleexpasiontoualityd fciencymproveentndeeratiodaagetodeastdfroeesietofineanageentAttheeaospials havebeguntootacteresoubsedrelativevaluecale（RBRVS）Byntegratingulti-soucehterogeeousdataofospitalsdsudying RBRVSalgoritthisperdsigsospitaloperatioanagementplatfobasedonRVSomputingodetoolveteprbleseistingn theprocessofospitaloperatonmanagementByintroducingthisode，umberofospitaloerationdatahavebnmprovedMeahilete platformcanprovidedatasupportfor hospitaldecision-makingand helpthehigh-qualitydevelopmentof hospitals.

KeyWords：RBRVS；Refined management； Highqualityhospital development；Hospital operationmanagement

為進一步推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，2021年國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》國辦發(fā)[2021]18號），以下統(tǒng)稱《意見》，緊接著國家衛(wèi)健委聯(lián)合國家中醫(yī)藥管理局研究制定了《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價指標(biāo)（試行）》和《公立中醫(yī)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價指標(biāo)（試行）》，供地方按照屬地原則對轄區(qū)內(nèi)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展情況進行評價。鑒于國家多項政策指標(biāo)發(fā)布，公立醫(yī)院發(fā)展方式已經(jīng)從規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運營管理模式從粗放型轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理。很多大型公立醫(yī)院都成立了運營管理部，分析計算醫(yī)院各項運營數(shù)據(jù)[2，為醫(yī)院的發(fā)展提供重要決策。醫(yī)院運營管理平臺是公立醫(yī)院實現(xiàn)智慧管理和科學(xué)決策的重要工具，是提升醫(yī)院內(nèi)部資源配置效率和運營管理效益的重要手段[3，4，為醫(yī)院高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展奠定堅實基礎(chǔ)。2017年《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)[2017]10號）要求“按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和收入分配制度改革的總體部署，與醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革相銜接，積極穩(wěn)妥開展試點，探索建立適應(yīng)我國醫(yī)療行業(yè)特點的公立醫(yī)院薪酬制度”。同年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)[2017]55號）提倡醫(yī)療機構(gòu)建立以合理診療為核心的績效2考核評價體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬”。2019年1月國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，公立醫(yī)院績效改革[5一直是醫(yī)改的重點內(nèi)容，探索一種新型更高效更公平的績效計算模式顯得更為迫切。隨著醫(yī)院信息化程度的提升，醫(yī)院積累了海量的臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)，基于現(xiàn)有的醫(yī)療大數(shù)據(jù)構(gòu)建一種新型計算模式的醫(yī)院運營管理平臺已經(jīng)具備初步的條件。本研究將探索引進以資源消耗為基礎(chǔ)的價值評估系統(tǒng)（Resource-BasedRelativeValueScale，RBRVS）的計算模式，搭建基于這種計算模式的新型醫(yī)院運營管理平臺。

1國內(nèi)外RBRVS研究現(xiàn)狀

1.1國外研究現(xiàn)狀國外醫(yī)院信息化建設(shè)起步較早，基于RBRVS計算模式醫(yī)院運營管理平臺已經(jīng)較為成熟，醫(yī)療人員的績效計算分配，醫(yī)院的決策分析已經(jīng)形成一套成熟的方案。

RBRVS系統(tǒng)最初是美國用來支付醫(yī)師服務(wù)費用的考評體系。1992年，哈佛大學(xué)HsianWC提出RBRVS方法。該評估系統(tǒng)于1992年在美國施行成果后，如今已成為美國抑制醫(yī)療費用上漲的舉措之一。

2002年2月，美國發(fā)布的《MedicalPhysicianPayments》8中報告：自1992年以來，每個醫(yī)保受益人的醫(yī)師服務(wù)總量和強度的增長已經(jīng)放緩，在1992-2000年，每年醫(yī)療保險支出的平均增長率約為 2 % 。相比之下，在1985-1991年，每個醫(yī)保受益人的醫(yī)療服務(wù)總量和強度以平均每年 8 % 的速度增長。每個醫(yī)療保險受益人在1975-2000年的醫(yī)師服務(wù)總量和強度的變化百分比見圖1。

RBRVS作為一種能夠系統(tǒng)性地評估醫(yī)師服務(wù)資源投入的方法，開始在美國得到了廣泛應(yīng)用，后來日本、新加坡、加拿大、韓國等國家也都被進行了本地化探索，如日本政府和加拿大部分省份會參考RBRVS修訂價格表。

