子宮內膜息肉復發因素分析及預測模型建立

Analysis of Recurrence Factors of Endometrial Polypsand Establishmentof Prediction Model

ZHOUWeiwei，GEXiaohua

（DepartmentofObstetricsand Gynecology，ChaohuHospitalofAnhui University，Chaohu38Ooo，Anhui，China）

Abstract：ObecieTeloeredivufarlgodelofsctofoecurefdomeriallsEsdforet map.Methodstotalof98aientsundewetranscervicalpolyesectioCRPinaouHospitalofAnuedicalUstfrom January222tuar2edforlopodngteosoperaiodos，yreiditoecureod nonrecurrenceopLgsticnalysisasusedtonalyteisfactorsofostoperativeecurecandaecurecewaringodelas constructed to analyze the predictive value of the model.Results Univariate results showed that age ？ 4 0 years old，body mass index combinedwithuterinefibroidsandpostoperativeuntreatedweretheinfluencingfactorsofpostoperativerecurrnceinEPpatients Multivariate Logistic analysis showed that body mass index ，uterine fibroids，and no use of progesterone drugs after surgerywere independent risk factors for EPrecurrence（ Plt;0 . 0 5 ） .Postoperative use of progesterone and Mirena ring were independent protective factors for recurrence after TCRP.The forest map showed that body mass index ，uterine fibroids，and postoperative untreated were all positively correlated risk factors，which did not intersect with the invalid line .The risk early warning model was constructed based on the forest map. TheHosmer-LemeodoffitestodtatteodeldgofitinfTeiverperatinghracterstiOC）uresoe that the AUC was 0.887（95%CI： 0.808-0.967），the sensitivity was 7 3 . 8 0 % ，and the specificity was 9 2 . 9 0 % .Conclusion The early warning model of riskfactorforecueceofdoetralplssdofrestapsgodpredictievaueichanprovideelableasisfolcalarly targeted prevention and recurrence measures.

KeyWords：Endometrial polyp；Risk factors for recurrence；Forest map；Prediction model

子宮內膜息肉（endometrial polyp，EP）是子宮內膜表面腺體和基質過度生長，常認為是良性病變。常見表現有子宮不規則出血、進行性加重的腹痛、白帶異常、生育率下降等，嚴重影響育齡期女性心身健康和生活質量2]。大量臨床實踐證實，高血壓、糖尿病、高齡等是導致EP病發的獨立危險因素[1-3]。宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術（TCRP）是目前常用的治療方式，但術后復發率高，有研究表示TCRP術后復發率為 2 . 5 %～4 3 . 6 % ，且隨訪時間越長，復發率越高4。因此，探索EP術后復發的危險因素，構建復發預警模型，降低復發率，改善預后，提高生活質量至關重要。但目前關于該課題的報道較少，仍缺乏循證依據及數據支持。所以本研究基于森林圖構建EP危險因素預測模型，為臨床預防復發，改善預后提供了理論支持。

1資料與方法

1.1一般資料選取醫科大學附屬醫院

2022年1月-2023年1月接受宮腔鏡手術治療的EP患者98例作為研究對象，根據是否復發分為復發組（14例）及未復發組（84例）。本研究已獲得患者知情同意，并簽訂知情同意書。納入標準： ① 術前均經陰道彩超提示EP及術后病理確診EP； ② 無嚴重凝血功能障礙； ③ 患者資料完善能配合隨訪及觀察。排除標準： ① 合并肝腎心肺等臟器嚴重全身性疾病； ② 半年內接受過激素藥物治療； ③ 伴有惡性腫瘤者； ④ 生殖道炎癥； ⑤ 依從性差，隨訪不佳者。

1.2方法收集兩組患者臨床資料，包括年齡、體重指數（bodymass index，BMI）、息肉大小、息肉數量、是否合并子宮肌瘤、術后處理方式等進行回顧性分析，根據復發情況進行分類，并分析危險因素。其中彩超均由經驗豐富的超聲科醫生進行檢查。

