奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理在老年慢性病中應用的研究進展

【摘要】" 近年來，中國人口老齡化進程持續(xù)加速，老年慢性病的發(fā)病率與死亡率逐年攀升，已成為威脅老年群體身心健康的重要公共衛(wèi)生問題。在此背景下，構(gòu)建科學、高效的老年慢性病延續(xù)護理體系成為學界與臨床實踐關注的焦點。奧馬哈系統(tǒng)作為一種標準化護理模式，其延續(xù)護理框架由護理問題分類系統(tǒng)、干預措施及結(jié)局評價系統(tǒng)三部分組成，在老年慢性病管理中展現(xiàn)出顯著的應用價值與實踐效果。研究從奧馬哈系統(tǒng)的基本概念與核心特點出發(fā)，結(jié)合其臨床應用范疇，系統(tǒng)綜述了延續(xù)護理在老年慢性病管理中的實踐效果及研究進展，以期為后續(xù)臨床實踐與深入研究提供理論依據(jù)與實踐參考。

【關鍵詞】" 奧馬哈系統(tǒng)；延續(xù)護理；老年人，慢性病

中圖分類號" R473.5" "文獻標識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2025）11--04

Research progress on the application of Omaha system-based continuing care in elderly patients with chronic diseases" Liu Xueli， Ding Jin， Chen Ruolan， Cai Ying. Affiliated Hospital of Gansu University of Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China

【Abstract】" In recent years， China has witnessed a continuous acceleration in population aging， accompanied by a year-by-year increase in the incidence and mortality of chronic diseases among the elderly. This has become a significant public health issue threatening the physical and mental well-being of the aging population. Against this backdrop， establishing a scientific and efficient continuing care system for elderly patients with chronic diseases has emerged as a key focus in both academic research and clinical practice. The Omaha system， as a standardized nursing model， comprises three core components in its continuing care framework： the problem classification system， intervention scheme， and outcome evaluation system. It has demonstrated notable application value and practical effectiveness in the management of chronic diseases among the elderly. This article systematically reviews the practical outcomes and research advancements of continuing care in geriatric chronic disease management， starting from the fundamental concepts and key characteristics of the Omaha system and incorporating its clinical application scope. The aim is to provide theoretical foundations and practical references for future clinical practice and in-depth research.

【Key words】" "Omaha system; Continuing care; Aged; Chronic disease

目前，我國正處于人口老齡化加速發(fā)展時期。截至2021年，我國65歲及以上人口約為1.9億，占全國總?cè)丝诘?3.5%[1]。有研究報道，我國3/4的老年人罹患1種及以上慢性病，超過1/3的老年人同時患有2種及以上慢性病[2]。慢性病具有持續(xù)時間長、進展緩慢、傷殘率高、病死率高及疾病負擔重等特點。基于此，對老年慢性病患者實施延續(xù)護理服務，可幫助患者從醫(yī)院到家庭或社區(qū)的過渡中得到有效、持續(xù)的護理照護，這能夠有效促進患者康復，提高生活質(zhì)量，從而減輕家庭照顧者及社會經(jīng)濟負擔。基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理是一種標準化的語言程序，可從患者生理、心理、環(huán)境及健康行為4個方面對現(xiàn)存或潛在的護理問題進行全方位評估，并給予針對性的護理措施，在實施過程中需不斷地進行量化評價[3]，從而使老年慢性病延續(xù)護理達到“有理、有據(jù)、有續(xù)”的效果。

1" 奧馬哈系統(tǒng)

1.1" 奧馬哈系統(tǒng)的基本概念及特征

奧馬哈系統(tǒng)是美國護理同行在工作實踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗后逐漸形成的一種簡化的標準化護理語言程序，其以研究為基礎、以解決實際問題為基本框架。該系統(tǒng)由3個部分構(gòu)成，分別為護理診斷問題系統(tǒng)、干預措施及結(jié)局評價系統(tǒng)[4]。具體而言，問題分類系統(tǒng)主要用來評估患者生理、心理、環(huán)境及健康行為4個方面的現(xiàn)存或潛在的護理問題，涵蓋42個常見問題，屬于護理診斷分支的一種；干預系統(tǒng)則根據(jù)評估結(jié)果，運用3個層級來制定具體干預措施，通過4大干預類別及75個干預方向作為指導，根據(jù)患者具體情況制定個性化、具體化干預方案，包括治療操作規(guī)程、健康宣教、個案管理及監(jiān)督；至于結(jié)局評價系統(tǒng)，護理人員可以按照護理問題的首中優(yōu)原則來制定及實施對應的護理干預方案，并在干預后從患者認知、行為、狀況3個方面進行綜合評價[5]，從而能夠有效評價和量化患者護理問題改善情況。