1.2國內(nèi)研究現(xiàn)狀臺灣省是國內(nèi)最早引入RBRVS作為績效分配方法的地區(qū)，臺灣省長庚紀(jì)念醫(yī)院僅用了四十年時間，迅速占據(jù)了臺灣 8 %～1 0 % 的醫(yī)療市場，之后中山大學(xué)腫瘤防治中心、四川大學(xué)華西醫(yī)院、山東省千佛醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)也基于RBRVS形成了各自的績效管理方法。中山大學(xué)腫瘤防治中心以公平衡量醫(yī)療組、不同醫(yī)療科室之間的醫(yī)療工作貢獻為目標(biāo)引入了RBRVS。該院聘請專人將2012版《MedicareRBRVS》翻譯成中文，并以此版本的RBRVS為基礎(chǔ)，組織各醫(yī)療科室技術(shù)骨干，根據(jù)不同科室的學(xué)科優(yōu)勢，以及對診療項目的不同要求，修改并制定了具有本院特色的RBRVS點值表。對于在不同科室開展的同一診療項目，該院可能賦予不同的點值。母庸置疑，這是應(yīng)用RBRVS的創(chuàng)新措施。中山大學(xué)腫瘤防治中心不同科室同一診療項目的點值示例見圖2。

四川大學(xué)華西醫(yī)院采用的RBRVS績效分配方法，主要以崗位系數(shù)為基礎(chǔ)，同時引入了該院獨有的內(nèi)科病種難度、DRG系數(shù)。山東省千佛醫(yī)院于2006年聘請了一家臺灣省的醫(yī)院管理咨詢機構(gòu)幫忙梳理整合醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)項目，并確立了以工作量為核算基礎(chǔ)的RBRVS績效分配方法。

RBRVS分配模式有自己的先天優(yōu)勢，已經(jīng)被國內(nèi)越來越多的醫(yī)院所熟知[10，II]，，然而RBRVS方案是一項極其復(fù)雜的系統(tǒng)工程，能夠真正落地實施的醫(yī)療機構(gòu)還是寥寥無幾，如何建設(shè)一套適合自己醫(yī)院的方案是每個醫(yī)院值得深入探索的問題。

2搭建基于RBRVS計算模式的醫(yī)院運營管理平臺2.1整合醫(yī)院多源據(jù)源和異構(gòu)數(shù)據(jù)源目前各醫(yī)院普遍存在HIS、LIS等系統(tǒng)不是一個廠商的產(chǎn)品，一個醫(yī)院可能有幾個甚至幾十個服務(wù)廠商，各廠商之間數(shù)據(jù)字典不能統(tǒng)一，甚至一個廠商的不同產(chǎn)品之間的數(shù)據(jù)字典也無法做到統(tǒng)一[12，13]。因此當(dāng)一個字典發(fā)生變化時，需要到各系統(tǒng)中逐個維護；同時各系統(tǒng)間進行數(shù)據(jù)交互時需要在每個系統(tǒng)中進行對照，造成各系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)緊耦合，往往一個系統(tǒng)數(shù)據(jù)字典發(fā)生更改，會影響其他系統(tǒng)的運行。

鑒于這種情況，本項目研究內(nèi)容之一就是建立一套標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)字典，將其他系統(tǒng)字典通過接口進行同步，通過對照建立關(guān)系，各系統(tǒng)之間進行數(shù)據(jù)交互時通過主數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)可以獲取其他系統(tǒng)與本系統(tǒng)數(shù)據(jù)的對照關(guān)系，同時通過訂閱，主數(shù)據(jù)內(nèi)容發(fā)生變化時可以將數(shù)據(jù)通過ensemble同步到其他系統(tǒng)，本研究采用EBS總線技術(shù)和國際通用的HL7V3.0標(biāo)準(zhǔn)做到數(shù)據(jù)統(tǒng)一維護，數(shù)據(jù)中心業(yè)務(wù)流程圖見圖3。

2.2研究設(shè)計RBRVS算法模型和可行性的實施方案省第一人民醫(yī)院作為省內(nèi)最大的大型綜合三甲醫(yī)院之一，臨床科室眾多，業(yè)務(wù)系統(tǒng)復(fù)雜，設(shè)計一套RBRVS算法模型和可以落地的實施方案有著很大的挑戰(zhàn)性。同時因為RBRVS作為起源于美國的一套醫(yī)療服務(wù)評價體系，將之應(yīng)用于國內(nèi)公立醫(yī)院的績效評價，必須要經(jīng)歷本土化過程。在本土化過程中要制定詳細(xì)的實施方案： ① 各科室技術(shù)骨干找出醫(yī)院診療項目在RBRVS的點值，同時參照RBRVS，對在RBRVS中找不到的該院診療項目賦予適當(dāng)?shù)狞c值； ② 各科室主任、副主任、科秘書開會討論并修改RBRVS中每一項目的點值； ③ 績效項目專家討論修改RBRVS點值表； ④ 院級別會議批準(zhǔn)確定最終應(yīng)用的RBRVS點值表。同時由于內(nèi)科和外科臨床業(yè)務(wù)差別很大（外科手術(shù)多內(nèi)科手術(shù)比較少），本文在設(shè)計RBRVS計算方案時對于RBRVS計算系數(shù)有所不同（圖4）。