1.3復發標準術后每3個月或出現陰道不規則出血行B超檢查。若提示可疑的EP，則定義為復發。隨訪時間均以出現異常癥狀或滿12個月為止。

1.4統計學方法數據分析采用SPSS26.0統計學軟件。計數資料用 [ n （ % ） 表示，組間比較采用 檢驗；

Logistic進行多因素回歸分析影響EP復發的因素；構建回歸模型來描述EP復發的危險因素，表達如下：P（EP復發） 年齡 歲， 合并子宮肌瘤，息肉直徑 ，息肉數量 ？ 3 個，術后未處理），假定EP復發與危險因素間存在線性關系，其Logistic回歸模型為Logit 年齡 ？ 4 0 歲 合并子宮肌瘤 息肉直徑 息肉數量 ？ 3 個 術后未處理，其中 β 為回歸系數。Hosmer-Lemeshow檢驗模型擬合效果，ROC曲線分析預測價值。使用優勢比（OR）、9 5 % 置信區間（ 9 5 % C I ） 作為統計效應量，基于R4.0.05軟件構建森林圖。均以 表示差異有統計學意義。

2結果

宮腔鏡下切除術后復發的單因素分析單因素分析顯示，息肉的大小及數量不是EP患者術后復發的影響因素（ Pgt;0 . 0 5 ） ；而年齡 ？ 4 0 歲、 B M I？ 、合并子宮肌瘤及術后處理方式是EP患者術后復發的影響因素（ Plt;0 . 0 5 ） ，見表1。

2 . 2 E P 宮腔鏡下切除術后復發的多因素Logistic回歸分析以宮腔鏡術后EP患者是否復發作為因變量（否 ，是 ），年齡（ lt; 4 0 歲 歲 BMI（lt; ）、宮腔鏡術后進行治療（未處理 ，孕激素 ，曼月樂環 ）、合并癥（無子宮肌瘤 = 0 ，合并子宮肌瘤 ）作為自變量，Logistic回歸分析顯示， 、宮腔鏡術后未處理、合并子宮肌瘤是EP復發的獨立危險因素（ O Rgt;1 ），宮腔鏡術后曼月樂環及孕激素治療是EP復發的保護因素（ O Rlt;1 ， Plt;0 . 0 5 ，見表2。

2.3繪制森林圖據Logistic多因素分析結果繪制森林圖，由圖可知， 、合并子宮肌瘤、術后未處理均為正相關危險因素（ ？ O Rgt;1 ） ，與無效線不相交， Plt;0 . 0 5 ；宮腔鏡術后曼月樂環及孕激素治療負相關保護因素（ O Rlt;1 ， Plt;0 . 0 5 ） ；年齡 歲與無效線相交（ . P 5 0 . 0 5 ） ，見圖1。

2.4構建復發預警模型森林圖所示的 合并子宮肌瘤及術后未處理3個獨立危險因素構建風險預警模型，模型表達式為：Logit 合并子宮肌瘤 + 1 . 0 3 6 × 術后未處理。Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗顯示模型擬合效果較好，Chi-Square ，DF 。LogitP值越大，EP復發的風險越高。

2.5復發預警模型的預測價值由Logistic模型分析數據，得到EP患者復發的預測概率P。根據預測概率和真實概率繪制ROC曲線，曲線下面積（AUC）為 ，敏感度為 7 3 . 8 0 % ，特異度為 9 2 . 9 0 % ，見圖2。