1.2" 臨床應用范圍

奧馬哈系統(tǒng)最初起源于美國，在歐洲、亞洲、南美洲等地區(qū)均有學者相繼開展相關研究。截至目前，全球已有超過100個國家將其用于臨床實踐及應用研究，應用領域主要集中于慢性病、癌癥、社區(qū)護理及護理教育等領域，該系統(tǒng)具有可靠性、有效性和易用性等特點[6]。我國自20世紀90年代起開始進行奧馬哈系統(tǒng)在護理領域的相關研究。近年來，其應用已涉及多領域、多方向、多樣化的研究，主要應用于臨床護理、社區(qū)護理、延續(xù)護理、個案記錄及康復護理等領域。研究類型以回顧性和描述性研究為主，病種范圍從心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)以及精神類疾病等慢性非傳染性疾病擴展至骨科相關疾病、惡性腫瘤等。研究范圍基本涵蓋了護理的全過程[7-8]，從最初的疾病健康問題分類逐漸延伸至干預方案的制定及實施、結(jié)局成效的評價，應用場景從患者住院護理延伸到家庭、社區(qū)的延續(xù)性照護。

2" 奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理在老年慢性病中的應用

2.1" 在糖尿病中的應用

糖尿病是臨床中一種常見的慢性終身性疾病。由于其病程漫長、并發(fā)癥多，患者出院后的長期有效延續(xù)護理管理是疾病康復的關鍵。對于出院后得不到持續(xù)性照護、依從性差、缺乏疾病相關保健知識和自我管理能力的患者來說，可能導致機體長期處于內(nèi)分泌代謝紊亂狀態(tài)，久而久之引起各組織器官慢性損害，特別是對心臟、神經(jīng)、腎臟功能的損害最為顯著[9]。延續(xù)護理能夠使糖尿病患者的護理從醫(yī)院延伸到家庭及社區(qū)，確保患者回歸家庭或社區(qū)后也能得到持續(xù)有效的護理服務。目前，糖尿病延續(xù)護理的相關研究已在國內(nèi)多家醫(yī)院開展實施，多項研究證實其能夠有效降低血糖、提高患者自我管理能力，減少再入院次數(shù)[10]。奧馬哈系統(tǒng)是一個系統(tǒng)化的護理工具，可幫助護理人員準確記錄患者從入院至出院后存在的癥狀、體征及實施的相關護理措施，同時可用于評價和衡量延續(xù)護理服務的整體質(zhì)量和效果。唐永艷等[11]通過研究發(fā)現(xiàn)，基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理模式可以充分整合有限的醫(yī)療資源，為患者提供持續(xù)性、綜合性、個性化的護理照護。陳紅等[12]應用奧馬哈系統(tǒng)對糖尿病患者實施延續(xù)護理，發(fā)現(xiàn)該模式可有效改善患者不適癥狀，減少糖尿病急慢性并發(fā)癥的發(fā)生。吳曉瓊等[13]以老年糖尿病患者為研究對象，采用奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理模式，發(fā)現(xiàn)該模式可降低患者不同時間段的血糖水平，提升患者依從性。基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理模式具有整體性、全面性、針對性及有效性等特點[14-15]，在臨床隨訪實踐中具有推廣應用價值。