2.3開發(fā)基于RBRVS計算模式的運營管理平臺2.3.1設(shè)計RBRVS模型根據(jù)醫(yī)院的具體情況在研究設(shè)計本地化RBRVS算法[14.15]，經(jīng)過長期調(diào)研設(shè)計了如圖5的RBRVS模型方案，研究中以每個醫(yī)務(wù)人員的績效工作量為總體考核標(biāo)準(zhǔn)，績效工作量計算公式為：

績效工作量 （總點數(shù) × 點單價-實際負(fù)擔(dān)成本）×關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)分

績效工作量的關(guān)鍵因素包括總點數(shù)、實際負(fù)擔(dān)成本和關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)： ① 總點數(shù)為執(zhí)行點數(shù)、服務(wù)量分?jǐn)?shù)、協(xié)作分?jǐn)?shù)總和，其中執(zhí)行點數(shù)能夠充分反應(yīng)醫(yī)務(wù)人員的準(zhǔn)備工作量、勞動強度和技術(shù)難度，由醫(yī)院通過調(diào)研統(tǒng)一制定定期進行變動調(diào)整，服務(wù)量分?jǐn)?shù)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的工作效率和病種結(jié)構(gòu)，診療的患者多、病種難度大分?jǐn)?shù)就高，協(xié)作分?jǐn)?shù)體現(xiàn)醫(yī)院具體的收入結(jié)構(gòu)和腦力勞動工作量。 ② 實際負(fù)擔(dān)成本則是反應(yīng)醫(yī)生在診療過程中醫(yī)院承擔(dān)的診療成本，具體根據(jù)醫(yī)院和科室的成本核算辦法進行量化計算。 ③ 關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)分是醫(yī)務(wù)人員根據(jù)醫(yī)院的工作要求額外的工作指標(biāo)，其中包括科研、客戶滿意度、下鄉(xiāng)、扶貧等工作指標(biāo)考核。

2.3.2技術(shù)路線技術(shù)路線圖見圖6，在設(shè)計技術(shù)路線方案時分三部分： ① 數(shù)據(jù)的采集、清洗； ② RBRVS模型設(shè)計； ③ 數(shù)據(jù)應(yīng)用。數(shù)據(jù)采集、清洗：本研究首先搭建大數(shù)據(jù)中心[16.17]，為后續(xù)的臨床科研大數(shù)據(jù)平臺建設(shè)提供基礎(chǔ)的軟件和硬件支撐。組織相關(guān)的臨床專家、醫(yī)學(xué)信息專家、IT專家制定全院統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)本院業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)的實際情況制定數(shù)據(jù)治理規(guī)則，將醫(yī)院的臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)進行匯聚、整合、清洗采集到數(shù)據(jù)倉庫。RBRVS模型設(shè)計：RBRVS最重要點就是點數(shù)的制定，本文通過文獻研究法、Delphi法、層次分析法等方法首先確定RBRVS點數(shù)，在根據(jù)醫(yī)院的科室區(qū)別、醫(yī)院的績效政策等制定適合本院的RBRVS模型。數(shù)據(jù)應(yīng)用：通過設(shè)計RBRVS模型和醫(yī)院運營管理平臺建設(shè)，提取醫(yī)院和科室的關(guān)鍵數(shù)據(jù)給各職能部門作為醫(yī)院決策的重要支撐。