3討論

3.1宮腔鏡術后EP復發現狀目前，對于子宮內膜息肉患者，術后復發的機制尚不清楚，但多項研究表明其復發率高。有國外研究顯示，患有異常子宮出血或不孕癥的女性中，發病率高達 2 4 % ～ 4 1 % ，在無癥狀女性中，發病率高達 10 % 。研究表明，EP術后復發率為 2 . 5 %～4 3 . 6 % ，復發率與隨訪時間呈正相關，均提示患者術后復發形勢較為嚴峻。本研究單因素分析表明年齡 歲 合并子宮肌瘤及術后處理方式是EP患者術后復發的影響因素（ P lt; 0.05），說明上述因素在育齡期女性子宮內膜息肉復發中扮演重要角色，需根據患者病情給予早期防范。3.2育齡期女性EP復發的危險因素 是育齡期EP患者宮腔鏡術后復發的獨立危險因素，結合文獻考慮肥胖引起性激素結合球蛋白（SHBG）水平降低、白色脂肪組織中雄烯二酮向雌二醇的轉化限速酶以及血液中無拮抗雌激素水平升高，子宮內膜持續增生，促進息肉的產生[。有研究表明[，治療性碳水化合物限制可有效減少異常子宮出血癥狀的發生。 ② 報道指出[]，合并子宮肌瘤是EP 患者術后復發的獨立危險因素。土耳其一學者調查表示子宮肌瘤患者子宮內膜息肉患病率為 。有研究表明[13.14]，子宮息肉發生與子宮腺肌癥相關。本研究結果顯示，合并子宮肌瘤患者術后復發的風險是無子宮肌瘤患者的5.029倍，與上述患者報道一致，可能與子宮肌瘤是雌激素依賴性疾病相關，臨床上現多認為子宮內膜息肉的復發與過量雌激素相關，故患有子宮肌瘤有可能是術后復發的危險因素之一，提示臨床上尤其注意合并子宮肌瘤的子宮內膜息肉患者，應在術后及時采取針對性預防措施，以降低其復發率。 ③ 宮腔鏡術后無處理的EP患者更易復發，術后未進行處理則會導致息肉復發風險升高至4.89倍。術后進行孕激素或曼月樂環干預是患者術后復發的保護性因素。雌激素的持續作用可以加劇干細胞的增殖與存活，此外孕激素被證明通過促進抑制因子的合成來抑制雌激素的作用[15，6。研究發現[，孕激素與孕激素受體結合形成復合物，調控轉錄因子的活性，影響雌激素受體基因的轉錄過程，同時促進雌激素受體蛋白降解。有學者[通過對39例患者的隨訪研究證實：使用曼月樂環患者比未使用的患者復發率更低，可能與曼月樂環在子宮內膜表面穩定釋放左炔諾孕酮，抑制子宮內膜細胞的增殖并增強子宮內膜細胞凋亡有關。本研究認為術后口服孕激素或放置曼月樂環治療均能夠有效改善患者孕激素水平，抑制子宮內膜生長，從而減少EP復發。 ④ 孕激素和曼月樂環在預防子宮內膜息肉復發方面無顯著性差異。但有研究顯示[19.20]，宮腔鏡術后曼月樂環預防復發效果與孕激素有顯著差異。這與本研究結果不一致，可能與術后隨訪不良、疾病嚴重程度和納入的病例數等相關。3.3基于森林圖構建宮腔鏡術后EP患者復發的早期風險預警模型本次預測模型構建是結合Logis-tic 回歸分析，確定了3個獨立危險因素。預測模型的森林圖顯示， 、合并子宮肌瘤及術后未處理均為正相關危險因素，與無效線不相交， ；宮腔鏡術后應用孕激素或曼月樂環為負相關保護因素， ；年齡 ？ 4 0 歲與無效線相交，P 5 0 . 0 5 ，進一步提示上述因素可作為宮腔鏡術后EP患者復發的獨立預測因子。同時，基于森林圖的3個獨立風險因素構建風險預警模型，經驗證該模型具有統計學意義，回歸方程中的系數具有統計學意義，模型擬合效果良好，并進行ROC檢驗，得出AUC為0.877，敏感度為 7 3 . 8 0 % ，特異度為 9 2 . 9 0 % ，從ROC曲線來看該模型具有較好的預測價值。EP在宮腔鏡術后復發可能受多個因素的影響，如年齡、病史、術后處理方式等，通過使用森林圖可以自動選擇最相關特征，幫助確定哪些因素對于復發預測的重要性。森林圖具有高準確性和特異性，能夠準確預測EP術后的復發，減少數據過擬合，可以了解哪些因素對EP復發起到關鍵作用。總之，基于森林圖構建EP患者復發危險因素預警模型具有良好的預測價值，可以為臨床預防復發提供指導。

綜上所述， 、合并子宮肌瘤、術后未處理使EP患者復發率增加。復發預測模型具有較好的預警價值，可為臨床早期采取個性化預防措施提供依據。本研究的不足之處：臨床條件和時間有限，樣本量小，在收集臨床數據時未納入詳細分析的實驗室指標。未來，將與多個中心合作，收集更多病例并進行進一步探討。

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