2.2" 在高血壓中的應用

高血壓是老年人常見的心腦血管慢性病之一。長期高血壓可引起動脈血管系統(tǒng)及其供應的器官發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能性改變，導致相應靶器官受損，增加心腦血管意外事件發(fā)生風險，并引起心臟和腎臟等實質(zhì)臟器功能障礙。然而，多數(shù)老年人缺乏慢性病保健知識和自我管理能力，對高血壓的危害性認識不足，特別是部分出院后患者存在服藥依從性較差的問題，私自增減藥量或停藥現(xiàn)象較為普遍，導致血壓控制效果不佳[16]。近年來，我國相繼推行了“健康中國行動““國家基本公共衛(wèi)生服務”“全民健康生活方式行動”及“中國慢性病防治中長期規(guī)劃”等多個項目，從國家層面大力推進高血壓防控工作。在醫(yī)院層面，老年高血壓延續(xù)護理服務也逐步開展。基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理通過標準化問題分類評估，能使護理人員從多角度、多階段、多方位全面評估老年高血壓出院患者的存在或潛在的護理問題，在了解患者的護理需求后，給予個體化、延續(xù)性護理措施實施干預，并從認知、行為、狀況3個方面進行實時評價，有助于護理人員動態(tài)監(jiān)測和量化評價患者護理結(jié)局的變化情況，最終提高老年高血壓患者自我管理能力和依從性[17-18]。劉文偉等[19]通過研究發(fā)現(xiàn)，基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理能維持老年高血壓患者心率及血壓穩(wěn)定，降低頸動脈內(nèi)膜中層厚度，顯著改善護理結(jié)局。

2.3" 在慢性阻塞性肺疾病（COPD）中的應用

COPD是一種系統(tǒng)性不可逆疾病，是當前全球面臨的重大公共衛(wèi)生問題之一。鑒于該病病程長、易反復的特點，患者出院后的長期自我管理和專業(yè)化延續(xù)照護成為醫(yī)院整體護理服務的重要延伸。通過醫(yī)護人員為出院患者提供連貫協(xié)調(diào)、高質(zhì)量的延續(xù)性護理照護，可顯著促進患者康復進程。盧冬梅[21]的研究表明，基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理能明顯改善COPD出院患者的營養(yǎng)狀況和心理健康水平，有效減少住院天數(shù)，顯著降低住院費用，同時提升患者生活質(zhì)量。王丹等[22]以奧馬哈系統(tǒng)為理論框架，在患者出院前3天采用其問題分類系統(tǒng)對患者現(xiàn)存及潛在的護理問題進行綜合評估，據(jù)此制定個性化、針對性的護理干預措施，并運用Likert等級評分法評價護理結(jié)局。研究證實，該延續(xù)護理模式充分體現(xiàn)了以患者為中心的整體護理理念，能有效提升患者自我管理能力。李國宏等[23]的研究納入117例COPD患者，將試驗組實施基于奧馬哈系統(tǒng)的醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體延續(xù)護理服務，對照組接受常規(guī)出院隨訪。3個月后隨訪顯示，干預組患者的自我管理能力顯著優(yōu)于對照組。奧馬哈系統(tǒng)的問題分類系統(tǒng)涵蓋生理、心理、健康相關行為及環(huán)境四大領域，以其為框架可幫助護理人員構(gòu)建科學、全面的COPD患者評估量表，系統(tǒng)評估患者存在的護理問題，充分體現(xiàn)整體護理理念。通過指導、咨詢、個案管理等干預方法，結(jié)合結(jié)局評價系統(tǒng)對患者各領域護理問題的改善情況進行持續(xù)監(jiān)測，為臨床隨訪工作的規(guī)范化開展提供了可靠依據(jù)。