2.3.3搭建運營管理平臺將設(shè)計好的RBRVS算法模型應(yīng)用于醫(yī)院運營管理平臺[18.19]，平臺主體功能有： ① 建立院科兩級運營指標(biāo)體系運營管理平臺可以支持醫(yī)院建立建立醫(yī)院運營定期報告機制，在院級運營指標(biāo)體系的基礎(chǔ)上，選取醫(yī)院關(guān)鍵運營指標(biāo)，設(shè)計醫(yī)院運營簡報，便于院領(lǐng)導(dǎo)、運營管理委員會及時了解一段時間全院整體運營狀況。建立試點科室月度運營分析機制。在試點科室運營指標(biāo)體系的基礎(chǔ)上，結(jié)合科室特點、管控重點等，確立科室月度運營分析指標(biāo)體系、分析思路，形成各試點科室月度運營分析報告的模板、圖表工具。 ② 系統(tǒng)可將醫(yī)院運營監(jiān)測、分析所需的指標(biāo)體系[20、分析模型等，通過信息化手段實現(xiàn)并固化下來，并結(jié)合其他數(shù)據(jù)挖掘需求，建立院級智慧運營系統(tǒng)。通過系統(tǒng)的建設(shè)及應(yīng)用，為醫(yī)院運營管理委員會、運營管理部的工作開展提供工具支撐、為醫(yī)院運營管理決策提供數(shù)據(jù)支持。③ 建立專科智慧運營系統(tǒng)。將試點科室運營監(jiān)測、分析、目標(biāo)管理所需的指標(biāo)體系、分析模型等通過信息化手段實現(xiàn)并固化下來，結(jié)合其他數(shù)據(jù)挖掘需求、科室運營管理需求，建立專科智慧運營系統(tǒng)。通過系統(tǒng)的建設(shè)及應(yīng)用，為專科內(nèi)部運營管理工作的開展提供工具支撐、為專科運營管理決策提供數(shù)據(jù)支持。3基于RBRVS運營管理平臺醫(yī)院運營指標(biāo)的改善3.1醫(yī)院參與RBRVS情況RBRVS作為一種精細(xì)化的績效分配方法，通過評估成本投入、技術(shù)難度、風(fēng)險系數(shù)等要素，對每項診療項目進行了有效核算。因此，醫(yī)師執(zhí)行各類診療項目時就能得到差異化的績效薪酬。另外，與其他績效分配方法相比，RBRVS打破了將績效與診療項目收入掛鉤的固有模式，更能體現(xiàn)醫(yī)師的勞動價值和技術(shù)價值，也更符合我國對公立醫(yī)院績效分配制度改革的要求，醫(yī)院在推廣RBRVS模式時也采取了分批試點的模式、在取的良好效果后科室采取自愿申請的形式加入RBRVS計算模式。醫(yī)院近年參與情況見圖7。從圖7可以看出，由于RBRVS方案的優(yōu)越性，能夠極大調(diào)用醫(yī)務(wù)人員的積極性，歷年參加RBRVS方案的醫(yī)療組、醫(yī)生人數(shù)、臨床科室都在不斷增加。

3.2引入RBRVS后部分運營指標(biāo)情況在醫(yī)院和科室引入RBRVS模式后醫(yī)院部分運營指標(biāo)得到了很大的改善，職工除了在績效收益上得到了增長，科室的醫(yī)療質(zhì)控數(shù)據(jù)、四級手術(shù)量也得到了很大的提高。部分指標(biāo)見圖8。經(jīng)過對參與RBRVS方案的臨床科室進行分析研究發(fā)現(xiàn)，患者的平均住院天數(shù)從 9 . 4 d 降到了 8 . 2 d ，術(shù)前等待時間由5.2d降到了 3 . 8 d 藥占比也得到了明顯的控制，在手術(shù)量方面，四級手術(shù)量也得到了很大的增長，從2018年的2300例增長到2022年的18000例左右。

4總結(jié)

通過引入RBRVS計算模式的運營管理平臺最終取得了以下幾個結(jié)果： ① 提高運營管理部門工作人員效率，使其把更多的精力放在醫(yī)院運營指標(biāo)分析決策中去。 ② 實現(xiàn)了重要指標(biāo)的實時動態(tài)監(jiān)測和提前預(yù)警。 ③ RBRVS計算模式更體現(xiàn)公平性激發(fā)醫(yī)務(wù)人員積極性促進科室發(fā)展，工作量獎金分配考慮了醫(yī)療服務(wù)各項資源消耗的差異，響應(yīng)了國家政策對于建立新的內(nèi)部薪酬分配制度的要求。對于醫(yī)務(wù)人員來說，服務(wù)的績效評價并不單純由其產(chǎn)生的經(jīng)濟價值衡量，還考慮到在此過程中付出的勞動和成本消耗，這種評價方法的公平和公正性較好，能夠?qū)崿F(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬，并向于臨床一線和關(guān)鍵崗位傾斜，可以有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作的積極性。 ④ 降低患者的醫(yī)療費用支出，由于引入RBRVS績效計算模式醫(yī)生的薪酬很大程度上不在和患者支付醫(yī)療費用直接掛鉤，避免了醫(yī)生過度治療的傾向，間接降低了患者的醫(yī)療費用支出。 ⑤ 通過引入RBRVS理念醫(yī)院的多項運營指標(biāo)得到較大的提高，對醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展起到了一定的促進作用。

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收稿日期：2024-02-20；修回日期：2024-03-21

編輯/成森