3" 當前我國老年慢性病延續(xù)護理存在的缺陷

慢性病具有病程長、恢復慢、易引發(fā)并發(fā)癥及導致肢體殘障或功能障礙等特點。面對我國不可逆轉(zhuǎn)的人口老齡化進程，亟需以健康老齡化理念和積極老齡觀為引領，采取多項舉措提升老年慢性病患者的自我管理能力和生活質(zhì)量，減輕家庭和社會經(jīng)濟負擔[24]。延續(xù)護理是患者出院后醫(yī)院護理服務的延伸和擴展，不僅橫向延伸照護層次，還縱向延伸護理服務時間，對老年慢性病管理的有效性和長期性具有重要作用。目前，我國針對老年慢性病延續(xù)護理服務的開展仍處于積極探索階段，尚未形成全面系統(tǒng)的延續(xù)護理服務體系框架[25]，主要存在以下問題：①我國延續(xù)性護理的實施者主要為病房護士和專科護士，受限于醫(yī)院常規(guī)工作繁忙，延續(xù)護理人員資源不足。此外，患者常存在多方面護理問題，但延續(xù)護理模式缺乏多學科合作。②有效的護理評估是制定延續(xù)護理方案的基礎，也是保障患者康復質(zhì)量的關鍵因素。然而，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)缺乏規(guī)范統(tǒng)一的出院隨訪評估表，現(xiàn)有評估工具涵蓋內(nèi)容較少且缺乏特異性，易導致患者部分信息被忽略，造成護理評估不全面。③由于缺乏規(guī)范的標準化護理語言程序，對患者的評估及護理結(jié)局評價存在較強主觀性，且缺乏準確的量化指標。④延續(xù)護理服務目前缺乏國家制度政策支持，尚未形成統(tǒng)一的收費標準，對護理人員也缺少激勵機制。加之延續(xù)護理人員的相關權(quán)益缺乏法律法規(guī)保障，致使出院隨訪工作流于形式，出現(xiàn)患者隨訪率低、無效隨訪等現(xiàn)象較為普遍。

4" 奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理在老年慢性病管理中的優(yōu)勢及前景

基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理不僅符合當前我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需求，更契合慢性病患者整體護理的需求及優(yōu)質(zhì)護理服務的內(nèi)涵。作為一套較為完善的隨訪系統(tǒng)，其在患者出院時即可從生理、心理、環(huán)境和健康相關行為四大領域?qū)蛹铱祻推陂g可能存在的護理問題進行全面評估，并根據(jù)評估結(jié)果實施針對性的健康教育和技術(shù)指導。在實施過程中進行動態(tài)評價，不僅有利于臨床隨訪工作的有序開展，更能彌補現(xiàn)有出院隨訪方式中的部分缺陷。該系統(tǒng)的應用可顯著提升我國老年慢性病延續(xù)護理服務水平和家庭照顧者的應對能力，進而改善老年慢性病患者生活質(zhì)量，有效減輕家庭照顧者和社會負擔，推動規(guī)范化的延續(xù)護理服務體系建設。在臨床實踐應用過程中，建議根據(jù)我國實際情況對奧馬哈系統(tǒng)內(nèi)容進行本土化調(diào)整，通過適當增刪或修改條目的方式，更靈活地運用該系統(tǒng)來管理老年慢性病出院患者，最終為患者提供多層次、全方位、個體化的延續(xù)性護理服務。

5" 參考文獻

[1] 國家統(tǒng)計局.第七次全國人口普查公報（第一號）[EB/OL].（2021-5-11）[2024-2-6]. https：//www.stats.gov.cn/sj/pcsj/rkpc/7rp/zk/html/fu03a.pdf.

[2] 常亞男，王娜.老年住院患者慢病共病特征及多重用藥情況分析[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2024，44（17）：2032-2037.

[3] 曹程秀，尹琴.基于奧馬哈系統(tǒng)心力衰竭病人延續(xù)護理方案的構(gòu)建及應用[J].護理研究，2020，34（17）：3055-3059.

[4] Luo L，Wang F，Wang L，et al.Clinical efficacy and psychological impact of Omaha-based continuing care for prostate cancer patients[J].Comput Math Methods Med，2022，2022：8735363.

[5] Zhao X，Dong Q，Zhao G，et al.Effects of an Omaha system-based continuing nursing program on nutritional status in patients undergoing peritoneal dialysis：A randomized controlled trial[J].Urol Nephrol，2020，52（5）：981-989.

[6] Methods In Medicine CAM.Retracted：Clinical efficacy and psychological impact of Omaha-Based continuing care for prostate cancer patients[J].Comput Math Methods Med，2023，2023：9793821.

[7] 蘇曉萍，張麗萍，李毅寧.奧馬哈系統(tǒng)在泌尿造口患者延續(xù)護理中的應用和效果評價[J].中華護理雜志，2016，51（4）：389-394.

[8] 趙靜，薛淑枝，羅紅梅，等.基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理對維持性血液透析患者自我管理能力與生存質(zhì)量的影響[J].中國血液凈化，2019，18（4）：281-283.

[9] 中國2型糖尿病防治指南（2017年版）[J]中國實用內(nèi)科雜志，2018，38（4）：292-344.

[10] 康爍，王綿，高俊香，等.基于微信平臺的延續(xù)護理對2型糖尿病患者應對方式及自我管理行為的影響[J].解放軍護理雜志，2017，34（4）：16-20.

[11] 唐永艷，張福英，吳曉瓊，等.基于奧馬哈系統(tǒng)的家庭醫(yī)生團隊在糖尿病延續(xù)性護理中的應用[J].護理管理雜志，2018，18（1）：67-71.

[12] 陳紅，李艷，張玲玲，等.以奧馬哈系統(tǒng)理論為指導對糖尿病患者實施延續(xù)性護理的探討[J].昆明醫(yī)科大學學報，2020，41（3）：169-173.

[13] 吳曉瓊，唐永艷，余賀皋.以奧馬哈系統(tǒng)為框架的延續(xù)性護理在糖尿病患者中的應用[J].護理實踐與研究，2017，14（9）：37-39.

[14] 姜雪蓮，白國欣，耿鳳琴，等.以奧馬哈系統(tǒng)為基礎的延續(xù)護理對糖尿病足患者自我效能及生活質(zhì)量的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2018，27（35）：3979-3981，3986.

[15] Coleman KJ，Wellman R，F(xiàn)itzpatrick SL，et al.Comparative safety and effectiveness of Roux-en-Y gastric bypass and sleeve gastrectomy for weight loss and type 2 diabetes across race and ethnicity in the PCORnet bariatric study cohort[J].JAMA Surg，2022，157（10）：897-906.

[16] 中國高血壓防治指南修訂委員會，高血壓聯(lián)盟（中國），中國醫(yī)療保健國際交流促進會高血壓病學分會，等.中國高血壓防治指南（2024年修訂版）[J].中華高血壓雜志（中英文），2024，32（7）：603-700.

[17] 曾婷，劉文偉，覃文賢.基于奧馬哈系統(tǒng)的康復護理對老年高血壓患者自我管理的影響[J].心理月刊，2020， 15（17）：43-45.

[18] 姚翰韜.基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)性護理管理模式在老年高血壓合并營養(yǎng)不良患者自我管理中的應用[J].全科醫(yī)學臨床與教育，2018，16（3）：345-347.

[19] 劉文偉，曾海涓，曾婷，等.基于奧馬哈系統(tǒng)的護理干預在接受抗阻訓練的老年高血壓病人中的應用效果研究[J].護理研究，2022，36（2）：299-302.

[20] Rutkowski S，Rutkowska A，Kiper P，et al.Virtual reality rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease： A randomized controlled trial[J].Int J Chron Obstruct Pulmon Dis，2020，15：117-124.

[21] 盧冬梅.基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理干預在提高慢性阻塞性肺疾病出院患者生活質(zhì)量中的應用[J].河北醫(yī)藥，2017，39（16）：2526-2530.

[22] 王丹，馮麗芳，張小馮，等.基于奧馬哈系統(tǒng)的COPD患者延續(xù)護理方案構(gòu)建及應用[J].上海護理，2018，18（8）：75-78.

[23] 李國宏，劉敏，張揚.醫(yī)院社區(qū)一體化延續(xù)護理對慢性阻塞性肺疾病患者自我管理能力的影響[J].中國護理管理，2017，17（12）：1648-1653.

[24] 周艷.住院老年患者對延續(xù)性護理需求的調(diào)查分析[J].安徽預防醫(yī)學雜志，2017，23（1）：64-67，71.

[25] 王莉，孫曉，吳茜，等.二、三級醫(yī)院慢病延續(xù)性護理開展現(xiàn)況調(diào)查[J].護理學雜志，2017，32（2）：85-89.

[2024-10-14收稿]